Известно, что если ребенок испытывает боль во время пломбирования или хирургического вмешательства, то это негативно отразится на его отношении к стоматологии в дальнейшем. Поэтому очень важно всегда снижать дискомфорт на приеме у стоматолога до минимума. Существует множество стратегий фармакологического контроля болезненных ощущений для помощи детям: предоперационные и постоперационные. Большинство этих стратегий включают в себя применение местных анестетиков и анальгетических препаратов.

Поскольку практически любое стоматологическое вмешательство в той или иной степени доставляет дискомфорт пациенту, то при препарировании кариозных полостей во временных и постоянных зубах показана местная анестезия. Все необходимые процедуры удается выполнить качественнее и быстрее, если ребенок в стоматологическом кресле чувствует себя удобно и не ощущает боли. Местная анестезия устраняет дискомфорт при накладывании коффердама, наложении ретракционной нити или пришлифовывании твердых тканей зуба. Местная анестезия обычно не имеет противопоказаний к использованию даже у очень маленьких детей.

Однако исследователи пришли к выводу, что очень негативную реакцию у ребенка вызывает собственно инъекция. Причем негативность реакции возрастает после серии из четырех-пяти инъекций. Венхам и Кватрочелли установили, что после нескольких визитов к стоматологу дети становятся более чувствительны к стрессовой для них процедуре введения анестетика, а к тому же увеличивается их негативная реакция даже на безболезненные процедуры. Вот почему врачи должны стремиться облегчить проведение инъекции и помочь ребенку справиться с этим.

а) Поверхностная анестезия. Поверхностная анестезия снимает дискомфорт, вызываемый у пациента введением иглы перед инъекцией местного анестетика. Однако некоторые поверхностные анестетики тоже имеют недостатки, например неприятный вкус. Время, необходимое для проведения поверхностной анестезии, может успокоить ребенка и помочь ему понять, что с ним собираются делать.

Препараты для поверхностной анестезии выпускаются в виде гелей, жидкостей, мазей или спреев. Большинство врачей предпочитают пользоваться приятными на вкус быстродействующими гелями, жидкостями и пастами. Эти препараты наносят на слизистую оболочку полости рта при помощи ватного тампона. В качестве анестетиков использовались многие препараты: бензокаин (Анестезин), бутакаина сульфат, кокаин, диклонина гидрохлорид (Диклонин), лидокаин, дикаин и тетракаин (Дикаин).

Наиболее подходящий препарат для поверхностной анестезии — это бензокаин в виде раствора, геля или мази. Он действует быстрее и продолжительнее, чем все другие анестетики, а также не вызывает общей токсической реакции, что наблюдается в случае использования многих других поверхностных анестетиков. При частом продолжительном использовании этого препарата может наблюдаться небольшая местная аллергическая реакция. Примерами коммерчески доступных продуктов являются: Hurricaine, Topicale, Gingicaine. Все три продукта доступны в форме геля. Gingicaine также доступен в жидких и аэрозольных формах, Hurricaine в виде жидкости и Topicale в виде мази и патчей. Все продукты выпускаются с различными вкусами.

Слизистую оболочку полости рта в месте предполагаемой инъекции сначала высушивают марлевым тампоном, а затем при помощи ватного тампона наносят небольшое количество анестетика. Эффект наступает в течение 30 с. За это время врач должен подготовить ребенка к инъекции.

Объяснение ребенку предстоящей процедуры не должно быть детальным, достаточно сказать, что зубик нужно усыпить, чтобы дальнейшее лечение проходило безболезненно.

б) Анестезия при помощи безыгольного инъектора. Действие безыгольного инъектора основано на том, что небольшое количество жидкости, проходя через малое отверстие в шприце под давлением, проникает через слизистую или кожу. Такой шприц (например, Syrijet Mark II, Mizzy Inc., США) использует стандартные 1,8-мл карпулы раствора местного анестетика. Он может выпускать 0,05 или 0,2 мл анестетика под давлением в 2000 Па.

Использование безыгольного инъектора вызывает немедленную анестезию. Некоторые врачи применяют его вместо смазывания слизистой оболочки анестетиком. Процедура анестезии быстрая и безболезненная, однако ее внезапность может вызвать беспокойство у ребенка. Эта методика также эффективна для анестезии десны перед наложением коффердама, что не требует последующей инъекционной анестезии. Анестезию мягких тканей безыгольным инъектором можно проводить перед фиксацией колец на частично прорезавшиеся моляры или перед удалением сильно подвижного временного зуба, держащегося в мягких тканях.

