Десна представляет собой часть слизистой оболочки полости рта, покрывающей альвеолярные отростки и шейки зубов. Обычно различают свободную и прикрепленную десну. Свободной называют ткань десны, располагающуюся корональнее дна десневой борозды. Прикрепленная десна располагается апикальнее свободной десневой бороздки до слизисто-десневого соединения.

Десневые ткани в норме бледно-розового цвета, хотя ее цвет может зависеть от комплекции человека, толщины тканей и степени ороговения. Цвет десны у маленького ребенка может быть красноватым из-за большей васкуляризации и меньшей толщины эпителия. Поверхность десны ребенка выглядит менее рельефной или более гладкой, чем у взрослого. У здорового взрослого человека маргинальная часть десны остроконечной формы, как край ножа. В период прорезывания зубов у ребенка десна толще и имеет закругленные края благодаря движению и пришеечному сужению временных зубов.

Делейни сообщает о глубине зондирования вокруг временных зубов примерно до 2 мм, причем проксимальные поверхности зондируются глубже, нежели вестибулярные и язычные. Пародонтальная связка у детей шире, чем у взрослых. Ширина прикрепленной десны уже на нижней челюсти, чем в верхней челюсти, и обе ширины увеличиваются со сменой зубного ряда ребенка с временного на постоянный. Альвеолярная кость, окружающая временный зубной ряд, демонстрирует меньшее количество трабекул, меньшую кальцификацию и большие костномозговые пространства.

Последние утверждения о том, что заболевания пародонта берут начало в детском возрасте, привели к более агрессивной тактике лечения. Исследования подтвердили высокую степень распространенности воспаления десны у детей. Частота развития быстро прогрессирующих заболеваний пародонта, приводящих к потере временных и постоянных зубов, значительно увеличилась. Поэтому рекомендации Американской ассоциации детских стоматологов особо подчеркивают профилактику, раннюю диагностику и лечение гингивита и пародонтальной болезни у детей.

Благодаря воспитанию у детей привычек идеальной гигиены полости рта, которые переносятся во взрослую жизнь, риск заболевания пародонтитом снижается.

Гингивит — это воспалительный процесс, захватывающий только участок десны, окружающий зуб. Микроскопически это характеризуется воспалительным экссудатом и отеком, некоторой деструкцией коллагеновых волокон десны, изъязвлением и пролиферацией эпителия, прикрепляющего десну к зубу. Многочисленные исследования показывают, что маргинальный гингивит наиболее распространенная форма болезней пародонта и начинается в раннем детстве.

Тяжелая степень гингивита для детей не типична, однако многочисленные исследования показывают, что у большого количества детей имеется легкая степень гингивита. Основным этиологическим фактором развития гингивита и, что более важно, болезней пародонта служат неминерализованный и минерализованный бактериальный налет. Однако гингивит редко прогрессирует до пародонтита у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Бактериальный налет, состоящий из мягких бактериальных отложений, плотно прикрепленных к зубу, представляет собой сложную, метаболически взаимосвязанную, высокоорганизованную бактериальную систему, состоящую из плотных масс микроорганизмов, заключенных в интермикробной матрице (биопленке). По достижении высоких концентраций микроорганизмов в зубном налете нарушаются взаимоотношения носитель-паразит, что приводит к развитию кариеса и пародонтальной болезни.

Исткот и Сталлард установили, что образование зубного налета начинается в течение 2 ч после чистки зубов. Вначале кокки прикрепляются к тонкой фенестрированной пелликуле (органическая безбактериальная пленка на поверхности зуба). Поверхность зуба полностью покрывается мягким веществом через 3 ч после чистки. Через 5 ч формируются микробные колонии, вероятнее всего, за счет деления клеток. В течение 6-12 ч покрывающая зуб пленка истончается и сохраняется лишь на отдельных разрозненных небольших участках. Через 24 ч около 30% кокковых бактерий находятся на разных стадиях размножения. К этому времени впервые появляются палочковидные бактерии. Через 48 ч поверхность налета покрыта большим количеством палочек и нитевидных бактерий.

Зубной камень, который представляет собой минерализованное зубное отложение, подробно рассматривается далее. В зависимости от расположения различают под- и наддесневой зубной камень. Наддесневой зубной камень представляет собой твердые, плотно прикрепленные зубные отложения на эмали зуба. Поддесневой зубной камень предствляет собой вырост на зубе, находящийся в пределах пародонтального кармана. Поверхность зубного камня всегда покрыта некальцифицированным зубным налетом. Зубной камень — важный этиологический фактор в развитии болезней десен и пародонта.

Суоми и соавт. провели исследование, в котором приняли участие примерно 1700 детей в возрасте 9-14 лет, и обнаружили довольно высокий процент детей разных расово-этнических групп с зубными камнями (и над-, и поддесневыми). Наддесневые зубные камни встречались у 56-85% детей разного возраста, пола и расово-этнической принадлежности. Результаты этого исследования показали, что большинству детей 9-14 лет из семей, относящихся к низшим социально-экономическим слоям, требуется ввести программу профилактики болезней пародонта для улучшения гигиены полости рта.

