Болезни десны детей и подростков от системных причин - тактика детского стоматолога
а) Болезни пародонта, связанные с эндокринной системой. Характерная форма гингивита, которая иногда встречается у детей в препубертатный и пубертатный периоды, называется ювенильным гингивитом. Коэн в своей работе обследовал 270 мальчиков и девочек 11-14 лет и обнаружил, что разрастание тканей десны во фронтальном участке возникает регулярно в препубертатный и предменструальный периоды, так же как и в период половой зрелости.
Разрастался край десны, а, при наличии местных раздражителей, появлялись выступающие луковицеобразные межзубные десневые сосочки (папиллы), намного большие, чем при обычных папиллитах. Накагава и его коллеги обнаружили статистически значимое увеличение уровней воспаления тканей десны и половых гормонов, а также появление Prevotella intermedia у подростков во время периода полового созревания.
Сатклифф обследовал группу детей 11-17 лет и выявил изначально высокую распространенность гингивита, которая с возрастом у представителей обоих полов снижается. У 89% 11-летних и у 92% 12-летних детей имелся гингивит.
Увеличение тканей десны при пубертатном гингивите чаще ограничивается фронтальным сегментом и может охватывать только одну челюсть. Десна с лингвальной стороны обычно не поражается (рис. 1). Лечение пубертатного гингивита должно быть направлено на улучшение гигиены полости рта, устранение всех местных раздражителей, пломбирование всех кариозных зубов и изменение диеты (соблюдение правильного питания). Коэн наблюдал резкое улучшение состояния воспаленной и разросшейся десны после перорального применения 500 мг аскорбиновой кислоты. Однако улучшение возникало только после приема витамина в течение примерно 4 нед.
Рисунок 1. А — пубертатный гингивит. Разрастание десневых тканей ограничено фронтальным участком нижней челюсти; В — местное лечение лишь незначительно улучшило состояние. Сохранение гиперплазированных тканей вызывает необходимость гингивопластики
Диабет — это еще одно эндокринное расстройство, которое может отрицательно повлиять на состояние тканей десны. Исследования показали, что у пациентов с диабетом развивается более выраженное воспаление десны, индуцированное зубной бляшкой, чем у людей без диабета. В поперечном исследовании, в котором сравнивали состояние тканей десны у 85 подростков с инсулинозависимым диабетом и 38 здоровых контрольных пациентов, де Поммеро и соавт. обнаружили, что подростки с инсулинозависимым диабетом страдали значительно большим вызванным налетом воспалением десны, чем здоровые, несмотря на то что у них были сходные показатели индекса налета.
Определенной причины такого результата не было выявлено; однако исследователи рекомендовали проводить тщательный пародонтальный мониторинг детей и подростков с инсулинозависимым диабетом.
При тяжелых формах гиперпластического гингивита, не поддающихся местному и системному лечению, показана гингивопластика. Хирургическое удаление разросшейся фиброзной маргинальной и межзубной ткани десны — надежный способ лечения. Возможность рецидивирования гингивита при соблюдении гигиены полости рта минимальна.
б) Поражения десны генетической природы. Генетический фиброматоз десны (ГФД) характеризуется медленно прогрессирующим доброкачественным разрастанием тканей десны. Клинически ГФД-разрастание десны характеризуется нормальным цветом, твердой консистенции, не кровоточащим, асимптоматичным образованием, с одинаковым распространением у обоих полов. Наиболее распространенная генетическая форма фиброматоза — наследственный фиброматоз десны — наследуется по аутосомно-доминантному типу. Эту редкую форму гингивита также называют слоновостью десны или наследственным фиброматозом десен.
Десна при рождении ребенка имеет нормальный вид, но после прорезывания временных зубов начинает разрастаться. Наряду с легким разрастанием ткани десны описаны случаи, когда десны продолжают увеличиваться при прорезывании постоянных зубов до тех пор, пока не покроют клинические коронки зубов (рис. 2, А и В). Плотная фиброзная ткань часто вызывает смещение зубов и развитие аномалий окклюзии. Данное состояние не вызывает боли до тех пор, пока десна частично не покроет окклюзионные поверхности моляров и не начнет травмироваться при жевании.
