Если целостность зубной дуги нарушается вследствие раннего выпадения временных зубов, то возникают проблемы, которые могут повлиять на будущее взаиморасположение постоянных зубов. Эффект Попова-Годона на зубах-антагонистах: более отдаленные зубы могут отклониться мезиально, а более передние зубы — сместиться и наклониться дистально (рис. 1, 2). Нарушение положения зубов может привести к клинически явному дефициту межзубных промежутков, что приводит к уменьшению размеров зубной дуги и ее окружности, блокировке или отклонению прорезывания постоянных зубов, нарушению эстетического вида лица, скоплению остатков пищи между зубами, повышению заболеваемости кариесом и болезням пародонта, а также к другим осложнениям неправильной окклюзии.

Нарушение окклюзии может говорить о травме или о неправильном взаимном расположении челюстей. Если происходит раннее выпадение временных зубов, то необходимо проводить такие мероприятия, как пассивное сохранение величины дефекта, активное направление роста постоянного зуба или сочетание обоих методов для обеспечения развития оптимального прикуса.

Миямото и коллеги наблюдали последствия преждевременного выпадения временных зубов, измеряя плотность и нарушение взаиморасположения постоянных зубов у 255 школьников в возрасте одиннадцати лет и старше. Дети, у которых происходило преждевременное выпадение одного или больше временных клыков или моляров, чаще получали ортопедическое лечение в связи с нарушениями расположения постоянных зубов, причем показания к таким вмешательствам возникали в 3 раза чаще у детей, у которых временные зубы выпадали к 9 годам, в сравнении с контрольной группой.

Преждевременное выпадение временных моляров особенно часто приводило к нарушению взаиморасположения постоянных зубов. Не отмечалось никакой разницы в последствиях при преждевременном выпадении первого или второго временных моляров. Чрезмерная скученность передних зубов, как правило, является следствием преждевременного выпадения временных клыков.

а) Оценка исходного состояния и показания к лечению. Выполненный Оуэн обзор клинической литературы позволяет выявить следующие общие факторы, которые следует учитывать при оценке последствий преждевременного выпадения временных зубов для развития и формирования зубных дуг, развития нарушений окклюзии и необходимости сохранения межзубного промежутка.

1. Частота потери межзубного пространства. Почти во всех случаях преждевременного выпадения временных моляров выявляют некоторое уменьшение длины дуги, то есть происходит мезиальное смещение постоянных моляров и дистальное смещение передних зубов. На степень закрытия пространства влияют множественные переменные (например, то, какие зубы вовлечены, в каком возрасте произошло выпадение).

2. Время, прошедшее после выпадения. В большинстве случаев сокращение межзубного пространства происходит в течение первых 6 мес. после выпадения временного зуба, а закрытие зубной дуги происходит в большей степени на верхней челюсти в сравнении с нижней. Таким образом, если удаляют временный зуб и есть показания к сохранению промежутка, то ретейнер надо устанавливать как можно раньше после удаления.

3. Стадия развития/зубной возраст пациента. В целом, сокращение межзубного промежутка тем больше, чем активнее прорезываются зубы, расположенные рядом с дефектом, оставшимся после преждевременного выпадения временного зуба. На потерю межзубного пространства в наибольшей степени влияет стадия прорезывания первых постоянных моляров, в особенности, если временный моляр утрачивается непосредственно перед или во время прорезывания первых постоянных моляров. Степень сокращения пространства обычно бывает меньше, если постоянные моляры уже полностью прорезались к моменту потери временного зуба и обеспечили правильное смыкание зубов. Подобная ситуация возникает, когда первый временный моляр выпадает преждевременно, а постоянный латеральный резец находится на стадии активного прорезывания.

Прорезывание постоянного бокового резца может привести к дистальному смещению временного клыка и уменьшению доступного пространства. Это состояние часто сопровождается смещением срединной линии в направлении места дефекта. В нижнечелюстной дуге может произойти язычное «западение» переднего сегмента, что, в результате приведет к развитию глубокой окклюзии. Другим фактором в свете доступной опоры для сохранения пространства является применение распорки сразу после преждевременной потери временного зуба. Потеря второго временного моляра в возрасте 5 лет требует другого подхода к установлению опоры, нежели потеря этого моляра в возрасте, когда на фоне сменного прикуса происходит прорезывание первых постоянных моляров. Таким образом, зубы, активно прорезывающиеся рядом с беззубой областью, оказывают большее влияние на размер свободного пространства, чем полностью прорезавшиеся зубы.

Например, если первый временный моляр выпадает во время активного прорезывания первого постоянного моляра, мощная, направленная вперед сила будет действовать на второй временный моляр, что заставит его сдвинуться в пространство, предназначенное для прорезывания первого премоляра. Изменения могут распространяться кпереди со смещением зубной срединной линии и переднего сегмента кзади после преждевременного выпадения первого временного моляра.

4. Степень закрытия пространства. Утрата верхних вторых временных моляров приводит к наибольшему закрытию — до 8 мм потерянного для квадранта пространства (см. рис. 2, В), а утрата нижних вторых временных моляров показывает в этом отношении второй результат — до 4 мм на квадрант (см. рис. 2, А и С), потеря верхних или нижних первых временных моляров — к равной степени сокращения пространства в сравнении друг с другом; на степень сокращения пространства в наибольшей степени влияет время выпадения первых временных моляров (см. рис. 2, А). Возможность потери пространства особенно высока, если утрата временных моляров происходит в непосредственной близости от места текущего прорезывания первых постоянных моляров, независимо от того, какой именно временный моляр выпал и в какой именно дуге произошло это выпадение. После окончательного прорезывания первых постоянных моляров выпадение вторых временных моляров все еще может привести к значительному сокращению межзубного пространства.