О’Тул установил, что этой методикой можно пользоваться вместо инъекционной анестезии для блокады носонёбного, переднего нёбного и длинного щечного нервов.

Также был разработан безыгольный инъектор, распыляющий дозу сухого анестетика в виде порошка на слизистую оболочку полости рта, не повреждая ее (Дакворс и соавт.). Исследователи провели испытание этого аппарата на 14 взрослых пациентах, получив успешные результаты. Правда, чтобы определить эффективность этого метода и возможность его применения у детей, требуются дополнительные исследования.

в) Местная инъекционная анестезия. Уиттрок и Фишер, а позднее Трэпп и Дэвис показали, что кровь легко аспирируется через короткие иглы. Трэпп и Дэвис установили, что положительная аспирационная проба наблюдается при использовании игл 23, 25, 27 и 30 G. Маламед (1997) рекомендует использовать для инъекции в области хорошо васкуляризированных тканей, а также там, где требуется значительное отклонение иглы по мере ее прохождения в мягких тканях, длинные иглы (например, 25 G). Независимо от размера используемой иглы анестетик нужно вводить медленно, врач при этом должен внимательно следить за реакцией ребенка на проводимую процедуру. Наиболее часто используемые в детской стоматологической практике методики инъекционной анестезии описаны ниже.

г) Анестезия зубов и мягких тканей нижней челюсти:

1. Блокада нижнего альвеолярного нерва (мандибулярная анестезия). При проведении глубоких терапевтических или хирургических процедур на временных или постоянных зубах нижней челюсти следует блокировать нижний альвеолярный нерв. Для анестезии временных резцов иногда можно использовать супрапериостальную анестезию, однако для полной анестезии нижних временных или постоянных моляров этого недостаточно.

Олсен установил, что нижнечелюстное отверстие у детей находится немного ниже окклюзионной плоскости временных зубов. Поэтому вкол иглы у ребенка нужно производить немного ниже и кзади, чем у взрослого пациента. Одна из методик следующая: большой палец врача располагается на окклюзионной поверхности моляров, причем кончик пальца лежит на внутреннем косом гребне, а подушечка — в ретромолярной ямке. Во время инъекции средним пальцем можно поддерживать нижнюю челюсть, поместив его на ее задний край. Шприц располагают на плоскости между двумя временными молярами противоположной стороны. Рекомендуется выпустить немного анестетика сразу после проникновения иглы в мягкие ткани и продолжать выпускать небольшое его количество по мере продвижения иглы к нижнечелюстному отверстию.

Глубина проникновения иглы в среднем составляет 15 мм, однако она варьирует в зависимости от размера нижней челюсти и ее пропорций, меняющихся с возрастом. В область нижнего альвеолярного нерва следует выпустить около 1 мл анестетика (рис. 1, 2).

2. Блокада язычного нерва. Переместив иглу на противоположную сторону, выпуская анестетик при извлечении ее из мягких тканей, можно обезболить и язычный нерв. Если выпускать небольшое количество анестетика по мере продвижения и извлечения иглы для блокады нижнего альвеолярного нерва, можно без сомнения также выключить и язычный нерв.

3. Блокада длинного щечного нерва. Для удаления нижних постоянных моляров или для фиксации коффердама на эти зубы требуется блокада длинного щечного нерва. Для этого небольшое количество анестетика вводят в переходную складку немного дистальнее и щечно от коронки нижнего первого постоянного моляра (рис. 3).

При этом обезболиваются все мягкие ткани лица в области нижней челюсти на соответствующей стороне с возможным исключением области центрального и бокового резцов, которая может получать иннервацию от нервных волокон противоположной стороны

4. Инфильтрационная анестезия нижних временных моляров. С целью изучения теории о том, что инфильтрационная анестезия недостаточно эффективна при проведении анестезии моляров на нижней челюсти у детей, по сравнению с мандибулярной анестезией, Нэйду и коллеги разделили детей на две группы и провели рандомизированное, слепое контролируемое исследование, сравнивающее две техники местной анестезии с помощью 2% лидокаина с эпинефрином 1:100 000. В исследовании участвовал 101 здоровый ребенок в возрасте 5-8 лет, без противопоказаний к компонентам анестетика или проведению местной анестезии, нуждающийся в пульпотомии временных моляров на нижней челюсти с последующим восстановлением зубов стальными стандартными коронками. Всем детям предварительно была проведена седация 40% закиси азота.