Рисунок 2. А — наследственный фиброматоз десны у 11-летней девочки. Ткани десны на передней поверхности верхней челюсти полностью перекрывают коронки зубов 13, 12, 11, 21,22, 23; В — клинический вид примерно через 6 нед. после хирургического иссечения чрезмерно разросшейся ткани в области верхних зубов. Хотя гигиена полости рта еще нуждается в улучшении, результаты хирургической процедуры впечатляющие; С — гистологический образец ГФД. Обратите внимание на умеренную гиперплазию эпителия с удлиненными эпидермальными тяжами (rete pegs). Подлежащая соединительная ткань состоит из толстых, иррегулярных коллагеновых волокон
Закин и Вайсберг описали гистологически фиброматоз как умеренную гиперплазию эпителия с гиперкератозом и удлинением эпителиальных тяжей (rete pegs). Увеличение тканевой массы происходит в основном за счет разрастания и утолщения пучков коллагеновых волокон в соединительной ткани. Ткань находится на высокой степени дифференцировки, присутствует небольшое количество молодых фибробластов (см. рис. 2, С).
Чтобы улучшить внешний вид ротовой и лицевой области, гиперплазированную ткань удаляют хирургическим путем. Через несколько месяцев возможны рецидивы, а спустя несколько лет гиперплазия становится столь же выраженной, как и до хирургического вмешательства. Хотя ткани обычно бледные и плотные, хирургическое вмешательство, как правило, сопровождается обильным кровотечением. Поэтому рекомендуется удалять гиперплазированную ткань по квадрантам. Браун и соавт. описали случай, при котором для удаления разросшихся тканей десны применялся апикально позиционированный лоскут и углекислотный лазер. Важность тщательнейшего контроля над налетом должна быть подчеркнута пациенту, поскольку это отсрочивает рецидивирование разрастания десны.
в) Фентоин-индуцированное разрастание десны. Фенитоин (Дилантин, или дифенилгидантоин), основной противосудорожный препарат, применяемый для лечения эпилепсии, был впервые применен в 1930-х годах. Гиперплазия десны различной степени выраженности как наиболее распространенный побочный эффект фенитоина была описана Кимболл в 1939 г.. Автор обнаружил, что у 57% из 119 пациентов, принимавших фенитоин для устранения судорог, наблюдалась та или иная степень гиперплазии десны.
В настоящее время более двух млн людей принимают этот препарат из-за его относительной безопасности и широкого спектра действия. Распространенность фенитоин-индуцированного разрастания десны (ФИРД) при длительном применении препарата колеблется, по различным данным, от 0 до 95%, а большинство исследователей сообщают о 40-50%.
Ранние исследования показали увеличение количества фибробластов у пациентов, принимающих дилантин, поэтому заболевание было названо дилантиновой гиперплазией. В настоящее время предпочтителен термин «фенитоин-индуцированное разрастание тканей десны», так как Хассел и соавт. доказали отсутствие истинной гиперплазии. Не подтвердилось ни чрезмерное скопление коллагена, ни изменение в количестве и размерах фибробластов.
Изучалось влияние концентрации фенитоина в сыворотке и слюне на развитие ФИРД. Ряд авторов установили однозначную связь между уровнем фенитоина в сыворотке и слюне и разрастанием ткани десны, в некоторых случаях — выраженную. Другие же исследователи такой корреляции не обнаружили. Существует общее мнение, что имеется взаимосвязь доза препарата - разрастание десны, если учитывать дозу фенитоина в расчете на единицу массы тела или фактический уровень препарата в сыворотке крови. Сасаки и Матиа выявили высокую корреляцию между степенью разрастания десны и уровнем основного фактора роста фибробластов в сыворотке. Никакой связи с возрастом пациента, суточной или общей дозой фенитоина, продолжительностью лечения или уровнем фенитоина в сыворотке обнаружено не было.