а) Гингивит прорезывания. Транзиторный тип гингивита часто наблюдается у детей при прорезывании временных зубов. Это гингивит, чаще локализованный и связанный с затрудненным прорезыванием временных зубов, стихает после появления первых временных зубов в полости рта.

Уэдделл и Клейн провели исследование распространенности гингивита у детей в возрасте 6-36 мес.. Дети, пациенты клиники Индианаполиса, родились в местности, где питьевая вода достаточно фторирована. Среди 299 белых детей гингивит наблюдался у 13% в возрасте 6-17 мес., 34% в возрастной группе 18-23 мес. и у 39% — в группе 24-36 мес. Темнокожие дети не принимали участия в исследовании, так как точно определить у них цвет десны невозможно. Гингивит, выявленный в ходе данного исследования, в большинстве случаев представлял собой гингивит прорезывания. Тем не менее результаты исследования подтверждают необходимость проведения родителями личной гигиены полости рта ребенка в раннем возрасте.

Распространенность гингивита среди детей 6-7 лет, у которых начинают прорезываться постоянные зубы, значительно увеличивается. Рост гингивита, скорее всего, связан с тем, что во время ранней стадии активного прорезывания зуба десневой край лишен защиты со стороны коронкового контура зуба, и продолжающееся застревание пищи в десне обостряет воспалительный процесс.

Пищевые остатки, бактериальный налет скапливается вокруг и под свободной десневой тканью, частично покрывая коронку прорезывающегося зуба, что вызывает развитие воспалительного процесса (рис. 1). Это воспаление наиболее часто сопровождает прорезывание первых и вторых постоянных моляров. Это состояние может сопровождаться болью и может перерасти в перикоронит или перикоронарный абсцесс. Легкие формы гингивита прорезывания не требуют другого лечения, кроме улучшения гигиены полости рта. При болезненном перикороните состояние может облегчить орошение воспаленной области растворами «отвлекающих» средств, таких как Перок-сил (Colgate-Palmolive Со., Нью-Йорк, США). Если перикоронит сопровождается отеком и лимфаденитом, показано применение антибиотиков.

б) Гингивит, вызванный дентальным налетом. Степень чистоты зубов и состояние здоровья десны у детей тесно связаны друг с другом. Горовиц и соавт. наблюдали значительное улучшение показателей индекса гингивита у школьников после начала программы по ежедневному удалению зубного налета под присмотром. В программе принимали участие дети 5-8-х классов, и успешные результаты сохранялись в течение всех 3 лет учебы. Среднее значение индекса гингивита снизилось на 40% у девочек и на 17% у мальчиков во время действия этой программы, в то время как у детей контрольной группы сохранялись приблизительно такие же значения индекса гингивита в течение всего времени исследования. Адекватная гигиена полости рта и чистота зубов зависят от частоты чистки зубов и тщательности удаления зубного налета.

Правильная окклюзия и употребление грубой, «очищающей» пищи, например сырой моркови, сельдерея, яблок, оказывают положительное влияние на чистоту полости рта.

Результаты исследования Мюррей, в котором приняло участие 2876 детей, проживающих в местности с достаточным содержанием природного фтора в питьевой воде, подтвердили высокую распространенность гингивита у молодого населения. Исследователь наблюдал, что у 90% детей 8-18 лет имеется воспаление как минимум одного десневого сосочка в области резцов и клыков. При этом он подчеркивает важность хорошей гигиены полости рта, которая снижает распространенность гингивита и предотвращает его прогрессирование во взрослую жизнь.

Гингивит, связанный с плохой гигиеной полости рта, обычно подразделяется на ранний (легкий), средний и прогрессирующий. Ранний гингивит быстро обратим и в качестве лечения требует лишь хорошего профилактического лечения полости рта и обучения ребенка адекватной чистке зубов щеткой и флоссами, которые устраняют зубной налет (рис. 2, 3). Гингивит обычно менее выражен у детей, по сравнению со взрослыми с аналогичными показателями налета.

в) Аллергия и воспаление десны. Матссон и Моллер изучали степень сезонной вариабельности гингивита у детей с аллергией на березовую пыльцу. Так, 34 ребенка с аллергией обследовались в течение двух последовательных весенних и одного осеннего сезона между ними. Контрольные группы, соответствующие по возрастному и половому признакам, обследовались в течение осени. Регистрировались гингивиты и наличие/отсутствие зубного налета, а также высчитывалось соотношение: кровоточивость десны/зубной налет для каждого ребенка. Результаты показали, что в сезон цветения берез воспаление десны у детей усиливается.