Потеря первого временного моляра при сохранении второго временного моляра приводит к минимальному сокращению промежутка, потому что второй временный моляр служит опорой для постоянного моляра с того момента, когда достигается его смыкание.

5. Сохранение промежутка. Боковые пространства на верхней челюсти закрываются преимущественно мезиальными смещениями тел зубов и мезиолингвальной ротацией вокруг нёбных корней первых постоянных моляров. Отмечают лишь минимальный мезиальный наклон коронки первого моляра. Напротив, пространства на нижней челюсти закрываются преимущественно за счет мезиального наклона первых постоянных моляров вместе с дистальным смещением и отклонением назад зубов, находящихся кпереди от промежутка (см. рис. 1, С). Смещение тел первых моляров не является типичным для нижней дуги, в отличие от верхней. Нижние моляры поворачиваются в сторону языка в сочетании с мезиальным наклоном коронки по ходу смещения, вызывающего сокращение свободного межзубного пространства.

6. Время прорезывания постоянных зубов, сменяющих соответствующие временные зубы. Грён, изучая прорезывание постоянных зубов, обнаружил, что в норме зубы прорезываются после того, как развиваются три четверти их корня, независимо от хронологического возраста ребенка. Тем не менее сроки прорезывания постоянных зубов, сменяющих временные, могут задерживаться или ускоряться после преждевременного выпадения временного зуба в зависимости от стадии развития, плотности кости в области прорезывания зуба и причины потери временного зуба. Очень ранняя утрата временного зуба до значимого формирования корня сменяющего постоянного зуба приводит к задержке его прорезывания, что приводит к нарушению нормального переходного изменения длины дуги, ширины дуги и ее окружности.

В нескольких исследованиях было показано, что потеря временного моляра в возрасте до 7 лет приводит к задержке прорезывания на его месте постоянного зуба, в то время как потеря после 7 лет сопровождается быстрым его прорезыванием. Выраженность временных нарушений прорезывания подвержена значительному влиянию возраста, в котором происходит потеря временного зуба; если временный моляр утрачивается в возрасте 4 лет, то прорезывание премоляра может задержаться на 1 год, и оно произойдет только после окончательного формирования корня. Отклонение срока выпадения временного зуба на 6-12 мес. от нормы может привести к ускорению прорезывания находящегося на его месте постоянного зуба. Часто наблюдается задержка развития отдельных постоянных зубов, а следовательно, происходит и задержка их прорезывания. Непрорезавшиеся постоянные зубы или отклонение от нормального хода прорезывания могут привести к задержке сроков прорезывания. В этих случаях обычно рекомендуют удалить временный зуб, поставить ретейнер и дать возможность нормально прорезаться постоянному зубу (рис. 3).

Точное время прорезывания постоянного зуба имеет меньшее значение для нормального развития прикуса в сравнении с правильной последовательностью в смене зубов, местом прорезывания и адекватным размером межзубного промежутка, в котором происходит прорезывание.

7. Масса кости, покрывающей прорезывающийся зуб. Предсказания относительно прорезывания, основанные на сроках выпадения временного зуба и стадии формирования корня постоянного зуба, не могут быть надежными, если кость, окружающая постоянный зуб, разрушается в результате инфекционного поражения. В этих случаях прорезывание обычно ускоряется. Если же масса кости вокруг постоянного зуба велика, то прорезывание может задержаться. Считается, что для того, чтобы преодолеть толщину кости в 1 мм, премоляру требуется 4-6 мес., что подтверждается прицельными рентгенограммами.

8. Аномалии мускулатуры челюстно-лицевой области. Чрезмерно мощная подбородочная мышца может оказать негативное влияние после выпадения нижних временных моляров или клыков, вызывая уменьшение размеров зубной дуги и дистальное смещение переднего ее сегмента. Привычка к сосанию пальцев может стимулировать действие аномальных сил, которые приводят к уменьшению размеров зубных дуг после преждевременного выпадения временных зубов.

9. Врожденное отсутствие постоянного зуба. Прежде чем назначать фиксацию ретейнера на месте выпавшего временного зуба, необходимо с помощью рентгеновского снимка убедиться в присутствии постоянного зуба. Если имеет место первичная адентия постоянного зуба или он сильно недоразвит, то перед стоматологом встает трудная задача: либо много лет удерживать межзубное пространство до тех пор, пока не станет возможным протезирование недостающего зуба, либо допустить сокращение межзубного пространства с расчетом на возможность ортопедического вмешательства в будущем.

В первом случае распорка играет фундаментальную роль в предупреждении нежелательного мезиального смещения боковых сегментов и язычного наклона передних сегментов, так как сохраняет мезиодистальные размеры преждевременно выпавшего зуба. Распорка не должна мешать жеванию и не должна препятствовать нормальному росту остальных зубов и челюстей. Ретейнер должен иметь простую конструкцию, быть долговечным, прочным и устойчивым; он должен быть нейтральным и пассивным, т.е. не оказывать давления на оставшиеся зубы, что может причинить им вред; распорку должно быть легко и удобно чистить, чтобы не провоцировать развитие кариеса или инфекционного поражения мягких тканей. Помимо этих основных функций, ретейнер должен препятствовать избыточному росту зуба-антагониста, а также улучшать эстетический вид и способствовать четкости речи.