Большинство исследователей признают существование корреляции между ФИРД и уровнем гигиены полости рта. ФИРД можно уменьшить или предотвратить, тщательно соблюдая гигиену полости рта и проводя дентальную профилактику. Взаимосвязь между зубным налетом, местными раздражителями и ФИРД подтверждает также тот факт, что у пациента, не имеющего зубов, разрастание тканей практически никогда не развивается.
ФИРД если развивается, то появляется через 2-3 нед. после начала приема фенитоина и достигает пика через 18-24 мес. Начальным проявлением заболевания служат безболезненные разрастания межзубных участков десны. Вестибулярные и фронтальные сегменты десны поражаются чаще, чем оральные и дистальные (рис. 3 и 4, А). Поражение вначале носит локализованный характер, генерализация наступает позже. Если нет присоединения вторичной инфекции или воспаления, десна розовая, плотной консистенции и не кровоточит при зондировании. Когда происходит разрастание межзубных участков десны, посередине коронки зуба можно видеть их расщепление.
Рисунок 3. Фенитоин-индуцированный гингивит тяжелого генерализованного типа у ребенка 11 лет. Разрастания десны покрывают значительную часть клинических коронок верхних и нижних поверхностей фронтальных зубов
Рисунок 4. А — генерализованная форма фенитоин-индуцированного гингивита тяжелой степени; В — хирургическое удаление разросшейся гиперплазированной ткани десны привело к временному улучшению состояния. Для предотвращения рецидивов большое значение имеет соблюдение идеальной гигиены полости рта
Со временем эти участки сливаются по средней линии, покрывая большую часть коронок зубов и образуя ложные карманы. Уровень прикрепления эпителия обычно остается прежним.
В некоторых случаях десна покрывает окклюзионную поверхность зубов. Разрастание десны может иметь чисто фиброзную природу или сочетаться с воспалением.
ФИРД приводит к возникновению эстетических проблем, трудностей при жевании, нарушениям речи, задержке прорезывания зубов, травме тканей и вторичному воспалению, ведущему к болезням пародонта. Не существует метода излечивания данного состояния, лечение симптоматическое. Антигистаминные средства, местные кортикостероидные препараты, аскорбиновая кислота (витамин С), местные антибиотики и щелочные средства для полоскания полости рта признаны неэффективными.
Стэнли и Стейнберг рекомендуют, чтобы стоматологическое лечение было основано на базе клинических признаков симптомов в полости рта. Пациентам с легкой формой ФИРД (десна покрывает менее 1/3 высоты клинических коронок) требуется тщательное соблюдение гигиены полости рта и более частые посещения стоматолога. Пациентам с умеренной степенью ФИРД (десна покрывает от одной до 2/3 высоты клинических коронок) кроме соблюдения гигиенических мероприятий показано умеренное использование ирригационных систем. Растворы для орошения полости рта внутри ирригаторов, препятствующие образованию зубного налета (0,12% хлоргексидина биглюконат), помогают контролировать рост бактериальных колоний.
Начинать следует с еженедельного посещения стоматолога в течение 4 недель для проведения профилактических мероприятий и местной аппликации фторида олова. На 5-й неделе нужно оценить состояние десны, изменения в их размере, а также определить уровень фенитоина в крови (терапевтический уровень составляет 10-15 мг/мл). Если изменений не обнаруживается, требуется проконсультироваться с лечащим врачом пациента о возможности замены фенитоина на другой противосудорожный препарат. Если состояние десны не улучшается, показано хирургическое удаление разросшихся тканей.
При тяжелых формах ФИРД (десна покрывает более 2/3 высоты клинических коронок), не поддающихся указанному выше терапевтическому лечению, необходимо хирургическое вмешательство. Как и при любой пародонтологической операции, важно провести профессиональную гигиену полости рта (кюретаж и сглаживание корней) до операции и тщательно соблюдать правила личной гигиены полости рта после вмешательства, что позволит минимизировать рецидивы заболевания, которые могут наблюдаться уже через 3-4 нед. после операции (см. рис. 4, В).