Хотя авторы признают, что значимость воспалительной реакции десны у детей с аллергией в короткий период времени установить трудно, они полагают, что у пациентов с более сложными типами аллергии, которая проявляется более длительно, существует больший риск серьезных изменений в пародонте.

г) Острые заболевания десны:

1. Вирус простого герпеса (ВПГ). Вирус герпеса вызывает одну из наиболее распространенных вирусных инфекций. Первичное инфицирование обычно происходит у детей младше 6 лет, которые ранее не имели контакта с вирусом простого герпеса 1-го типа/type 1 herpes simplex virus (HSV-1) и, следовательно, не имеют соответствующих антител. Считается, что у 99% детей первичное инфицирование проходит субклинически (бессимптомно). Инфицирование может также возникать у восприимчивых взрослых, не имеющих первичного инфицирования (рис. 4).

У некоторых детей дошкольного возраста первичное инфицирование может проявляться лишь одной-двумя небольшими язвами на слизистой оболочке полости рта, которые могут не беспокоить ребенка и быть не замеченными родителями. У других детей первичное инфицирование может проявляться острыми симптомами (острый герпетический гингивостоматит). Симптомы острого заболевания могут появиться у детей с хорошей гигиеной и здоровыми тканями полости рта. Симптомы болезни развиваются внезапно и проявляются, кроме вида огненно-красных тканей десны, недомоганием, раздражительностью, головной болью и болью при приеме кислой пищи и жидкости. Характерным признаком в полости рта острого герпетического гингивостоматита служат желтоватые или белые пузырьки, заполненные жидкостью. Через несколько дней пузырьки лопаются и образуются болезненные язвы 1-3 мм в диаметре, покрытые беловато-серой пленкой и имеющие вокруг ободок воспаления (рис. 5).

Язвы образуются на любых участках слизистой оболочки, включая слизистую щек, языка, губ, твердого и мягкого нёба и миндалин. Иногда на нёбе, на десне или в области переходной складки наблюдаются большие язвы, что усложняет дифференциальную диагностику данного заболевания. Дополнительным диагностическим критерием служит 4-кратное увеличение в сыворотке титра антител к вирусу простого герпеса 1-го типа. Отделяемое поражений также содержит вирус простого герпеса 1-го типа.

Лечение острого герпетического гингивостоматита у детей проводят курсом из 10-14 дней; оно включает применение специфических противовирусных препаратов, а также симптоматических средств, которые облегчают прием жидкости и пищи. Аппликация слабых местных анестетиков, таких как 0,5% диклонина гидрохлорид (Диклонин), временно облегчает боль и позволяет ребенку употреблять мягкую пищу. Применение другого местного анестетика лидокаина (Ксилокаин Вискус) показано, если ребенок способен держать во рту чайную ложку раствора анестетика в течение 2-3 мин и полностью его сплевывать. Шааф рекомендует применять вместо анестетиков микстуру, состоящую из одинаковых количеств раствора дифенгидрамина (Бенадрил) и Каопектата. Эту микстуру можно приготовить как в аптеке, так и родителем в домашних условиях. Дифенгидрамин обладает слабым аналгезирующим и противовоспалительным действием, а каолин-пектин образует пленку, покрывающую поверхность язв.

Так как фруктовые соки раздражают изъязвленную поверхность, в течение заболевания показано применение вместо них витаминных добавок.

Хотя описанное выше лечение может быть эффективным, оно является лишь симптоматическим. Основу лечения герпеса составляют специфические противовирусные препараты в сочетании с системными анальгетиками (ацетаминофеном или ибупрофеном) в течение заболевания. Из противовирусных средств в настоящее время в продаже имеются ацикловир, фамцикловир и валацикловир. Эти препараты подавляют репликацию вируса в инфицированных клетках. Ацикловир (Зовиракс — Glaxo Wellcome Inc.) применяется в течение 10 дней по 1000 мг/день, 5 р/сут. Ацикловир выпускают в капсулах и в виде суспензии. Доказана его эффективность у младенцев и детей. Фамцикловир (Фамвир, Novartis Pharmaceuticals Corporation, Ист Ганновер, Нью-Джерси, США) и валацикловир (Валтрекс — Glaxo Wellcome Inc.) более новые и, возможно, более действенные препараты, однако их использование у детей еще не изучено.

Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) в отношении лечения рецидивирующего простого герпеса губы у детей в возрасте 12 лет и старше рекомендует валацикловир 2 г первоначально и 2 г через 12 ч. Фамцикловир (однократно 1500 г) в период продромы (появление первых признаков поражения). Данная схема лечения одобрена FDA для лечения простого герпеса губ у взрослых, но не изучена у детей.

Детям рекомендуется постельный режим и изоляция от других детей. Хейл и соавт. описали вспышку герпетической инфекции у 13 детей в возрасте 11-35 мес., проживающих на одном этаже в детском доме. У трех детей единственными симптомами заболевания были непродолжительная лихорадка и небольшие высыпания в полости рта, что легко могло остаться незамеченным в любом другом исследовании вне стен одного заведения. У других детей имелись симптомы острой инфекции.