Дети давали обратную связь с использованием шкалы аналогичной цветовой: 1 балл — отсутствие болезненных ощущений, 10 — невыносимая боль. В целом, болевые ощущения на протяжении процедуры были низкими, по мнению детей, а особенных различий на разных этапах процедуры не ощущалось. На этапе фиксации клампа (имеется в виду при наложении системы коффердам для изоляции зуба) дети оценивали боль на 2,8 балла при проводниковой анестезии и 1,9 при инфильтрационной (р = 0,1). При препарировании полости 2,0 при проводниковой и 1,8 при инфильтрационной (р = 0,7). Дополнительное введение анестетика потребовалось для 9% детей (4 из 52) при проводниковой технике и для 10,2% (5 из 49) при инфильтрационной технике (р = 0,07). Таким образом, нет никаких различий в эффективности между инфильтрационной и проводниковой анестезией при введении 2% лидокаина с разведением эпинефрина 1:100 000 при проведении пульпотомии с последующим восстановлением стальными коронками моляров на нижней челюсти.

Оулис совместно с коллегами провел подобные исследования, сравнив эффективность инфильтрационной анестезии на нижней челюсти (89 пациентов) и мандибулярной анестезии (80 пациентов) у детей 3-9 лет, которым проводилось пломбирование, пульпотомия и удаление нижних временных моляров. Было обнаружено, что обе методики были одинаково эффективны при пломбировании зубов, однако инфильтрационная анестезия оказалась менее эффективной при пульпотомии и удалении зубов. Шэраф установил, что инфильтрационная анестезия была такой же эффективной, как и мандибулярная, при всех проводимых процедурах, исключая пульпотомию во вторых временных молярах. Эти результаты говорят о том, что мандибулярная анестезия более глубокая, однако инфильтрационная может с успехом применяться для анестезии нижних временных моляров при их пломбировании.

В 1976 г. новый местный анестетик, артикаин, был представлен в Европе и с 1983 г. начал широко использоваться в Канаде. Он был недоступен в США до 2000 г., до тех пор, пока консерванты не были удалены из формулы, после чего получили разрешение от Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов/Food and drug administration (FDA). Артикаин (Septocaine), производимый компанией Septodont (http://www.septodontusa.com), прошел испытания и тесты на эффективность и надежность, после чего получил широкое распространение. Артикаин является уникальным среди анестетиков, потому что содержит тиофеновую группу, а также эфирную и амидную группы. Артикаин — амидный анестетик (у него есть амидное промежуточное звено), который метаболизируется в печени.

Эфирная группа также подвержена метаболизму — в плазме крови посредством псевдохолинэстеразы, которая предположительно увеличивает скорость распада и снижает токсичность. Эти особенности дают артикаину преимущество перед, например, лидокаином: у артикаина период полураспада составляет 30 мин, у лидокаина — 90 мин.

Шэраф также демонстрирует, что мандибулярная анестезия слишком болезненна и может отрицательно влиять на детей с негативным отношением к лечению.

Хорошо известно, что артикаин обладает хорошей проницаемостью через костные структуры, а соответственно более эффективен при проведении инфильтрационной анестезии.

5. Инфильтрационная анестезия нижних резцов. Конечные ветви нижних альвеолярных нервов перекрещиваются по средней линии нижней челюсти, совместно иннервируя нижние резцы. Поэтому блокада одного нижнего альвеолярного нерва может быть недостаточной для анестезии резцов, даже на стороне анестезии. Кортикальная пластинка с губной стороны резцов обычно достаточно тонкая, что позволяет эффективно проводить супрапериостальную анестезию.

Для анестезии при препарировании поверхностного кариеса или удалении сильно подвижного резца достаточно провести только инфильтрационную анестезию. Наиболее эффективно сочетание инфильтрационной анестезии и блокады нижнего альвеолярного нерва, поскольку при этом достигается анестезия всего квадранта. В этом случае инфильтрационную анестезию проводят ближе к средней линии на соответствующей стороне, но депо анестетика создают у резцов противоположной стороны. Так, если мандибулярная анестезия проводилась справа, то инфильтрируется область левых резцов, при этом вкол иглы проводят отступив немного вправо от средней линии диагонально по направлению к левым резцам. Двусторонняя блокада нижних альвеолярных нервов нежелательна, особенно у очень маленьких пациентов, и ее проводят только в случае острой необходимости.

6. Проводниковая мандибулярная анестезия по Гоу-Гейтсу. В 1973 г. Гоу-Гейтс предложил новый способ проведения мандибулярной анестезии, названной проводниковой мандибулярной анестезией. Эта методика использует наружные анатомические ориентиры для создания депо анестетика у основания шейки мыщелкового отростка нижней челюсти. По сути, достигается блокада всех ветвей нижнечелюстного нерва, включая нижний альвеолярный, язычный, щечный, подбородочный, резцовый, ушно-височный и челюстно-подъязычный нервы. Так, при помощи одной инъекции можно обезболить все нижние зубы правой или левой стороны, за исключением резцов, которые могут получать иннервацию с противоположной стороны. Гоу-Гейтс утверждает, что при правильной технике анестезии всегда можно получить хороший эффект. Он использовал эту методику в своей практике более 50 тыс. раз. Сейчас она стала очень популярной и часто носит название методики Гоу-Гейтса.