Донненфелд, Стэнли и Бадонов не наблюдали у своих пациентов рецидивов в течение 9 мес. после операции. Если требуется повторное хирургическое вмешательство и часты рецидивы заболевания в дополнение к личной гигиене полости рта в домашних условиях можно использовать аппарат давления. Если пациент подвергался большому количеству гингивэктомий, основной задачей становится максимально длительная отсрочка повторных операций.
Специфический хирургический подход при ФИРД включает гингивэктомию при помощи пародонтальных ножей, лазера или электрокоагуляции и пластику внутренним скошенным лоскутом. Использование пародонтальных ножей ускоряет заживление тканей, однако вызывает большее операционное и послеоперационное кровотечение, а также занимает больше времени и требует сотрудничества пациента. Электрокоагуляция экономит время, сокращает кровопотерю, улучшает обзор, позволяет проникнуть в труднодоступные области, проводить самостерилизацию, не требует обязательного применения пародонтальных повязок. Недостатки этой методики: противопоказание пациентам с искусственными водителями сердечного ритма, неприятный запах во время операции, отсроченное заживление тканей и опасность потери здоровых тканей десны и кости при потенциальных ошибках использования.
К преимуществам использования хирургического лазера относятся отсутствие кровотечения, работа на сухом поле, исключение контакта тканей с инструментами, стерилизация операционного поля, быстрое заживление тканей, минимальный послеоперационный дискомфорт и минимум затраченного на операцию времени. К недостаткам метода относятся высокая стоимость и громоздкость оборудования, необходимость госпитализации пациента, замедленное заживление некоторых тканей, требование большого профессионализма в исполнении, отсутствие тактильной обратной связи с операционным полем, обязательная защита глаз, способность лазера прожигать пластиковые или резиновые эндотрахеальные трубки, необходимость защиты неоперационных окружающих тканей влажным впитывающим материалом, препятствующим проникновению лазерных лучей. Пластика внутренним скошенным лоскутом имеет ряд преимуществ перед вышеприведенными методиками.
Она обеспечивает быстрое заживление (стимулирует первичное заживление), снижает послеоперационное кровотечение и боль, позволяет оптимально использовать пародонтальные повязки. Выбор хирургического подхода остается за врачом и основывается на сотрудничестве со стороны ребенка, его готовности выполнять рекомендации врача, степени разрастания тканей и опыте врача. Заживление обычно быстрое вне зависимости от способа хирургии.
Хирургическое удаление сильно разросшихся тканей и строгое соблюдение в дальнейшем гигиены полости рта считается наилучшим вариантом лечения ФИРД. Однако и после него часто наблюдаются постепенные рецидивы разрастания соединительной ткани.
Дэвис, Байер и Палмер провели предварительное изучение эффективности использования аппарата давления при ФИРД гиперплазии. Сразу после хирургического удаления гиперпластических тканей снимали слепок и изготавливали шину положительного давления. После удаления пародонтальной повязки к концу 1-й недели накладывали аппарат давления. У 7 из 9 пациентов экспериментальной группы рецидивов заболевания не наблюдалось, у одного имелось небольшое разрастание тканей и у одного — умеренное. Натуральная резина, защитный тип аппарата для ротовой полости, хромокобальтовый каркас, фиксированный на мягком пластике — все это способствовало успешному действию аппарата. Обычно пациент надевал его на ночь, однако при необходимости аппарат можно использовать круглые сутки. Шеридан и Рив также сообщают об успешном применении аппаратов положительного давления для контроля разрастания десны.