После первичного инфицирования в раннем детстве вирус простого герпеса становится неактивным и сохраняется в узлах чувствительных нервов. Вирус часто повторно появляется позже в качестве «привычной простуды» или «лихорадки», обычно на наружной поверхности губ (рис. 6). Такое заболевание принято называть рецидивирующим герпесом губ. Впрочем, в 5% случаев повторные высыпания возникают на слизистой оболочке полости рта. Повторно поражения в основном возникают на одном и том же участке. Клейман и соавт. опубликовали результаты национального исследования 39 206 детей в возрасте 5-17 лет. Рецидивирующий герпес губ в анамнезе имелся у 33% обследованных.

Рецидивирующая форма герпеса часто связана с эмоциональным стрессом и снижением резистентности тканей в результате травмы. Чрезмерное воздействие солнечных лучей также может стать причиной возникновения герпетических высыпаний на губах. Солнцезащитный крем предотвращает их появление. Рецидивы герпеса на губах могут возникать и после стоматологического лечения, что, вероятно, связано с раздражением тканей, например, при использовании коффердама, а также при обычных домашних воздействиях.

При рецидивирующем герпесе наиболее эффективно применение специфических системных противовирусных средств, описанных выше для первичного герпеса (ацикловира, валацикловира, фамцикловира). Препараты следует начать принимать сразу после появления первых продромальных симптомов вторичного герпеса. Ежедневная дозировка препаратов такая же, как и при первичном инфицировании, однако курс лечения сокращается до 5 дней (вместо 10). Однодневная терапия рецидивирующего лабиального герпеса подразумевает в общей сложности 4 г валацикловира в двух отдельных дозах: 2 г сначала в период продромы, затем через 12 ч — еще 2 г. Данная схема лечения была одобрена для детей от 12 лет и старше.

Местное противовирусное средство — крем пенцикловира (Денавир — General Nutrition Corp., США) — может применяться при поражениях периоральной области, но не слизистой оболочки полости рта. Совместное назначение крема пенцикловира и системных противовирусных средств противопоказано.

Крем можно наносить на область поражения каждые 2 ч в течение 4 дней во время бодрствования пациента. Он одобрен для применения у детей, начиная с 12 лет. Крем 5% ацикловира можно назначать для использования 5 p/день в течение 4 дней у детей в возрасте 12 лет и старше.

Другие средства, применяющиеся при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, содержат аминокислоту лизин. Лечение основано на антагонистическом действии лизина на другую аминокислоту — аргинин. Гриффит и соавт. провели исследование, в котором 250 пациентов, страдающих рецидивирующим герпесом, ежедневно принимали 1000 мг лизина и не употребляли продукты, богатые аргинином (шоколад, орехи). Терапия лизином продолжалась до тех пор, пока у пациентов не было герпетических высыпаний в течение 6 мес. L-лизина моногидрохлорид выпускается в капсулах и таблетках, содержащих 100 или 312 мг L-лизина (General Nutrition Corp., США). Пациенты отмечали исчезновение боли на всю ночь практически всегда.

Новые пузырьки не появлялись, а существующие в большинстве случаев вскрывались быстрее. Также наблюдалось снижение частоты рецидивов. Авторы заключили, что употребление большого количества злаковых, семечек, орехов, шоколада увеличивает соотношение аргинин/лизин, что способствует появлению рецидивов герпетической инфекции. Подобные результаты были получены при добавлении аргинина лабораторным животным. Снижение употребления названных выше продуктов наряду с увеличением употребления продуктов, богатых лизином (временные и дрожжевые продукты), препятствует появлению рецидивов. Этим авторы объясняют отсутствие рецидивов заболевания у детей первого года жизни, содержащихся преимущественно на временной диете. Профилактический прием и поддержание правильных концентраций в сыворотке крови лизина, по-видимому, полезен при лечении отдельных случаев герпеса губ.

Брукс и соавт. установили, что стоматологи часто заражаются вирусом простого герпеса 1-го типа. Они оценили риск инфицирования путем определения наличия заболевания в анамнезе и сравнения полученных данных с результатами реакции связывания комплемента и титрами антител. В исследовании принимали участие 525 студентов, 94 преподавателя и 23 члена персонала стоматологических вузов. Хотя у всех участников исследования, имевших данное заболевание в анамнезе, имелись антитела к вирусу простого герпеса 1-го типа, лишь 57% обследованных, не страдавших герпетическим поражением, имели нейтрализующий титр антител 1:10 и выше. Результаты этого исследования подтверждают, что большинство стоматологов находятся в группе риска первичного инфицирования вирусом простого герпеса.

