Пародонтит как проявление системного заболевания ребенка - тактика детского стоматолога
В 1999 г. Американская академия пародонтологии ввела новую классификацию, вынося в отдельную категорию пародонтит, являющийся проявлением системного заболевания. Некоторые из этих состояний идентифицированы у детей.
A. Пародонтит, ассоциированный с гематологическими нарушениями:
1. Приобретенная нейтропения.
2. Лейкозы.
3. Другое.
а) Преждевременная потеря костной ткани в период временного прикуса. Прогрессирующая деструкция альвеолярной кости, связанная с системными заболеваниями, наблюдается как у детей и подростков, так и у взрослых. В период временного прикуса заболевание встречается редко. Несмотря на то что в большинстве случаев причиной преждевременной потери зуба от несистемных заболеваний служат травма и кариес, причину прогрессирующей потери альвеолярной кости не сразу заметишь.
В большинстве случаев местные факторы (пародонтит, травма, посткариозная инфекция) являются этиологией данной потери кости. Гофер утверждает, что деструкция костной ткани в период временного прикуса при отсутствии местных причин обычно является проявлением системного заболевания [60]. Существует много заболеваний, которые могут вызвать костную деструкцию, например: гипофосфатазия, синдром Папийона-Лефевра, гистиоцитоз X, агранулоцитоз, дефицит адгезии лейкоцитов, нейтропения, лейкоз, сахарный диабет, склеродермия, фиброзная дисплазия, акродиния, синдром Дауна, синдром Чедиака-Хигаси.
Несостоятельность иммунной системы и нарушение функции нейтрофилов, наблюдаемые при этих заболеваниях, увеличивают риск пародонтита, вызывающего деструкцию альвеолярной кости, и чувствительность к инфекциям.
б) Синдром Папийона-Лефевра. Кокча, Макдоналд и Митчелл наблюдали синдром Папийона-Лефевра (ранний пародонтит) у девочки 2,5 лет. Это заболевание встречается довольно редко, причина его неизвестна. Однако очевидно, что имеется семейная предрасположенность к данному заболеванию, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу (1-4:1 000 000). Данное заболевание не имеет расового или гендерного преобладания.
Клиническая картина, изображенная на рис. 1, типична для синдрома Папийона-Лефевра (Горлин и соавт.). Временные зубы прорезались в срок. Однако в 2-летнем возрасте девочка начала тереть десну и вести себя так, будто ощущает там боль. Во время чистки наблюдалась кровоточивость. На ладонях и стопах наблюдался гиперкератоз (рис. 2), первыми признаками которого были эритема и чешуйчатость, появившиеся на 8-м месяце жизни ребенка.
Рисунок 1. Состояние полости рта девочки 2,5 лет с синдромом Папийона-Лефевра. Наблюдались локальные воспалительные поражения и разрастания десны, особенно в области нижних резцов
Делейни отмечает, что гиперкератоз локтей и колен также может наблюдаться. Результаты повторных общих анализов крови и мочи, показатели содержания кальция и фосфора в сыворотке крови были в норме.
В 2,5 года временные зубы стали расшатываться, на рентгенограммах определялась тяжелая степень горизонтальной резорбции костной ткани (рис. 3). Из-за воспаления десны, дискомфорта ребенка и инфицированных пародонтальных карманов к 3-летнему возрасту девочки все временные зубы у нее были удалены. Гистологическое исследование зубов показало преждевременную резорбцию костной ткани альвеолярного отростка и совершенно здоровую пульпу зуба. Цемент корня тоже был в норме и покрывал корень зуба. По всей длине корня было обнаружено скопление базофильного зубного налета, состоящего преимущественно из нитчатых микроорганизмов.
Рисунок 3. Полное рентгенологическое обследование 2-летнего ребенка с синдромом Папийона-Лефевра, включающее прицельные и прикусные рентгенограммы. Наблюдается горизонтальная деструкция костной ткани тяжелой степени на всех четырех квадрантах. В области резцов имеется выраженная деструкция, альвеолярная костная ткань сохранилась лишь в апикальной трети. Все временные зубы были удалены к 3 годам, и изготовлены съемные протезы
По словам Тынаров и соавт., в зубной бляшке пациентов с синдромом Папийона-Лефевра выделяются пародонтальные патогены (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Fusobacterium nudeatum, виды Capnocytophaga и Eikenella corrodens).