Наружными ориентирами служат козелок уха и угол рта. Вкол иглы проводят медиальнее сухожилия височной мышцы и немного выше места вкола иглы при проведении обычной мандибулярной анестезии. Иглу направляют кверху параллельно линии, соединяющей угол рта с нижней границей козелка (межкозелковой ямкой). Шприц располагают у угла рта противоположной стороны (рис. 4).

д) Анестезия верхних временных и постоянных резцов и клыков:

1. Супрапериостальная анестезия (местная инфильтрация). Местную инфильтрационную анестезию (супрапериостальную анестезию) используют для анестезии временных фронтальных зубов. Вкол иглы проводят ближе к десневому краю, чем при инфильтрации постоянных зубов, и депо анестетика создают ближе к кости. После проникновения иглы в мягкие ткани в области переходной складки перед введением анестетика ее следует немного продвинуть кверху (на 2 мм), так как верхушки временных верхних фронтальных зубов располагаются немного выше переходной складки. Некоторые врачи предпочитают «натянуть» верхнюю губу на иглу вместо ее продвижения кверху. Этот подход эффективен для анестезии верхних фронтальных зубов (рис. 5-7).

Для анестезии постоянных центральных резцов вкол иглы производят в переходную складку так, чтобы анестетик можно было медленно вводить немного выше верхушки корня зуба. Так как центральные резцы получают иннервацию и от волокон противоположной стороны, следует также выпустить некоторое количество анестетика у верхушки корня центрального резца другой стороны для адекватной анестезии как временных, так и постоянных резцов. Если предполагается фиксация коффердама, следует ввести несколько капель анестетика с нёбной стороны, чтобы предотвратить дискомфорт, связанный с фиксацией коффердама.

Перед удалением резцов или клыков как временных, так и постоянных, следует обезболить ткани твердого нёба. Носонёбная анестезия обеспечивает адекватное обезболивание мягких тканей твердого нёба в области четырех резцов и как минимум половины коронки клыков. Волокна большого (переднего) нёбного нерва обычно распространяются и на область клыков. При удалении только одного фронтального зуба хорошую анестезию твердого нёба можно получить при введении анестетика в десну с нёбной стороны. Кроме того, носонёбная анестезия рекомендуется, если супрапериостальная анестезия верхних фронтальных зубов не принесла желаемых результатов.

2. Анестезия верхних временных моляров и премоляров. Традиционно считалось, что средний верхний альвеолярный нерв иннервирует верхние временные моляры, премоляры и переднещечный корень первого постоянного моляра. Без сомнения, этот нерв как минимум наполовину ответственен за иннервацию этих зубов.

Однако Йоргесен и Хэйден на трупах детей продемонстрировали сплетение нижних и задних верхних альвеолярных нервов в области временных моляров. Роли заднего верхнего альвеолярного нерва в иннервации временных моляров ранее не придавали большого значения. К тому же Йоргесен и Хэйден в том же исследовании установили, что толщина костной ткани, покрывающей щечные корни верхних первых постоянных и вторых временных моляров, составляет 1 см.

Костная ткань, покрывающая первые временные моляры, довольно тонкая, и для адекватной анестезии достаточно ввести раствор анестетика в область верхушек корней данных зубов (рис. 8, 9). Однако толстый скуловой отросток, располагающийся в области щечных корней второго временного и первого постоянного моляров, значительно снижает эффективность супрапериостальной анестезии в этой области. Анестезию необходимо сопровождать дополнительным введением анестетика в область бугра верхней челюсти для блокады задних верхних альвеолярных нервов, как это обычно делают для анестезии постоянных моляров (рис. 10). Эта дополнительная инъекция компенсирует толщину костной ткани в области второго временного и первого постоянного моляров, а также блокирует сплетение заднего и среднего альвеолярных нервов в области второго временного моляра.

Для анестезии верхних первых или вторых премоляров проводят инфильтрационную анестезию переходной складки с созданием депо анестетика немного выше верхушек корней этих зубов. Благодаря горизонтальному и вертикальному росту верхней челюсти, который наблюдается к моменту прорезывания премоляров, кортикальная пластинка со щечной стороны в области этих зубов достаточно тонкая, что делает данную методику анестезии достаточно эффективной. Анестетик вводят медленно, депо создают близко к кости, как и при любой супрапериостальной и проводниковой анестезии в стоматологической практике.