Следовательно, врачам-стоматологам и персоналу, не имеющим в анамнезе герпетической инфекции, полезно проведение серологических тестов. Поскольку герпетические поражения пальцев или глаз приводят к неработоспособности врачей, создание эффективной профессиональной защиты от заражения имеет большое значение.

На рис. 7 изображены высыпания при первичном герпесе, возникшие на дорсальной поверхности большого пальца. Ребенок имел привычку сосать палец, и у него также развилось герпетическое поражение полости рта. Дорсальная поверхность большого пальца травмируется при сосании нижними резцами, что приводит к внедрению вируса. Высыпания в полости рта и на пальце исчезли в течение 2 нед.

2. Рецидивирующий афтозный стоматит. Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС), представляет собой болезненное изъязвление неприкрепленной слизистой оболочки полости рта, встречающееся у детей школьного возраста и у взрослых. Пиковый возраст для РАС составляет 10-19 лет. Сообщалось, что это наиболее распространенное заболевание слизистой у людей всех возрастов и рас во всем мире. Заболевание, согласно определению, используемому в эпидемиологической литературе, характеризуется повторными изъязвлениями на влажных участках слизистой оболочки полости рта. При этом быстро образуются отдельные или слившиеся болезненные поражения с кратерообразным основанием круглой или овальной формы и неровными красными краями. Язвы могут быть малыми (единичными), большими (множественными) или герпесообразными. Поражение может ограничиваться или не ограничиваться полостью рта.

В национальном исследовании Клейман и соавт., упоминавшемся ранее, 37% школьников имели в анамнезе рецидивирующий афтозный стоматит, он возникал в 3 раза чаще, чем у афро-американских школьников. Шип и соавт. сообщили, что оценки распространенности РАС варьируются в пределах 2-50%, причем большинство оценок составляют 5-25% (среди студентов стоматологических и медицинских вузов оценочная распространенность 50-60%). Язвы сохраняются в течение 4-12 дней и исчезают, как правило, бесследно; лишь изредка крупные язвы оставляют рубцы. Описание РАС часто включает термин «болезненная язва» (рис. 8). Рецидивирующий афтозный рубцующийся стоматит встречается реже, еще его называют рецидивирующий некротический периаденит или болезнь Сеттона.

РАС ассоциируется с такими системными заболеваниями, как: PFAPA-синдром (периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит, аденит), болезнь Бехчета, болезнь Крона, язвенный колит, целиакия, нейтропения, синдромы иммунодефицита, синдром Рейтера, системная красная волчанка и синдром MAGIC (оральные и генитальные язвы с воспалением хрящевой ткани).

Причина данного заболевания неизвестна. Местные и системные состояния наряду с генетической предрасположенностью и иммунологическими и инфекционными микробными факторами были определены как потенциальные причины. Оно может быть вызвано реакцией гиперчувствительности замедленного типа на L-формы Streptococcus sanguis — обычных представителей микрофлоры полости рта человека. Возможно также, что рецидивирующий афтозный стоматит возникает вследствие аутоиммунной реакции эпителия полости рта. Эпидемиологическое исследование, проведенное Шип и соавт., представило доказательство данного предположения. Результаты исследования показали, что и рецидивирующий герпес губ, и рецидивирующий афтозный стоматит могут иметь один механизм развития, несмотря на наличие вируса при герпесе и отсутствие данных о вирусной природе афтозного стоматита.

Анализ этих данных показывает, что как рецидивирующий герпес губ, так и рецидивирующий афтозный стоматит могут развиваться по одному и тому же механизму, несмотря на известный инфекционный агент герпеса и отсутствие какой-либо известной вирусной природы РАС. Скалли и Портер сообщили о сильной взаимосвязи с генотипами интерлейкина.

Местные факторы включают травму, аллергию на компоненты зубной пасты (лаурилсульфат натрия) и нарушение функции слюнных желез. Антон и Миллер в своем клиническом обзоре установили, что в 75% случаев афтозных язв имеется предрасполагающий фактор — минимальные травмы. Наиболее часто предрасполагающими травмами является прикусывание щек или небольшие повреждения в лицевой области. У 20% пациентов с афтозными язвами имелись нарушения питания. В основном отмечали клинически значимый дефицит железа, витамина В12 и фолиевой кислоты. Важным предрасполагающим фактором также может быть стресс, особенно в группе подверженных стрессу пациентов, например студентов вузов и военных.

Согласно Гринспену и соавт., как неспецифические (травма, пищевая аллергия), так и специфические (бактериальная или вирусная инфекция) факторы могут провоцировать развитие временного дисбаланса в различных подгруппах клеток. Это, в свою очередь, способствует нарушению иммунной регуляции и может приводить к местному разрушению орального эпителия, вызывая язвы. Шип и соавт. также предложили вирус простого герпеса, вирус герпеса человека 6-го типа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр и вирус ветряной оспы выделить как возможные причины развития РАС. Текущее лечение сосредоточено на ускорении заживления язвы, уменьшении продолжительности течения заболевания, облегчении болевых ощущений пациента, поддержании режима питания и предотвращении или снижении частоты рецидивов заболевания.