Если временный зуб утрачивается преждевременно, то это не означает, что в этом случае безусловно необходимо установление ретейнера. Решение об этом и выбор его конструкции диктуется следующими условиями: какой именно временный зуб был потерян, в какой именно зубной дуге он был расположен, есть ли в этом месте постоянный зуб и, если да, то нормально ли он развит, общее состояние полости рта пациента и его мотивация, а также достаточность длины пространства для прорезывания постоянного зуба. Если выясняется, что длина зубной дуги положительна или дефицит составляет меньше 1-2 мм на квадрант, то распорка может на самом деле принести пользу и сохранить нормальную длину межзубного промежутка.

Если пространство не удерживать, общая длина зубной дуги может уменьшиться в еще большей степени, что, возможно, потребует удаления премоляра. Сохранение межзубного промежутка может позволить прорезаться постоянным премолярам и клыкам, используя резервное пространство, что поможет избежать скученности передних зубов. Тем не менее если дефицит длины зубной дуги составляет 2-3 мм или больше на один квадрант, то нарушение становится более серьезным и может потребовать места, удаления нескольких зубов и полномасштабного ортодонтического лечения. Если нет сомнений в том, что для достижения оптимального прикуса придется удалять постоянные зубы, то сохранение и поддержание межзубного промежутка становится нежелательным, потому что это пространство придется так или иначе закрывать в процессе ортодонтических процедур.

Если же целесообразность удаления постоянных зубов находится под сомнением, установление ретейнера для обеспечения возможности прорезывания может принести пациенту неоценимую пользу. Касательно преждевременной потери конкретных временных зубов, вовлеченных зубных дуг и сроков развития зубов у данного пациента, можно придерживаться приведенных ниже рекомендаций относительно установления распорок и их конструкций.

б) Тактика ведения больных в случае потери зубов:

1. Потеря временных резцов. Преждевременная потеря временных резцов обычно происходит вследствие эктопического прорезывания постоянных резцов, что является отражением их избыточной податливости. Учитывая возможность увеличения расстояния между клыками во время прорезывания постоянных резцов, врач должен внимательно наблюдать за развитием зубов в нижнем резцовом сегменте, но, как правило, вмешиваться в этот процесс не приходится. В некоторых ситуациях показано удаление временных резцов для облегчения прорезывания постоянных резцов в нужное положение и сохранения симметрии срединной линии.

Потеря нижних резцов в иных ситуациях, например в результате травмы или по причине кариеса, или после удаления зуба новорожденного, может привести к уменьшению переднего пространства, если потеря зуба происходит до стабилизации временных клыков.

Преждевременная потеря верхних резцов, как правило, не приводит к уменьшению промежутка между верхними временными клыками, если потеря зуба происходит после прорезывания и стабилизации временных резцов в возрасте около 3 лет. Расстояние между верхними клыками поддерживается опорой на нижние зубы. Временные зубные ряды, относящиеся к типу 1 по классификации Бома (с наличием межзубных промежутков), обладают достаточной шириной для того, чтобы противостоять изменениям размеров зубных дуг. Если передние временные зубы были в контакте друг с другом до потери, или есть данные о неадекватности длины зубной дуги в передней области, то это служит показанием к установлению ретейнера для сохранения необходимого межзубного промежутка после потери одного из временных резцов (рис. 4).

Наиболее значимым последствием преждевременного выпадения верхних временных резцов является возможная задержка прорезывания постоянных резцов, так как место удаленного зуба занимают костная мозоль и плотная соединительная ткань. Неприятными последствиями преждевременного выпадения или удаления верхних временных резцов являются косметические нарушения, развитие вредных привычек (например, высовывание языка при глотании, выдвинутое вперед положение языка в покое и затруднения при произнесении фрикативных согласных — «с» и «ф»). Для исправления косметических и функциональных нарушений можно подумать об установлении временных протезов передних зубов. Для замены одного (рис. 5) или нескольких (рис. 6) отсутствующих верхних передних зубов в наибольшей степени подходят акриловые протезы.

Учитывая отсутствие сотрудничества с пациентом, частую потерю и повреждение съемного протеза, установление его детям дошкольного возраста часто представляется проблематичным.

Несъемный протез временных резцов с использованием жесткой стальной проволоки диаметром (0,036-0,040 дюйма), прикрепленной к кольцам или стальным коронкам, надетым на временные моляры, наиболее практичный и надежный (рис. 7) аппарат, называемый «голливудский мост». Дополнительную устойчивость протезу можно придать, используя в качестве опоры первый временный моляр и кнопку Нансе или покрыв край акриловой смолой. Использование таких приспособлений преследует в первую очередь эстетические цели, а не сохранение размера межзубного промежутка.

2. Потеря временных клыков. Чаще всего преждевременное выпадение нижних временных клыков бывает обусловлено эктопическим прорезыванием постоянных боковых резцов, что является признаком нарушения соотношения между размерами зубов и размерами зубной дуги. Односторонняя потеря нижнего временного клыка часто приводит к смещению срединной линии к месту утраченного зуба; наблюдается также язычное западение резцового сегмента и развитие глубокого прикуса (рис. 8, А и В). Асимметричное нарушение целостности зубной дуги осложняет нормальное прорезывание постоянных клыков и премоляров на стороне потерянного зуба.

