Вертикальные аномалии соотношения зубных рядов у детей и подростков - с точки зрения детского стоматолога
а) Открытый прикус. Открытый прикус характеризуется отсутствием смыкания зубов верхней и нижней челюстей (рис. 1). Это может наблюдаться как во фронтальном, так и в боковом участке, и обусловлено зубоальвеолярным удлинением или укорочением. «Открытый» прикус может быть следствием вредных привычек, аномалий роста или неправильного положения языка.
Рисунок 1. Открытый прикус
б) Глубокий прикус. Глубокий прикус чаще всего наблюдается при нарушении смыкания моляров по классу II подклассу 1, когда из-за имеющейся сагиттальной щели нижние резцы чрезмерно вытягиваются (зубоальвеолярное удлинение) и контактируют с твердым нёбом (рис. 2). При смыкании моляров по классу II подклассу 2 тоже может наблюдаться глубокий прикус, вызванный недо-прорезыванием (зубоальвеолярным укорочением) боковых зубов или зубоальвеолярным удлинением в области верхних фронтальных зубов. Чтобы определить причины аномалии, необходим подробный анализ.
Рисунок 2. Глубокий прикус
в) Классификация окклюзии по Энглю. В основу своей классификации окклюзии Энгль (1899) положил сагиттальное соотношение клыков и моляров. Энгль не был сторонником удаления зубов и кроме этого считал бюст Аполлона Бельведерского олицетворением баланса лица, и следовательно, именно тот служил для Энгля руководством к определению целей лечения. Основатель современной ортодонтии утверждал, что расширение зубной дуги необходимо для правильного ортодонтического лечения.
Благодаря этому методу лечения доктор Энгль редко прибегал к удалению зубов. Проницательные ортодонты, такие как Чарльз Твид, Хэйз Нэнси и П.Р. Бегг, опровергли подход доктора Энгля к лечению, объясняя это тем, что его метод лечения приводил к неудовлетворительной эстетике лица, нестабильности и проблемам с тканями пародонта. Эти и другие ортодонты часто рекомендовали удаление зубов для улучшения эстетики лица и избежания бипротрузии. На протяжении многих лет маятник качался вперед и назад между удалением зубов и их сохранением. Существовал страх получения вогнутого профиля.
Утверждалось, что удаление премоляров по ортодонтическим показаниям приводит к образованию плоского профиля лица и развитию дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Исследование, проведенное в Вашингтонском университете, оценило 160 случаев удаления подобных зубов. Результаты исследования показывают, что если при планировании лечения используются надлежащие диагностические критерии, удаление зубов не наносит ущерба гармонии лица.
Классификация окклюзии по Энглю, представленная ранее, служит простым диагностическим методом, позволяющим отнести аномалию данного пациента к одному из трех классов. Хотя это значительно облегчает взаимопонимание и общение врачей, эти данные должны сопровождаться и другими показателями, дающими представление о пропорциях лица. Опыт показывает, что лучшего результата удается достичь в том случае, когда при постановке диагноза и разработке плана лечения учитываются как сагиттальные взаимоотношения зубов и челюстей, так и пропорции лица.
Классификация Энгля не учитывает пространственную ориентацию челюстей и их корреляцию с типом лица. Например, на рис. 3 и 4 представлены фотографии двух пациентов с аномалией окклюзии по классу III Энгля. Очевидно, что соотношение апикальных базисов челюстей и зубов в обоих случаях неодинаково, хотя обе аномалии относятся к классу III по Энглю. В случае, изображенном на рис. 3, причиной аномалии стала верхняя ретрогнатия, в то время как в аномалии, изображенной на рис. 4, имеет место нижняя прогнатия. Таким образом, несмотря на принадлежность к одному классу Энгля, полный диагноз и план лечения данных пациентов будут различными. Поэтому, чтобы достичь наилучшего результата, классификацию Энгля следует подкреплять дополнительными данными.
Рисунок 3. А — верхнечелюстная ретрогнатия (внешний вид пациента); B — верхнечелюстная ретрогнатия (цефалометрическая рентгенограмма); C — нарушение окклюзии по классу III
Рисунок 4. А — нижнечелюстная прогнатия (внешний вид пациента); B — нижнечелюстная прогнатия (цефалометрическая рентгенограмма); C — нарушение окклюзии по классу III
1. Оценка соотношений зубов и челюстей. До рассмотрения основных этапов полного анализа состояния зубочелюстной системы пациента следует обратить внимание на следующие пять описательных терминов.
Ортогнатия — скелетный термин, описывающий идеальный баланс между основанием черепа, верхней и нижней челюстями по сагиттальной линии.
Прогнатия — переднее положение одной из челюстей (или обеих) по отношению к костям лицевого скелета и мягким тканям. Различают верхнечелюстную прогнатию, нижнечелюстную прогнатию и бипрогнатию.
Ретрогнатия — заднее положение одной из челюстей (или обеих) по отношению к костям лицевого скелета и мягким тканям. Подобно предыдущему термину, различают верхнечелюстную ретрогнатию, нижнечелюстную ретрогнатию и биретрогнатию.
Протрузия — переднее положение группы зубов по отношению к телу соответствующей челюсти. Различают протрузию верхних зубов, протрузию нижних зубов и би протрузию.
Ретрузия — заднее положение зубов по отношению к телу соответствующей челюсти.
Термины прогнатия и ретрогнатия обозначают неправильное положение челюстей по отношению к костям лицевого скелета, в то время как термины протрузия и ретрузия описывают положение зубоальвеолярных единиц по отношению к телу соответствующей челюсти.
Существует четыре компонента каждого из трех возможных сагиттальных положений (переднего, заднего и идеального). Это образует 81 возможную комбинацию.
При дополнении классификации Энгля данными анализа соотношений верхней и нижней челюстей, зубов и костей лицевого скелета удается поставить наиболее полный и точный диагноз. При этом также легче распознать специфические краниофациальные нарушения, ответственные за ту или иную аномалию. Для этого следует соотносить результаты цефалометрического анализа с другими диагностическими критериями и клиническими данными, так как он не обеспечивает всей необходимой для разработки плана лечения информацией.
Точность диагноза зависит от тщательной и систематической оценки ряда морфологических критериев в совокупности друг с другом. Измерения сами по себе (в отдельности) не имеют большого значения. Изолированные измерения могут показать отклонение того или иного параметра от нормы, однако в комбинации с другими измерениями можно установить, что отклонения определенных параметров компенсируют друг друга, не вызывая аномалии окклюзии. И наоборот, аномалия окклюзии может быть следствием отклонения определенных параметров в пределах нормы, но в неправильном соотношении.
Любые цефалометрические измерения в определенных условиях все же могут быть недостоверными. К сожалению, не существует параметров, обладающих 100% точностью. Важно осознавать, что чем реже врач использует тот или иной параметр для анализа, тем выше риск неточного определения.
Пограничные случаи часто требуют более подробного анализа, в то время как очевидные аномалии, включающие выраженные скелетные нарушения, не требуют для диагностики определения многих параметров.
Важно помнить, что для полного точного цефалометрического анализа следует учитывать как соотношения зубных рядов, так и лицевые параметры.