Для лечения рецидивирующего афтозного стоматита предложено много различных методик, однако абсолютно успешной пока не существует. Используются местные противовоспалительные и анальгетические медикаменты и/или системные иммуномодуляторы и иммуносупрессоры. В начале лечения применяют противовоспалительные средства в виде местных гелей, кремов и мазей. В настоящее время топический кортикостероид (например, 0,5% флуоцинонид, 0,025% триамцинолона или 0,5% клобетазола) наносят на участок вместе с адгезивным агентом для слизистой оболочки (например, изобутилцианоакрилат, Орабаза). Например, смазывание триамцинолоном ацетонида (Кеналог в Орабазе) поверхности поражений перед едой и перед сном также может быть полезным.

Бинни и соавт. сообщили, что противовоспалительные и противоаллергические препараты в форме топической пасты эффективно снижают болевые ощущения и ускоряют заживление язв при РАС.

Активным ингредиентом в пасте является 5% амлексанокс (Афтазол, Access Pharmaceuticals, Даллас, Техас, США). Пасту наносят на язву 4 p/день, после еды и перед сном, пока язва не заживает. Зилактин (Zila Pharmaceuticals, Феникс, Аризона, США), топическая паста с гидроксипропилцеллюлозной пленкой, также использовалась для адгезии к слизистой оболочке и покрытия язвы, обеспечивая при этом облегчение боли в течение длительного периода времени. Герметичный местный 2-отилцианоакрилат сохраняет адгезию в течение 6 ч. Высушенный гель-экстракт алоэ вера прилипает и образует герметичную защитную повязку. В тяжелых случаях назначают Преднизон перорально.

Местные полоскания рта также могут облегчить течение РАС. Сукральфат оказался полезным благодаря своему свойству покрывать пораженный участок. Местная аппликация тетрациклинов на поверхность язвы ослабляет боль и ускоряет выздоровление. Полезно также полоскание полости рта растворами, содержащими тетрациклины, однако нужно следить за тем, чтобы ребенок не проглатывал раствор. Полоскание рта хлоргексидином тоже ослабляет симптомы заболевания. Дексаметазоновый эликсир при полоскании полезен для лечения язв в труднодоступных областях рта. Майлер и соавт. установили, что продолжительность существования и тяжесть афтозных язв могут быть значительно уменьшены благодаря полосканию полости рта дважды в сутки антисептическими растворами (Листерии; Pfizer Warner Lambert Division, Морис-Плейнс, Нью-Джерси, США).

3. Острый некротический язвенный гингивит (инфекция Венсана). Инфекционное заболевание, обычно называющееся острым некротическим язвенным гингивитом (ОНЯГ), в США встречается очень редко у детей дошкольного возраста.

Это состояние возникает иногда у детей 6-12 лет и довольно часто среди подростков.

Диагностика данного заболевания несложна из-за вовлечения в процесс межзубных десневых сосочков и наличия псевдомембранозной некротической ткани, покрывающей по краям (рис. 9). Язвенно-некротический гингивит обычно вызывается микроорганизмами Prevotella intermedia, Fusobacterium, Treponema и Selenomonas species. Клинические проявления заболевания включают воспаление, боль, кровоточивость десны, плохой аппетит, лихорадку (до 40 °C), общее недомогание и зловонный запах изо рта.

Язвенно-некротический гингивит очень хорошо поддается лечению с помощью поддесневого кюретажа, удаления некротических тканей и применения слабых растворов окислителей в течение 24-48 ч. При наличии выраженного острого и распространенного воспаления десны у первичного пациента показаны антибиотики. Выздоровлению способствует поддержание хорошей гигиены полости рта, использование слабых растворов окислителей для полоскания полости рта после каждого приема пищи и полоскание хлоргексидином 2 раза в сутки.

Дифференциальная диагностика острого некротического язвенного гингивита и острого герпетического гингивостоматита (ОГС) несложна, однако иногда требует внимания. Характерный признак герпетического гингивостоматита — округлые язвы с красным венчиком на губах и щеках. Терапевтическая профилактика и удаление некротических тканей хорошо помогает при ОНЯГ, но не при ОГС. Антибиотики в терапевтической дозировке уменьшают симптомы некротического язвенного гингивита, но не вирусного. Острый герпетический гингивостоматит чаще встречается у детей дошкольного возраста и характеризуется внезапным началом. Острый некротический язвенный гингивит, как отмечено ранее, редко наблюдается в раннем возрасте и развивается постепенно, обычно у пациентов с провоцирующими факторами и плохой гигиеной полости рта.