Если эктопическое прорезывание становится причиной двусторонней потери обоих нижних клыков, то в результате может возникнуть выраженное отклонение в сторону языка и дистальное смещение постоянных резцов, углубление прикуса, усиление горизонтального резцового перекрытия и значительное сокращение периметра зубной дуги (см. рис. 8, С и D).

Если один клык теряется во время прорезывания резца, может оказаться целесообразным удаление контрлатерального временного клыка ради сохранения симметрии зубной дуги. Несмотря на то что это может улучшить взаиморасположение резцов и неприкосновенность срединной линии, после прорезывания постоянных клыков и премоляров, проблемы скученности зубов, требующие такого вмешательства, указывают на значительный дефицит длины зубной дуги, который явно обнаружится после прорезывания постоянных клыков и премоляров. Некоторые врачи рекомендуют язычный удерживающий бюгель с креплением на зубах для поддержания расположения резцов и предупреждения их захождения на область прорезывания постоянных клыков после преждевременной потери временных клыков.

Даже несмотря на то что такое вмешательство в ряде случаев оказывается уместным, асимметричное расположение и смещение резцов просто устраняется установлением язычного удерживающего бюгеля без направленной коррекции расположения резцов с помощью активных корригирующих аппаратов. Сомнительный прогноз относительно соответствия длины дуги размерам зубов ставит под вопрос применение простых аппаратов на этой стадии развития зубов. Независимо от каждого конкретного решения прогноз в отношении эктопической потери временных клыков неблагоприятен в том, что касается дальнейшего развития правильной окклюзии.

Эктопическая потеря верхних временных клыков происходит реже, чем потеря нижних, учитывая более благоприятные пространственные условия, допускающие высокую подвижность резцов. Если это все же происходит, эктопическая потеря верхних временных клыков — это следствие чрезмерного дистального смещения постоянного бокового резца при его прорезывании и не является значительной проблемой для сохранения места в зубной дуге. Может развиться атипичное расположение передних верхних зубов с высокой скученностью и блокировкой постоянного клыка из-за того, что он и в норме прорезывается достаточно поздно.

Ранняя потеря верхних временных клыков служит показанием к раннему ортодонтическому лечению, исходя из того, что в будущем такому ребенку могут потребоваться многочисленные ортодонтические вмешательства.

3. Потеря первых временных моляров. Последствия преждевременной потери первых временных моляров, по большей части, зависит от состояния прорезывания первых постоянных моляров. Если первый временный моляр теряется в возрасте 3-5 лет, когда зубной ряд состоит исключительно из временных зубов, то обычно не происходит уменьшения межзубного пространства из-за мезиального смещения второго временного моляра. Однако как только в возрасте 5-7 лет появляются первые постоянные моляры, начинают действовать мощные силы, которые выталкивают вперед вторые временные моляры в пространство, которое ранее занимали первые временные моляры (см. рис. 1, В).

Это приводит к сокращению задней длины дуги внутри квадранта, что может обусловить скученность зубов, так как клыки и премоляры прорезываются позже. Кроме этого, длина нижнечелюстной дуги может дополнительно пострадать от дистального и язычного смещения передних зубов в сторону места потери первого временного моляра. Таким образом, потеря первого временного моляра как на верхней, так и на нижней зубной дуге, близкая по времени к прорезыванию первых постоянных моляров, указывает на желательность применения держателя места для стабилизации второго временного моляра и положения временного клыка.

Если первый временный моляр удаляется после прорезывания первых постоянных моляров, а второй временный моляр пока остается на месте, то сокращение межзубного пространства, как правило, оказывается минимальным в обеих дугах: верхней и нижней. В особенности это справедливо для случая, когда первые постоянные моляры класса I или II правильно смыкаются с противоположными зубами в прикусе. Если первые постоянные моляры находятся в отношениях бугор-в-бугор, то расположение в дуге недостающего первого временного моляра может стать фактором, влияющим на расположение постоянных моляров. Если потеря первого временного моляра происходит в верхней зубной дуге, то в случае, когда моляры принадлежат к классу I, происходит нежелательное смещение моляров из положения бугор-в-бугор.

Для того чтобы этого не произошло, устанавливается держатель места при выпадении верхнего первого временного моляра. Если потеря первого временного моляра происходит в нижней дуге, то любое смещение будет приближать расположение моляров к расположению, характерному для 1-го класса Энгля. Поддержание межзубного промежутка в этой ситуации показано нечасто, если только нет абсолютных показаний для сохранения свободного пространства до прорезывания постоянных клыков и премоляров.

Методом выбора при ранней односторонней потере первых временных моляров служит установление распорок, называемых кольцами, или коронкой с петлей. Приспособление состоит из кольца или коронки, фиксированной на второй временный моляр и приваренной к коронке проволочной петлей, упирающейся в дистальный отдел шейки временного клыка данного квадранта (рис. 9). Для изготовления петли используют проволоку из нержавеющей стали (диаметром 0,036-0,040 дюйма), достаточно прочную для того, чтобы выдержать силу, развивающуюся при жевании, а также удержать на месте второй временный моляр (препятствуя его смещению вперед) и временный клык (препятствуя его дистальному смещению).