Через 3 мес. после удаления временных зубов девочке были изготовлены полные съемные протезы. Она хорошо адаптировалась к ним как функционально, так и психологически (рис. 4). Первые постоянные моляры и нижние центральные резцы прорезались в срок; основание протеза было скорректировано для прорезывания постоянных зубов. Хотя, по данным литературы, по мере прорезывания постоянных зубов развивается прогрессирующая деструкция кости альвеолярного отростка, у данной пациентки, наблюдения за которой велись вплоть до взрослого возраста, ткани, окружающие постоянные зубы, оставались здоровыми (рис. 5). Вдобавок, пациентке успешно провели ортодонтическое лечение.
Рисунок 4. А — 3-летний мальчик с полными съемными протезами. В — полные съемные протезы, которые позднее корригировались для прорезывания постоянных нижних резцов и первых моляров
Рисунок 5. А — вид полости рта спереди; В — ортопантомограмма пациента, представленного на рис. 3 и 4, в 15-летнем возрасте. На ОПТГ наблюдается нормальное состояние костной ткани. В области нижних резцов можно обнаружить некоторую апикальную резорбцию вследствие ортодонтического лечения
Действенность тетрациклинов в качестве дополнения к тщательному очищению поддесневой области при заболеваниях пародонта побудила Макдоналда пересмотреть данный случай. Отец девочки, врач, сообщил, что с 3 до 6 лет она регулярно принимала тетрациклин для лечения воспалительного заболевания уха. Прием тетрациклина, вероятно, устранил признаки синдрома и предотвратил деструкцию в период постоянного прикуса. Однако попытки традиционной терапии не увенчались успехом в предотвращении потери зубов. Делейни сообщает, что лечение пародонтита у таких маленьких детей включает идентификацию конкретных патогенов, специфическую антибактериальную терапию против данных микроорганизмов и удаление всех зубов в срочном порядке, чтобы обеспечить их отсутствие до прорезывания постоянных зубов.
в) Рецессия десны. Рецессия десны у детей наблюдается довольно часто. Предрасполагают к развитию данного состояния ряд факторов: узкая полоска прикрепленной десны, расщелины альвеолярной кости, травматизация при чистке зубов, «выступающее» положение зубов, «защипление» уздечки, травмирующая мягкие ткани окклюзия, ортодонтическое передвижение зубов, снятие слепков с предварительной поддесневой ретракцией, вредные привычки, пародонтит и псевдорецессия (экструзия зубов), интраоральный пирсинг, например пирсинг языка. Лечение рецессий консервативное и включает устранение усугубляющего фактора (по возможности) и соблюдение тщательной гигиены полости рта, особенно в пораженной области. Если состояние остается без изменений (не прогрессирует) или улучшается (рецессия уменьшается), рекомендуется продолжительное периодическое наблюдение.
Если рецессия прогрессирует, по результатам 4-8-недельного наблюдения, то показано проведение других пародонтологических процедур в зависимости от выявленного предрасполагающего фактора.
г) Самоповреждение (членовредительство). Хотя примеры самоповреждения в стоматологической литературе описываются нечасто, но известны случаи, когда дети преднамеренно травмируют себе полость рта. Плессет наблюдал девочку с практически нормальным интеллектом, которая расшатала и удалила здоровый временный верхний клык, а также постоянные нижние резцы. В другом случае Лекселл и Эдвардсон сообщили о 4-летней девочке, которая сама расшатала себе зубы вследствие оральных моторных тиков. Дальнейшее исследование выявило, что такое поведение пациентки было связано с ранее недиагностированным синдромом Туретта.
Самоповреждение случается чаще, чем выявляется. Лишь очень немногие дети признаются в содеянном, если только их не застать за этим занятием, и поэтому самостоятельно нанесенные повреждения могут быть неправильно диагностированы. Врачи должны иметь в виду возможность самоповреждения и относиться к нему так же, как к любой другой вредной привычке, например сосанию пальцев. Следует установить причину такого поведения детей. Если оно обусловлено стоматологической патологией у ребенка, ее следует скорректировать. Однако в большинстве случаев у таких детей имеются эмоциональные проблемы, и их необходимо направлять к соответствующим специалистам.
