Дополнительные методы анестезии зубов у детей - тактика детского стоматолога
а) Инфраорбитальная и ментальная анестезия. Блокада подглазничного и подбородочного нервов — это две дополнительные методики анестезии, которыми пользуются многие врачи. Блокада подглазничного нерва выключает ветви переднего и среднего альвеолярных нервов, а также обезболивает мягкие ткани подглазничной области, половины носа и мышцы верхней губы на соответствующей стороне.
Инфраорбитальная анестезия сопровождается онемением в этой области, подобно онемению нижней трети лица при блокаде нижнего альвеолярного нерва. Кроме того, наблюдается временный частичный паралич тканей полости рта. Однако эти эффекты не служат противопоказаниями для проведения инфраорбитальной анестезии. Тем не менее трудно оправдать применение инфраорбитальной анестезии для обезболивания зубов, иннервируемых передним и средним альвеолярными нервами, при проведении обычных реставрационных процедур или хирургического вмешательства, так как существует супра-периостальная анестезия — более локализованная и столь же эффективная.
Инфраорбитальную анестезию применяют при удалении ретенированных зубов (особенно клыков и первых премоляров) или больших кист, когда проведение супрапериостальной анестезии противопоказано из-за инфицирования этой области и развития воспаления, а также когда требуется анестезия большого объема тканей или на длительное время.
Ментальная анестезия вызывает у ребенка такое же чувство онемения, как и при блокаде нижнего альвеолярного нерва. Блокада подбородочного нерва обезболивает все нижние зубы на стороне анестезии, кроме постоянных моляров. Поэтому ментальная анестезия позволяет проводить лечение всех временных зубов соответствующей стороны безболезненно для ребенка. Тем не менее в таких случаях предпочтительней блокада нижнего альвеолярного нерва, если только нет противопоказаний для ее выполнения в области вкола и продвижения иглы. Ментальная анестезия более неприятна для пациента; кроме того, при ее проведении шприц находится перед глазами ребенка, в то время как при блокаде нижнего альвеолярного нерва шприц оказывается вне поля зрения пациента.
Более подробную информацию об инфраорбитальной, ментальной и других видах местной анестезии читатель может найти в книгах Маламеда, представленных в списке литературы по ссылке в конце данной статьи на сайте.
б) Анестезия в области пародонтальной связки (интралигаментарная анестезия). Интралигаментарную анестезию используют в качестве дополнительного метода для более полной анестезии при неэффективности супрапериостальной или проводниковой анестезий. Она также очень эффективна как самостоятельная методика для анестезии одного или двух зубов.
Техника проведения интралигаментарной анестезии проста, требует небольшого количества анестетика и дает эффект практически мгновенно. Вкол иглы производят в десневую бороздку обычно с мезиальной поверхности зуба, иглу продвигают по поверхности корня до тех пор, пока она не встретит сопротивление. Затем вводят около 0,2 мл анестетика в область пародонтальной связки. Для анестезии многокорневых зубов инъекции проводят как с мезиальной, так и с дистальной поверхностей. Раствор анестетика нагнетают под давлением.
Для интралигаментарной анестезии можно использовать обычный шприц, однако, так как анестетик вводят под значительным давлением, желательно, чтобы скос иглы был закрыт — это предотвратит нежелательные последствия поломки карпулы с анестетиком. Некоторые шприцы снабжены металлической или тефлоновой муфтой, закрепляющей карпулу и предотвращающей ее повреждение.
Для интралигаментарной анестезии были разработаны специальные шприцы. Один из них, Peri-Press (University Dental Implements, США), снабжен рычажным пусковым механизмом, позволяющим врачу создавать необходимое для введения анестетика давление без особых усилий. Данный шприц имеет твердую металлическую иглу и разработан так, что при полной активации спускового механизма выводится 0,14 мл анестетика.
Существуют некоторые, психологического характера, недостатки интралигаментарной анестезии, особенно для маленьких пациентов. При выполнении такой анестезии ребенок может видеть шприц и наблюдать за всей процедурой. Это не создает проблему в случае спокойных пациентов, которым уже не раз проводили эту процедуру, однако маленькие дети, которым впервые проводят анестезию, могут забеспокоиться. Кроме того, сам дизайн шприца для интралигаментарной анестезии (напоминает пистолет) тоже может оказать негативное влияние на ребенка.
Существует два типа шприцов для интралигаментарной анестезии. Один из них напоминает пистолет, другой — ручку. Оба они имеют общий дополнительный недостаток — высокая цена по сравнению с обычными шприцами. Шприц, напоминающий ручку, в детской стоматологической практике более предпочтителен, однако он еще дороже, чем шприц-пистолет. И все же интралигаментарная анестезия — ценный дополнительный метод анестезии в стоматологии.
Маламед (1982) провел клиническое исследование и получил впечатляющие результаты от применения интралигаментарной анестезии. Так как некоторые процедуры проводились у небольшого количества исследуемых, автор решил, что требуются дополнительные исследования в этой области. Тем не менее семь пародонтальных процедур (кюретаж и т.д.), а также два удаления зуба были проведены под 100% анестезией (инъекции проводились с мезиальной, дистальной, щечной и язычной поверхностей). Также 71 реставрация была выполнена под интралигаментарной анестезией с 91,5% эффективностью. Эта методика оказалась эффективной в 66,6% случаев при препарировании 12 зубов под коронки, а при проведении 8 эндодонтических вмешательств — лишь в 50% случаев.