Проволочная петля прилегает к контуру десны в месте утраченного зуба, чтобы не нарушать смыкание зубов, и обладает достаточной шириной для того, чтобы не препятствовать прорезыванию постоянного зуба. Модификация аппарата — применение одной проволоки, не образующей петлю. Это проволочное плечо тоже соединяет два опорных зуба: второй моляр и клык (рис. 10). Одиночная проволока из нержавеющей стали диаметром 0,036 или 0,040 дюйма достаточно прочна для того, чтобы сохранять межзубное пространство и в меньшей степени, чем петля, способна мешать прорезыванию и росту постоянного зуба. Ни петля, ни одиночная проволока не восстанавливают жевательную функцию и не препятствуют прорезыванию противоположного зуба — есть мнение, что такое возможно.

Помимо этого, проволока может воспрепятствовать дистально-латеральному смещению временного клыка во время прорезывания постоянных резцов, особенно нижних боковых. По этой причине надо внимательно следить за ходом прорезывания постоянных резцов, за сохранением симметрии зубных рядов, а, при необходимости, выполнять необходимые корригирующие мероприятия для оптимизации прорезывания резцов. Врач должен учитывать эти ограничения и быть готовым к возможному изменению плана лечения в меняющихся условиях.

Использование кольца в качестве опоры удешевляет конструкцию и упрощает ее изготовление, требует немного времени на установку, легко изменить, если того требуют особенности прорезывания постоянных зубов и изменения в строении зубного ряда. Использование коронок из нержавеющей стали в качестве опорных элементов (рис. 11) имеет то преимущество, что эта конструкция устойчива и долговечна. Коронку используют, если второй временный моляр поражен обширным кариесом или если он был депульпирован в ходе лечения.

Коронка должна быть изготовлена так, как это описано в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше): выполняется слепок, по отпечатку изготовляют рабочую модель, к которой и подгоняют петлю. Так как удалить коронку (преобразованную в кольцо) трудно, для осуществления подгонки можно использовать адаптацию кольца или коронку большего размера, надетую на зацементированную коронку, или обычную конструкцию кольца и петли для поддержания промежутка при односторонней потере временного зуба (рис. 12).

Если в нижней зубной дуге происходит потеря первых временных моляров с обеих сторон, но сохраняются вторые временные моляры, то обычно показано установление одиночных петель с двух сторон на срок до полного прорезывания первых постоянных моляров и постоянных резцов. Установление двусторонних лингвальных бюгелей не показано до прорезывания постоянных резцов, потому что проволока может помешать правильному положению резцов во время прорезывания. Кроме того, временные резцы в качестве передней опоры, в большинстве случаев, не препятствуют уменьшению длины дуги.

Подходит любая конструкция плеча или петли, если врач отчетливо понимает, что устойчивость конструкции зависит от качества опорных зубов, которые могут выпасть до того, как уйдет необходимость в поддержании размеров межзубного пространства на месте дефекта. После того, как полностью прорежутся постоянные резцы, а временные клыки и моляры выпадут, необходимо установить следующее устройство, которое стабилизирует окончательное положение постоянных моляров и длину дуги — для профилактики сокращения свободного пространства.

4. Потеря вторых временных моляров. Если потеря второго временного моляра происходит у ребенка в возрасте 2-5 лет, то сокращения межзубных пространств не происходит, так как в базальной кости расположен первый постоянный моляр. Выбор методов лечения такой преждевременной потери зуба весьма ограничен, так как в данном случае отсутствует опорная структура, на которую можно было бы зафиксировать аппарат. Кроме того, в этом возрасте трудно добиться от ребенка осознанного сотрудничества с врачом.

Однако после прорезывания первых постоянных моляров может возникнуть опасность укорочения длины дуги (рис. 13). Было документально подтверждено сокращение пространства в верхнечелюстном квадранте на 8 мм, когда первый постоянный моляр смещается вперед за счет корпусного поворота в направлении от корня к коронке и мезиолингвальной ротации вокруг нёбного корня. Преждевременная потеря вторых временных моляров в сочетании с одновременным прорезыванием первых постоянных моляров приводит к потере 4-6 мм пространства во время перехода от временных зубов к постоянным. Нижние первые моляры смещаются вперед за счет выраженного мезиального наклона коронки при менее выраженном корпусном смещении.

Дистальное смещение зубов, расположенных впереди от области дефекта, также является частым последствием преждевременной потери зубов в нижней дуге. Если утрата второго временного моляра происходит после полного прорезывания первых постоянных моляров, когда установилось нормальное смыкание, степень потери пространства является менее драматической, чем это бывает на фоне смены моляров, независимо от состояния зубной дуги. Однако мезиальное смещение постоянного моляра за счет отсутствия опоры со стороны отсутствующего второго временного моляра обычно приводит к довольно значительному сокращению межзубного пространства. Уменьшение пространства в квадранте на 2-3 мм без обеспечения надлежащей опоры со стороны второго временного моляра вполне объяснимо, и оно может нарушить правильное расположение постоянных клыков и премоляров.

Учитывая данные, касающиеся потери пространства в связи с потерей вторых временных моляров, применение расширяющих аппаратов, как правило, показано большинству пациентов для обеспечения правильного расположения постоянных моляров. Если потеря происходит непосредственно перед прорезыванием первого постоянного моляра, т.е. когда коронка первого моляра все еще покрыта слизистой оболочкой и тонким слоем кости, то желательно применить держатель места для того, чтобы обеспечить правильную ориентацию в окклюзии прорезывающегося первого моляра. Аппаратом выбора является фиксатор с дистальным шипом «дистальный башмачок», который можно использовать как на верхней, так и на нижней челюсти (рис. 14).