Описаны случаи, когда даже 4-летние дети травмировали свободную и прикрепленную десну ногтями, притом иногда до такой степени, что повреждали альвеолярную кость. В отчете о случаях, Крейчи сообщила об 8-летнем афроамериканском мальчике, который обратился с припухлостью вдоль маргинальной десны в области вестибулярной поверхности правого центрального резца верхней челюсти. Исследование выявило, что у пациента имеется привычка грызть ногти и засовывать обгрызанные ногти под десну в области центральных резцов. В результате было рекомендовано хирургическое вмешательство и беседа с пациентом (рис. 6). 14-летняя девочка раздирала десну с щечной поверхности верхнего клыка ногтем (рис. 7). Состояние может быть успешно ликвидировано хирургическим путем после избавления от вредной привычки.
Рисунок 6. А — 8-летний афро-американский мальчик с припухлостью десны в области верхнего правого центрального резца; В — хирургическое вмешательство выявило внедрение фрагмента ногтя в ткани десны; С — фрагмент ногтя удален во время хирургической процедуры
Рисунок 7. А — обнажение свободной и прикрепленной десны в области щечной поверхности клыка и его корневой поверхности в результате постоянного соскабливания ногтем; В — после хирургического вмешательства и прекращения самоповреждения, произошло заживление
Стюарт и Кернохан описали травматическую рецессию десны у новорожденных в результате необычного положения соски (пустышки) во время ее сосания: пластиковое кольцо упиралось в десну и слизистую оболочку нижней губы в области резцов. При такой необычной привычке сосания пластик совершал абразивные движения, которые и привели к травме десны и деструкции альвеолярной кости.
Самоповреждение путем кусания связано с серьезными эмоциональными расстройствами, такими как синдром Леша-Нихена, врожденная нечувствительность к боли и аутизм. Фридлендер и соавт. сообщают об аутичных детях с синяками на лице, ссадинами и внутриротовыми травматическими язвами, которые чаще всего являются результатом самоповреждений, а не плохим обращением родителей или опекунов. Для лечения этих состояний требуется выбор между первоначальным использованием защитных приспособлений и хирургическими процедурами. Литлвуд и Митчел сообщают, что защитные каппы полезны для детей с врожденной нечувствительностью к боли до тех пор, пока они не станут достаточно взрослыми, чтобы сознательно избегать самоповреждения. Кусумано и соавт. сообщают, что использование карбамазепина может быть полезно детям с синдромом Лёша-Нихена.
д) Неправильное прикрепление уздечки. Уздечка представляет собой мембранозную складку, соединяющую две части и ограничивающую отдельные движения каждой из них. Генри и соавт. описывают уздечку как складку слизистой мембраны, содержащей эпителий и соединительнотканные волокна, без мышечной ткани. В отличие от этого, Росс и соавт., гистологически проанализиров 40 биоптатов уздечек, обнаружили, что 37,5% образцов содержали скелетную или поперечнополосатую мышечную ткань. В норме уздечка прикреплена апикально к свободному десневому краю так, что не натягивает прикрепленную десну, и заканчивается в области слизисто-десневого соединения (переходной складки).
Существует много вариантов аномального положения уздечек. Однако чаще всего у детей на верхней челюсти они локализуются на вестибулярной поверхности десны в области средней линии, на нижней челюсти на вестибулярной и язычной поверхностях в области средней линии, а в области премоляров — с вестибулярной стороны обеих челюстей. Некоторые уздечки имеют двойное и тройное прикрепление к альвеолярному отростку.
Неправильное или высокое прикрепление уздечки происходит при недостаточной прикрепленной десне в месте конечного соединения. Прикрепленная слишком близко к десневому краю, она может препятствовать нормальному положению зубной щетки при чистке, нормальной речи, приводить к обнажению десневого кармана во время жевания и разговора. Высокое ее прикрепление способствует изолированным рецессиям десны и образованию диастем, хотя может и не являться первопричиной этих поражений.