Однако острое инфекционное заболевание полости рта, изначально диагностированное как острый некротический язвенный гингивит, позднее может оказаться проявлением одного из видов ксантоматоза. Клинические проявления ранних стадий таких заболеваний, как болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена или гистиоцитоз из клеток Лангерганса, сходны с симптомами острого некротического язвенного гингивита.

4. Острый кандидоз (молочница). Candida albicans (Monilia albicans) — типичный представитель флоры полости рта, но при снижении сопротивления организма микроорганизм может быстро размножаться и вызывать развитие патологических состояний. У маленьких детей молочница иногда развивается после местной антибиотикотерапии, которая способствует пролиферации гриба. Элементы орального кандидоза появляются в виде выступающих ворсистых пятен, которые легко удаляются, обнажая кровоточащую подлежащую поверхность (рис. 10). Часто встречается неонатальный кандидоз в первые 2 нед. жизни; заражение происходит во время прохождения плода через родовые пути. Кандидоз часто встречается у пациентов со сниженным иммунитетом. Для лечения молочницы применяют противогрибковые антибиотики. Младенцам и малышам капают в рот суспензию нистатина (Микостатина) по 1 мл (100 000 единиц) 4 р/сут для местного воздействия.

Препарат не токсичен и не раздражает слизистую оболочку полости рта. Суспензия клотримазола (10 мг/мл), 1-2 мл, наносимая на пораженные участки 4 р/день, является эффективным противогрибковым препаратом. Суспензия флуконазола системно (10 мг/мл) безопасна для использования у младенцев при общей дозе до 6 мг/кг/день. Детям более старшего возраста, которые в состоянии самостоятельно рассосать таблетку, показано применение леденцов клотримазола или пастилок нистатина, так как они находятся в контакте со слюной в полости рта в течение большего времени, чем жидкие препараты. Для детей, достаточно взрослых, чтобы проглотить таблетку, допустимо системное назначение флуконазола (в таблетках по 100 мг) 14-дневным курсом в тех случаях, когда инфекция не реагирует на местные противогрибковые средства.

5. Острые бактериальные инфекции. Распространенность острых бактериальных инфекций полости рта еще недостаточно изучена. Острый стрептококковый гингивит, характеризующийся болезненностью, ярко-красной окраской и сильной кровоточивостью десны, является примером инфекций такого типа. При этом наблюдается увеличение десневых сосочков и развитие десневого абсцесса. Посев материала из пораженной ткани демонстрирует наличие гемолитического стрептококка. Острые инфекции такого типа в настоящее время получили большее распространение, чем считалось ранее. Без обширного лабораторного исследования диагноз поставить трудно. Если предполагается бактериальная природа заболевания, показано применение антибиотиков широкого спектра действия, а также улучшение гигиены полости рта. Как и при любых острых микробных инфекциях полости рта, показаны полоскания раствором хлоргексидина.

д) Хронический неспецифический гингивит. Данный вид гингивита, обычно встречающийся у детей доподросткового и подросткового возраста, часто обозначается как хронический неспецифический гингивит. Хроническое воспаление десны может быть как локализованным во фронтальном участке, так и более генерализованным. Хотя оно редко сопровождается болезненностью, но может сохраняться в течение длительного времени без улучшения (рис. 11).

Глаустер и соавт. наблюдали необычную форму гингивита у 12-18-летних индейцев племени Навахо, похожую на изображенную на рис. 12, при которой огненно-красные очаги поражения десны не сопровождались увеличением межзубных вестибулярных десневых сосочков и не были связаны с местными факторами раздражения. Состояние лишь слегка улучшалось после проведения профилактических процедур. Возраст пациентов и распространенность заболевания среди девушек позволяют предположить его связь с гормональными перестройками в организме. Гистологическое исследование и применение специальных методов окрашивания выявили бактериальную инфекцию. Плохая гигиена полости рта, не устраняющая задержку пищевых остатков и способствующая образованию зубного налета, безусловно, являются основной причиной данного хронического типа гингивита.

Причина хронического гингивита комплексная и представлена сочетанием местных и общих факторов. Так как неправильное питание часто наблюдается у детей доподросткового и подросткового возраста, 7-дневный обзор рациона, описанный в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), имеет большое диагностическое значение. Малое употребление овощей и фруктов, приводящее к внешне незаметному недостатку поступления в организм витаминов, может быть серьезным предрасполагающим фактором развития гингивита. Улучшение рациона и мультивитаминные добавки улучшают состояние десны у многих пациентов.

Аномалии окклюзии, препятствующие нормальному жеванию, и скученность зубов, усложняющая соблюдение гигиены полости рта и удаление зубного налета, — важные предрасполагающие факторы развития гингивита. Кариозные полости с острыми краями, а также плохо наложенные пломбы с нависающими краями (и то и другое способствует скоплению пищевых остатков) тоже способствуют развитию хронической формы гингивита. Поэтому реставрация зубов для восстановления их адекватной функции и контура после устранения острых симптомов не менее важный аспект лечения.