Аппарат снабжен направленной кзади проволочной петлей, отходящей от временного моляра, которая поддерживает вертикальную пластинку, с помощью которой обеспечивается правильное направление роста прорезывающегося постоянного моляра. Глубина внедрения пластины в десну составляет 1,0-1,5 мм вблизи от мезиального края прорезывающегося постоянного зуба для направления его прорезывания. Шип не должен быть слишком широким, чтобы не препятствовать прорезыванию первого постоянного моляра, но одновременно и не должен быть слишком коротким и не покрывать пространство дефекта, оставшегося после потери второго временного моляра. Согласно сделанным наблюдениям внедрение пластины в десну переносится больными хорошо, несмотря на то что часто на месте аппарата остается темная отметина.

Сначала на временный моляр надевают коронку из нержавеющей стали или хорошо подогнанное кольцо, которые обеспечивают опору для дистального фрагмента аппарата. Для изготовления рабочей модели выполняют слепок. Если второй временный моляр еще не удален, то он удаляется на модели, а бором просверливают отверстие, имитирующее положение дистального корня зуба. Если же второй временный моляр уже удален, то строение тканей определяют с помощью прицельной рентгенографии или непосредственно измеряют контралатеральный моляр в мезиодистальном направлении. Вертикальная пластина подгоняется по контуру и вставляется в гнездо модели, а к кольцу или коронке приваривают петлю. Альтернативно можно использовать аппарат Гербера, по конструкции напоминающий раздвижной тромбон, рукав которого приварен к кольцу или коронке (см. рис. 14).

Скользящую часть можно произвольно установить внутрь рукава, а затем отрегулировать нужную длину удержания места, сзади крепится вертикальная пластина, которая вводится в специально сделанный разрез непосредственно перед прорезывающимся первым постоянным моляром. Обжатием рукава фиксируют нужную длину петли. В идеале сварной шов следует укрепить пайкой для повышения сопротивления аппарата силе, развиваемой жеванием. Перед окончательной фиксацией аппарата выполняют рентгеновский снимок дистального фрагмента — шипа для того, чтобы убедиться, что длина петли соответствует расстоянию до непрорезавшегося первого постоянного моляра. Затем выполняют окончательную подгонку по длине и контуру для того, чтобы убедиться в наличии мезиального контакта вертикальной пластины с первым постоянным моляром.

Брилл, описывая процесс производства аппарата, доказывает его высокую эффективность и экономичность и возможность с его помощью направлять прорезывание первого постоянного моляра в правильное положение. Процент успеха не ниже, чем при использовании других традиционных методов коррекции последствий ранней потери временных зубов.

У применения фиксатора с дистальным шипом есть несколько противопоказаний. При обширном кариозном поражении зуба, он может оказаться слишком слабой опорой для аппарата. Отрицательное влияние на результат может оказать несоблюдение гигиены полости рта и отсутствие сотрудничества с врачом со стороны ребенка и родителей. Гистологические исследования показывают, что дистальный шип не остается нейтральным к эпителию, а вызывает хронический воспалительный ответ. Поэтому его нельзя применять при таких заболеваниях, как болезни крови, подавление иммунитета, врожденные пороки сердца, ревматизм в анамнезе и сахарный диабет.

Если установление аппарата противопоказано, то существуют две альтернативные возможности: 1) позволить зубу прорезаться и только после этого заняться восстановлением межзубного промежутка, или 2) воспользоваться съемным или несъемным аппаратами, которые не проникают в глубину тканей, а опираются на десну в непосредственной близости к мезиальному краю прорезывающегося первого моляра (рис. 15). Кэрролл и Джонс сообщили об успешном применении таких устройств, с помощью которых удавалось направлять рост прорезывавшихся первых постоянных моляров. Учитывая тот факт, что прорезывание первых постоянных моляров направляется вдоль дистальной шеечной поверхности второго временного моляра, акриловые съемные аппараты обычно оказываются неэффективными в этом отношении.

Съемные аппараты лучше работают на нижней челюсти при условии, если бугорок над местом прорезывания первого постоянного моляра удается надежно фиксировать акриловым устройством.

Если в зубном ряду не хватает нескольких зубов, то съемные аппараты помогают восстановить жевательную функцию и предупредить избыточный рост зубов-анатагонистов.

После правильного прорезывания постоянного моляра фиксатор с дистальным шипом следует заменить другим приспособлением. Продолжение вертикального роста обычно приводит к наклону первого постоянного моляра через верхний край вертикальной пластинки, что в результате приводит к сокращению межзубного пространства и поражению мягких тканей. Один вариант — это удаление пластинки, внедренной в ткань десны, и замена ее кольцом с петлей, которое поможет предотвратить перегиб моляра через проволоку. Выпадение первого временного моляра, служащего опорой, может произойти до прорезывания вторых премоляров.

Поэтому после того, как первые постоянные моляры прорежутся в достаточной мере для того, чтобы надеть на них кольца, более предпочтительным способом замены фиксатора с дистальным шипом является использование таких устройств, как удерживающая лингвальная дуга на нижний зубной ряд и верхнечелюстной нёбный бюгель или аппарат Нэнси. Такие устройства служат методом выбора для обеспечения устойчивости положения первых постоянных моляров во всех случаях, когда потеряны вторые временные моляры, а первые постоянные моляры уже прорезались и участвуют в окклюзии, даже после этого потеря вторых временных моляров может привести к значительному сокращению свободного пространства при выпадении опорной функции второго временного моляра.