Перед наложением коффердама целесообразно добавить несколько капель анестетика с язычной стороны в область свободного десневого края, что позволит устранить дискомфорт при фиксации зажимов коффердама и избежать более болезненной процедуры блокады большого нёбного нерва. Блокада большого нёбного нерва показана при экстракции верхних временных моляров, постоянных премоляров или перед проведением хирургического вмешательства на твердом нёбе.

е) Анестезия верхних постоянных моляров. Для анестезии верхних первого или второго постоянных моляров ребенка просят слегка прикрыть рот так, чтобы щеку и губу можно было отвести латерально. Кончик левого указательного пальца врача (для правшей) располагается в области переходной складки ногтем к слизистой. Подушечка пальца прилежит к задней поверхности скулового отростка. Беннет рекомендует расположить палец на плоскости перпендикулярно к окклюзионным поверхностям верхних зубов и под углом 45° к сагиттальной плоскости пациента. Указательный палец должен указывать направление иглы во время инъекции.

Точка вкола иглы располагается в переходной складке выше и кзади от заднего щечного корня первого постоянного моляра. Если второй моляр уже прорезался, вкол иглы проводят выше второго моляра. Иглу продвигают кверху и кзади, выпуская анестетик в область верхушек корней зубов. В этом направлении (кверху и кзади) иглу продвигают примерно на 2 см. Иглу следует продвигать близко к кости со скосом, направленным к кости (см. рис. 10).

Для завершения анестезии первого постоянного моляра проводят супрапериостальную анестезию путем вкола иглы в переходную складку и создания депо анестетика в области верхушки переднего щечного корня моляра.

ж) Анестезия тканей твердого нёба. Анестезия в области нёбных тканей является одной из самых болезненных процедур в стоматологии. Рамирез с коллегами обсуждали методы проведения глубокой анестезии с минимальными болезненными ощущениями в нёбной и язычной областях. После щечной инфильтрации, они рекомендовали межзубную (интрапапиллярную или анестезию в межзубный сосочек) с медленным введением раствора анестетика по мере введения иглы в сосочек. Межзубное введение необходимо для диффузии анестетика в область нёба через кратерообразную область слизистой оболочки в интерпроксимальном участке, включающем в себя язычный и щечный межзубные сосочки, иногда называемом седло. Область введения анестетика должна побелеть, это указывает на наступление анестезии прилежащих мягких тканей. Несмотря на это, может понадобиться дополнительная порция анестетика.

1. Блокада носонёбного нерва. Блокада носонёбного нерва вызывает анестезию твердого нёба в области шести фронтальных зубов. При введении иглы в резцовый канал возможно добиться полной анестезии всех шести фронтальных зубов. Однако такая анестезия болезненна и поэтому применяется довольно редко. Если супрапериостальная анестезия в области корней фронтальных зубов не вызывает полной анестезии тканей, прибегают к блокаде носонёбного нерва. Иглу направляют по ходу резцового сосочка позади центральных резцов и продвигают кверху в резцовый канал (рис. 11). Болезненность самой инъекции можно уменьшить, выпуская немного анестетика по ходу иглы. Если требуется анестезия в области клыков, целесообразно добавить небольшое количество анестетика в десну нёбной поверхности клыка для выключения проходящих здесь веточек большого нёбного нерва.

2. Анестезия в области большого нёбного отверстия. Инъекция анестетика в области большого нёбного отверстия позволит обезболить слизистую оболочку и надкостницу, покрывающую нёбо от бугра верхней челюсти до области клыков и от средней линии до гребня альвеолярного отростка соответствующей стороны. Такую анестезию проводят совместно с блокадой среднего или задних верхних альвеолярных нервов. Мягкие ткани задних 2/3 твердого нёба иннервируются большим и малым нёбными нервами.

Чтобы определить направление хода иглы, следует провести воображаемую линию от десневого края последнего прорезавшегося моляра к средней линии. Иглу продвигают дистально, располагая шприц на противоположной стороне, по ходу воображаемой линии, ведущей к последнему зубу (рис. 12, 13). У детей только с временными зубами вкол иглы проводят на 10 мм кзади от дистальной поверхности второго временного моляра. Нет необходимости продвигать иглу в большое нёбное отверстие. Несколько капель раствора анестетика следует ввести в область выхода нерва из отверстия.

- Также рекомендуем "Дополнительные методы анестезии зубов у детей - тактика детского стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.8.2023