Использовались различные анестетики и комбинации их с вазоконстрикторами, однако это не влияло на продолжительность и степень анестезии пульпы. Из-за ограниченности пространства и небольшой циркуляции крови добавление вазоконстриктора к анестетику не требуется. Более того, вазоконстрикторы могут вызвать ишемию пародонтальной связки, что может привести к развитию послеоперационных болей или повреждению самой связки. Уолтон и Эбботт тоже провели клиническое исследование использования интралигаментарной анестезии и в 92% случаев получили успешные результаты.
Как самостоятельный или дополнительный метод обезболивания интралигаментарная анестезия имеет следующие преимущества.
1. Быстро и легко обеспечивает надежную анестезию.
2. Обеспечивает анестезию пульпы на 30-45 мин, что достаточно для проведения большинства эндодонтических процедур на одном зубе без длительной послеоперационной анестезии.
3. Не более неприятна, чем другие методы местной анестезии.
4. При использовании в качестве дополнительной анестезии абсолютно безболезненна.
5. Требует очень небольшого количества анестетика.
6. Не требует проведения аспирационной пробы перед инъекцией.
7. Может выполняться и при наложенном коффердаме.
8. Может применяться у пациентов с кровоточивостью, когда противопоказаны другие методики.
9. Может применяться у очень маленьких пациентов и детей-инвалидов, для которых послеоперационная травма губ или языка является проблемой.
в) Внутрикостная, интрасептальная и внутрипульпарная анестезии. Методики проведения внутрикостной, интрасептальной и внутрипульпарной анестезий известны многие годы, однако в последнее время внимание к ним повысилось. Внутрипульпарная анестезия применяется в качестве дополнительного метода для глубокой анестезии пульпы при проведении витальных эндодонтических процедур, когда другие способы анестезии неэффективны. Внутрипульпарная анестезия всегда дает желаемый эффект, однако вначале очень болезненна, хотя и наступает очень быстро. Внутрикостная анестезия (одним из типов которой является интрасептальная анестезия) подразумевает создание депо анестетика в губчатом веществе альвеолярной кости.
Ее можно проводить, прокалывая с усилием кортикальную пластинку иглой и вводя анестетик в губчатое вещество или при помощи небольшого шаровидного бора, которым вначале высверливают доступ для иглы к губчатой кости. Для более легкого прокалывания кортикальной пластинки можно использовать утолщенную внутрикостную иглу. Эта процедура у детей не очень сложна, так как они имеют более тонкую кортикальную пластинку, чем взрослые. Внутрикостную анестезию применяют как самостоятельный или дополнительный метод при неэффективности других методик. Лилиентал доказал эффективность этой методики.
Она не имеет особых преимуществ перед интралигаментарной анестезией, за исключением того, что последняя не может применяться при воспалительном процессе в области пародонтальной связки.
г) Компьютеризированная система для проведения местной анестезии. Последние исследования, проведенные Фридманом и Хочманом, а также Крочаком и Фридманом, показали преимущества компьютеризированной системы для проведения местной анестезии Wand (Milestone Scientific Inc., США). Система состоит из обычной иглы для проведения местной анестезии, одноразового шприца, шприцедержателя и микропроцессора с ножным приводом. Микропроцессор регулирует поступление анестетика из шприца: скорость выведения, давление и количество анестетика. При необходимости система предусматривает выполнение аспирационной пробы.
Проведение проводниковой, инфильтрационной, нёбной и интралигаментарной анестезии при помощи Wand-системы приносит меньше неприятных ощущений пациенту по сравнению с обычными методиками. Либерман утверждает, что Wand-система — ценное дополнение в детской стоматологической практике. В рандомизированном тройном клиническом исследовании, сравнивающем традиционную технику введения анестетика и Wand-технику, Аллен с коллегами продемонстрировали снижение деструктивного поведения у детей дошкольного возраста при Wand-технике (р < 0,01).
Также при данной методике никто из детей не нуждался в дополнительном удерживании во время проведения анестезии, в отличие от стандартной техники, при которой удерживать пришлось половину.
д) Анальгетики. В дополнение к локальному введению анестетиков для контроля болевых ощущений требуется также применение системных анальгетиков. Они могут потребоваться при лечении травм или абсцессов, сопровождающихся сильной болью. Также анальгетики могут применяться в пре- или постоперационном периоде, если есть вероятность болезненных ощущений во время стоматологического вмешательства. Рациональность приема анальгетика перед вмешательством основано на теории, что анальгетик обеспечивает эффективное обезболивание тем, что предшествует ответу организма на воспаление и предотвращает боль во время вмешательства. Эта теория не лишена противоречий.
Тэйт и Экс считают, что выбор анальгетика и его дозы варьируются в зависимости от веса и возраста. Препаратом первого выбора в большинстве случаев служит препарат с наименее сильным обезболивающим действием и с наименьшим количеством побочных эффектов. В табл. 2 приведены наиболее распространенные анальгетики с соответствующими дозировками. Иногда рекомендованные дозы ацетаминофена или нестероидных противовоспалительных препаратов не действуют, в таких случаях боль можно устранить применением комбинации кодеина и ацетаминофена. Когда и этот вариант не помогает, возможно использование комбинации гидрокодона и ацетаминофена.