Классический двусторонний фиксатор пространства для нижней челюсти в период сменного прикуса представляет собой спаянную лингвальную дугу (рис. 16). Кольца надеваются на первые постоянные моляры, а проволоке из нержавеющей стали придают такой контур, чтобы она соответствовала по форме дуге и прилегала к язычной области шеек резцов (рис. 17). Это устройство стабилизирует положение нижних моляров, не позволяет им смещаться в мезиальном направлении и препятствует дистальному сдвигу резцов, поддерживая резервное пространство между клыками и премолярами. Язычная проволока не должна препятствовать нормальному прорезыванию зубов и обеспечивать такую форму зубной дуги в переднем отделе, чтобы резцы были правильно ориентированы по отношению друг к другу.

При наличии сменного прикуса спаянная лингвальная дуга не должна создавать проблем при поломке, при чистке зубов, не должна препятствовать прорезыванию и росту постоянных клыков и премоляров и не причинять ребенку дискомфорт. Очень важно, чтобы двустороннее устройство и использование постоянных зубов в качестве опоры могло сохранять эффективность в течение всего периода смены зубов в боковых сегментах. Как уже было сказано выше, нижние лингвальные дуги нельзя устанавливать до прорезывания постоянных резцов, потому что они часто прорезываются в направлении к языку. Расположенная под языком проволока может нарушить нормальное расположение резцов после прорезывания, если устройство устанавливают до прорезывания боковых резцов. Кроме того, опора на временные резцы не предупреждает смещение и уменьшение свободного межзубного пространства дуги в переднем отделе.

Для двусторонней стабилизации положения моляров верхней челюсти применяют спаянный нёбный бюгель, который состоит из ориентированной поперечно к нёбу жесткой проволоки из нержавеющей стали диаметром 0,036-0,040 дюйма, приваренной к коронкам моляров (рис. 18, А). Жесткая дуга препятствует действию двух главных факторов уменьшения межзубного пространства: мезиально-щечного вращения и корпусного смещения моляров. Несмотря на то что устройство допускает небольшое смещение с наклоном верхних моляров, его считают несущественным в сравнении с общим свободным межзубным пространством в верхнечелюстной дуге.

Простота контурирования дуги по профилю нёба — главное достоинство этого аппарата. Его легко изготовить, и он практически не вызывает раздражения нёба и языка. В аппарате Нэнси используется контурированная жесткая проволока с акриловой вставкой на нёбном своде, и именно это позволяет стабилизировать положение моляров в верхнечелюстной дуге с обеих сторон, предупреждая их наклон кпереди (см. рис. 18, В). Обеспечивая такое же ограничение ротации и наклона моляров, как и нёбный бюгель, воздействие акрилового стопора, упирающегося в свод нёба, обеспечивает дополнительное сопротивление моляров направленным вперед силам. Несмотря на то что в большинстве случаев стабилизация положения моляров с помощью аппаратов первого типа вполне адекватна, некоторые врачи предпочитают все же устройство Нэнси. При надлежащем соблюдении правил гигиены акриловая кнопка практически не вызывает раздражения мягких тканей нёба.

Описанные несъемные аппараты имеют преимущество в том, что они устойчивы, долговечны, редко ломаются, а их ношение не зависит от ребенка. Главное заключается в том, чтобы устройство было пассивным и не допускало избыточного смещения зубов. При правильной конструкции удается избежать нарушений прорезывания зубов, потери опорных зубов или ущемления мягких тканей. Плохая фиксация дут и коронок способствует скоплению остатков пищи и декальцификации тканей зубов. Избежать этого можно точным подбором колец к рельефу поверхности опорных зубов (кольца должны также заходить за край десны); обработкой зуба перед установкой аппарата, фиксацией на сухую поверхность зуба, использованием стеклоиономерного цемента и обучением детей и родителей правильным гигиеническим навыкам, включая использование ополаскивателей. Необходимо каждые полгода выполнять контрольный осмотр, чтобы контролировать состояние аппарата.

5. При множественной потере моляров. Потеря большого количества временных моляров может привести к значительному нарушению формирования зубных рядов, если не установить аппараты, позволяющие сохранить нормальное взаиморасположение оставшихся зубов и направить прорезывание постоянных зубов. Помимо этих пространственных нарушений происходит поражение жевательной функции, что может привести к нарушению питания ребенка. При множественной потере зубов с успехом применяют съемные акриловые протезы, которые устанавливают как на верхнюю, так и на нижнюю челюсть. Применение искусственных зубов позволяет восстановить нормальную функцию и эстетический вид. Недостатком является невозможность контролировать использование протеза вне стен врачебного кабинета, так как ношение аппарата требует сотрудничества больного, а, кроме того, ребенок может потерять или сломать протез.

В переходный период, когда активно происходит смена временных зубов и прорезывание постоянных, ношение съемных аппаратов наиболее затруднительно, потому что происходит выпадение опорных зубов. Проволочные замки и кнопки являются «ловушками» для пищи, а скопление ее остатков может привести к раздражению мягких тканей и развитию кариеса зубов.