Стейнберг предполагает, что регулярное применение аппаратов давления позволяет уменьшить размер разросшихся тканей без хирургического вмешательства. Он описал случай, когда по причине общего состояния пациента хирургическое вмешательство было противопоказано. После улучшения гигиены полости рта пациенту были изготовлены аппараты давления на гипсовых моделях верхней и нижней челюстей (предварительно было срезано 2 мм гипса в области разросшихся тканей). Первый аппарат он носил 12 ч/сут в течение 4 нед., после чего ему был изготовлен новый аппарат. Автор наблюдал у пациента значительное уменьшение размера тканей десны через 8 нед. лечения, на основании чего он предположил, что серия таких аппаратов позволит постепенно уменьшить размеры тканей до приемлемых.
Он также подчеркнул, что такой терапевтический подход мало пригоден для обычного пациента, однако может быть успешным у пациентов, хирургическое вмешательство которым противопоказано.
Дрю и соавт., а также Бакман и соавт. установили, что пациентам с ФИРД или с риском его развития может быть полезно применение фолатов. Проведенные авторами исследования продемонстрировали ослабление фенитоин-индуциро-ванного разрастания тканей десны на фоне приема фолиевой кислоты. Работы Дрю и соавт. показали, что орошение полости рта растворами фолиевой кислоты дважды в сутки приводит к значительно лучшему ответу тканей, чем при системном применении фолиевой кислоты при ФИРД. Однако требуются дополнительные исследования в этой области.
Кроме фенитоина индуцировать разрастание тканей десны у некоторых пациентов могут такие препараты, как циклоспорин, блокаторы кальциевых каналов, вальпроевая кислота и фенобарбитал. Как и при всех заболеваниях пародонтальных тканей, главным ключом к успешному лечению является идеальная гигиена полости рта.
г) Гингивит, вызванный дефицитом аскорбиновой кислоты (скорбутический (цинготный) гингивит). Скорбутический гингивит, вызванный недостаточностью витамина С, отличается от гингивита, обусловленного плохой гигиеной полости рта. Процесс обычно захватывает маргинальную десну и десневой сосочек. При этом ребенок жалуется на сильные боли и могут возникать спонтанные кровотечения из пораженной десны. Помимо дефицита витамина С в еде, данный гингивит может встречаться у детей и взрослых — онкологических пациентах, проходящих радио- и химиотерапию, при которых затрагиваются слизистые кишечных стенок, и абсорбция пищи затрудняется.
Тяжелые формы цинготного гингивита у детей встречаются довольно редко. Однако заболевание может наблюдаться у детей с аллергией на фруктовые соки, когда в организм не поступает достаточное количество витамина С (рис. 5, А). Если при исследовании крови обнаруживается дефицит витамина С при отсутствии других системных патологических состояний, гингивит можно успешно излечить ежедневным приемом 250-500 мг аскорбиновой кислоты (см. рис. 5, В). Детям старшего возраста и взрослым следует принимать по 1 г витамина С в течение 2 нед. для ускорения излечивания.
Рисунок 5. А — тяжелая форма цинготного гингивита у 16-месячного ребенка. На верхней челюсти видны обширные гематомы. Заболевание вначале было ошибочно диагностировано как инфекция Винсента (язвенно-некротический гингивит); В — ежедневный прием 400 мг аскорбиновой кислоты способствовал быстрому выздоровлению
Гингивит средней степени тяжести, обусловленный дефицитом витамина С, встречается чаще, чем это предполагают многие врачи. Признаками цинготного гингивита служат воспаление и разрастание маргинальной десны и десневых сосочков в отсутствие местных предрасполагающих факторов (рис. 6). Опрос родителей и самого ребенка о его рационе питания и анализ 7-дневной диеты ребенка зачастую позволяет установить, что он не употребляет в пищу продуктов, содержащих витамин С. Полная санация и улучшение гигиены полости рта, а также применение витамина С в комбинации с другими водорастворимыми витаминами значительно улучшают состояния десны.
Рисунок 6. А — цинготный гингивит у 13-летней девочки. Пациентка практически не употребляла продукты, содержащие витамин С; В — улучшение питания, дополнительный прием свежих фруктовых соков и правильная чистка зубов значительно улучшили состояние десны в течение 2 нед.