Большое количество и сочетание местных раздражителей приводит к развитию гиперпластической формы хронического неспецифического гингивита у детей и молодежи. Хронический гиперпластический гингивит, особенно на верхней челюсти, часто вызван раздражением тканей десны вследствие ротового дыхания. Все эти факторы способствуют возникновению хронического неспецифического гингивита и должны учитываться при лечении заболевания. Пациентам следует постоянно напоминать о важности тщательной личной гигиены полости рта.

е) Хлоргексидин как терапевтический препарат, препятствующий образованию зубного налета. Хлоргексидин представляет собой катионный бисбигуанид с широкой антимикробной активностью, который действует, разрывая клеточные мембраны. Его обычно используют в качестве антисептического раствора для очистки кожи, раневой поверхности, для подготовки операционного поля пациента, а также для мытья рук и в качестве хирургического скраба для медицинского персонала. Его также добавляют в глазные препараты как консервант; сильно разведенный раствор применяют для промывания брюшной полости и мочевого пузыря. В дополнение к своей широкой антимикробной активности хлоргексидин обладает уникальным свойством, известным как субстантивность (адгезия), что позволяет ему связываться с белками в тканях человека.

Оттуда препарат медленно высвобождается, что приводит к длительной антимикробной активности против грамположительных, грамотрицательных бактерий и грибов.

В стоматологии исследовалась способность хлоргексидина предотвращать развитие кариеса на гладких поверхностях, а также его применение для дезинфекции протезов и уменьшение образования зубного налета. Использование препарата в качестве средства для контроля над образованием зубного налета привлекает наибольшее внимание исследователей. Некоторые исследования показали, что хлоргексидин снижает образование зубного налета на 50-55% и риск развития гингивита на 45%. Средства для полоскания полости рта, содержащие хлоргексидин как терапевтический препарат, широко использовались многие годы в разных странах, и в 1986 г. они были рекомендованы для применения в США. Два средства для полоскания полости рта, содержащие 0,12% хлоргексидина глюконата — Перидекс (Zila Pharmaceuticals Inc., США) и ПериоГард (Colgate-Palmolive Со., США) — были одобрены Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США.

За пределами США хлоргексидин продается в виде 0,2% раствора. Тем не менее в двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании, сравнивающем антимикробные эффекты двух различных концентраций и клиническую эффективность в снижении образования нового налета, Куринин и соавт. не обнаружили статистически значимых различий между ними.

Широкое применение средств с хлоргексидином для полоскания полости рта в течение многих лет, особенно в Европе, дает отличные и безопасные результаты. Эти средства имеют немного побочных эффектов, связанных с возникновением сухости в полости рта и чувства жжения у некоторых пациентов по причине своей спиртовой основы. Не содержащий спирта продукт продается под торговым названием Гам" Пароекс" (Sunstar Americas, Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Сообщалось о генерализованном окрашивании зубов и вкусовых изменениях при длительном использовании данного препарата. У отдельных пациентов наблюдись очаги десквамации с нечеткими границами на слизистой оболочке полости рта. Аллергия на хлоргексидин наблюдается редко. Препарат плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому при проглатывании раствора наблюдаются очень незаметные системные эффекты.

Лу и Шотт установили, что использование 0,2% водного раствора хлоргексидина биглюконата для полоскания полости рта дважды в сутки с удержанием во рту на 1 мин значительно снижает образование зубного налета и предотвращает развитие гингивита. Янкель и соавт. обнаружили, что изменения цвета зубов при использовании хлоргексидина можно избежать, если регулярно использовать абразивную зубную пасту.

Важно осознавать, что использование хлоргексидина в качестве лечебного ополаскивателя полости рта следует рассматривать как дополнительное мероприятие к общепринятым мерам профилактики образования зубного налета, описанным в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. В исследовании, проведенном Брек и соавт. в отношении эффективности полосканий полости рта Листерином, Меридолом и хлоргексидином, было установлено, что последний наиболее эффективен, чтобы дополнить привычную механическую гигиену полости рта. Они также обнаружили, что сочетание привычной самостоятельной неконтролируемой гигиены полости рта с Листерином или Меридолом более эффективно в отношении образования зубного налета, нежели использование только механической гигиены полости рта. Хлоргексидин также целесообразно применять в тех случаях, когда контролировать образование зубного налета труднее, чем обычно, например во время болезни или после серьезных травм.

Рационально включать использование ежедневного антимикробного полоскания рта в режим гигиены полости рта у ребенка и подростка, когда существует недостаточный контроль над образованием налета для предотвращения развития болезней пародонта и доставки противомикробных агентов на труднодоступные участки слизистой оболочки всей полости рта, скрывающие бактерии.

- Также рекомендуем "Болезни десны детей и подростков от системных причин - тактика детского стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.8.2023