Если потеря одного или обоих вторых временных моляров происходит непосредственно перед прорезыванием первых постоянных моляров, то применение съемных акриловых протезов более предпочтительнее, чем использование фиксатора с дистальным шипом, описанного выше. Частичный съемный акриловый протез можно использовать для направления прорезывания первых постоянных моляров (рис. 19). Снимают слепки, которые затем используются для моделирования съемных аппаратов. Эти акриловые протезы припасовывают после удаления временного зуба. Аппараты удаляют после начала прорезывания постоянных зубов. Иногда возникают ситуации, когда детям дошкольного возраста приходится рекомендовать удаление всех временных зубов. Несмотря на то что такая практика была распространена в эпоху, когда не проводили фторирования питьевой воды, до сих пор многим детям приходится удалять временные зубы из-за обширного инфицирования полости рта и из-за не поддающегося лечению кариеса практически всех зубов. Дошкольники могут успешно носить полные зубные протезы до прорезывания постоянных зубов (рис. 20).

6. Потеря первых постоянных моляров. Первый постоянный моляр является самым важным зубом для нормального жевания и играет огромную роль в развитии нормального функционального прикуса. Кариозный процесс развивается в первых молярах очень быстро, и поверхностное поражение может распространиться в пульпу в течение полугода. Потеря первого постоянного моляра у ребенка может привести к изменению строения зубных дуг с последствиями, которые будут преследовать ребенка всю оставшуюся жизнь. Если не принять соответствующих мер, то может возникнуть местное нарушение жевательной функции, смещение зубов и избыточный рост зубов-антагонистов (эффект Попова-Годона).

Вторые моляры, даже если они еще не прорезались, могут начать смещаться в мезиальном направлении после потери первого постоянного моляра. Корпусное смещение зуба вперед происходит в большей степени, если потеря первого постоянного моляра произошла в возрасте 8-12 лет. В более старшем возрасте, если потеря происходит после прорезывания второго постоянного моляра, наблюдают более выраженный его мезиальный наклон. Несмотря на то что премоляры претерпевают наибольшее дистальное смещение, все зубы, расположенные кпереди от их пространства, включая центральные и боковые резцы на стороне потери, проявляют тенденцию к смещению. Промежутки открываются, и премоляры - в особенности -сдвигаются в дистальном направлении.

У верхних премоляров есть тенденция сдвигаться в дистальном направлении единым блоком, в то время как на нижней челюсти премоляры смещаются по отдельности. Когда верхний первый постоянный премоляр теряет зуб-антагонист, он начинает расти с большей скоростью, чем расположенные с ним рядом зубы. Альвеолярный отросток тоже смещается вместе с молярами и вызывает большие проблемы, когда возникает необходимость в протезировании. Способ лечения больных с потерей первых постоянных моляров надо выбирать индивидуально. На результат лечения могут негативно сказаться имеющиеся нарушения прикуса, аномалии в строении жевательной мускулатуры или присутствие вредных привычек, как это часто случается и в случае преждевременной потери временных моляров.

Потеря первого постоянного моляра до прорезывания второго постоянного моляра затрудняет контроль за сохранением переднезаднего пространства и контроль за вертикальным прорезыванием противоположных моляров. Несмотря на то что замедлить избыточный рост верхних первых постоянных моляров можно установлением на нижнюю челюсть зубных протезов, не существует эффективных способов повлиять на темп и направление прорезывания второго постоянного моляра, за исключением использования пластинки с шипом. Второй постоянный моляр смещается в мезиальном направлении еще до своего прорезывания, если был удален первый постоянный моляр. Репозиция этого зуба в корректное положение возможна и после прорезывания. Однако в этом случае надо рассчитывать на длительное применение аппаратов до тех пор, когда можно будет заменить недостающий зуб постоянным несъемным протезом.

Иногда рекомендуют удаление противоположного постоянного моляра (даже если он здоров и не подвержен кариесу): это предпочтительнее, нежели дать зубу избыточно расти и подвергать ребенка необходимости длительного поддержания межзубного пространства с дальнейшим протезированием.

Если удаляют первые постоянные моляры за несколько лет до прорезывания вторых постоянных моляров, то есть хорошие шансы на то, что вторые моляры прорежутся в правильном положении (рис. 21). Однако при этом, отклонение оси вторых моляров может оказаться несколько больше, чем в норме, особенно нижних моляров.

Решение о том, стоит ли допустить смещение второго моляра в мезиальном направлении или добиться его вертикального роста, зависит от присутствия третьего моляра нормальных размеров. Если третий моляр не прорезывается или имеет неадекватные размеры, то принимают решение о коррекции роста второго постоянного моляра на стороне выпадения с последующим протезированием недостающего моляра.

Если первый постоянный моляр теряется после прорезывания второго постоянного моляра, показана консультация ортодонта. Причем следует учитывать следующие моменты: нуждается ли ребенок в коррекции положения других зубов, помимо зубов в области первого постоянного моляра, следует ли сохранять ширину места дефекта для последующего протезирования, следует ли допускать смещение второго постоянного моляра на место, которое прежде было занято первым постоянным моляром. Последнее решение часто представляется оправданным, несмотря на то что это приведет к разному числу зубов в верхней и нижней дуге. Для компенсации этой разницы в некоторых случаях удаляют третий моляр. Без лечения второй моляр сместится вперед в течение нескольких недель (рис. 22).

Другая возможность заключается в имплантации третьего моляра на место выпавшего или удаленного первого моляра (рис. 23). Согласно данным Баусс и его коллег, такая аутотрансплантация стала довольно распространенной практикой в случаях ранней потери зуба или его первичной адентии. Пересаженный третий моляр даже с частично развитыми корнями приживается, по данным литературы, в 74-100% случаев.

- Также рекомендуем "Вредные привычки у детей влияющие на развитие окклюзии - тактика детского стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.9.2023