Чрезмерно короткая уздечка языка и невозможность вытащить язык формируют врожденное состояние, известное как анкилоглоссия («привязанный язык»). Легкие степени анкилоглоссии могут ликвидироваться со временем, и уздечка может удлиниться при нормальном росте и созревании ребенка.
Иногда передняя уздечка нижней губы прикрепляется к свободной или маргинальной десне, что приводит к рецессии десны в этом участке и образованию зубодесневого кармана. Наиболее часто неправильное прикрепление уздечки наблюдается в области центральных резцов (рис. 8), иногда в области вестибулярной поверхности клыков. Аномальное прикрепление уздечки часто связано с наличием мелкого преддверия полости рта в переднем отделе.
Рисунок 8. Неправильное прикрепление уздечки. Основные волокна вплетаются в десневой сосочек между центральными резцами, а дополнительные волокна — в маргинальную десну
Движение губ при неправильном прикреплении уздечки приводит к натяжению волокон, вплетающихся в десну. Скопление остатков пищи в этой области способствует развитию воспаления, что заканчивается образованием зубодесневого кармана. Чтобы предотвратить рецессию десны, деструкцию альвеолярной кости и выпадение зуба, требуется ранняя коррекция положения уздечки. Хотя к рецессии десны могут приводить травмирующая окклюзия и плохая гигиена полости рта, данное состояние чаще всего усугубляется неправильным прикреплением уздечки.
Передняя уздечка верхней губы соединяет верхнюю губу с десной в области шва между центральными резцами. Влияние неправильного прикрепления уздечки на формирование диастемы между центральными резцами служит предметом дебатов. Согласно последним данным, наличие диастемы после прорезывания центральных резцов считается нормой, и после прорезывания других фронтальных зубов она должна закрыться. Какая-либо связь между неправильным прикреплением уздечки и рецессией десны на верхней челюсти наблюдается крайне редко.
е) Френотомия и френэктомия. Френотомия предполагает рассечение периостальных волокон в области прикрепления уздечки с возможным ее подшиванием к надкостнице у основания преддверия. Френотомия вызывает меньший послеоперационный дискомфорт, чем френэктомия, и обычно оказывается достаточной. Френэктомия заключается в полном иссечении уздечки и участка ее периостального прикрепления. Френэктомия показана при наличии широкой толстой уздечки. Выбор между двумя этими методиками должен основываться на способности пациента поддерживать гигиену в этой области. Хирургическая коррекция прикрепления уздечки верхней губы описана в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Показаниями к коррекции высокого прикрепления уздечки служат:
• Повторные эпизоды воспаления десны в области высокого прикрепления уздечки, не поддающиеся сглаживанию корневой поверхности и соблюдению гигиены полости рта.
• Прогрессирующая рецессия десны в области прикрепления уздечки.
• Наличие, при высоком прикреплении уздечки верхней губы, диастемы, не устранившейся после полного прорезывания постоянных клыков.
• Уздечка языка, препятствующая контакту языка с верхними центральными резцами, в результате чего ребенок не выговаривает звуки «т», «д» и «л». Если подвижность языка достаточна для того, чтобы ребенок мог дотронуться языком до твердого нёба, хирургическая коррекция уздечки не показана. Большинство детей не выговаривают эти звуки до 6-7 лет. В таких случаях показана логопедия.
Если в области высоко прикрепленной уздечки отсутствует или минимально определяется кератинизированная десна и существуют показания к френотомии или френэктомии, в дополнение к процедуре следует произвести пересадку десневого графта или углубление преддверия полости рта. При таких условиях изолированная френотомия или френэктомия часто не дает стабильных долгосрочных результатов. Боханнан утверждает, что при наличии достаточно большой прикрепленной десны высокое прикрепление уздечки и мелкая глубина преддверия полости рта не являются проблемой. Однако стандартным подходом служат френотомия и френэктомия.
ж) Методика мандибулярной френэктомии и углубления преддверия полости рта. Боханнан опубликовал ряд исследований, посвященных анализу полученных им результатов исследований по углублению преддверия полости рта и френэктомии. Автор предлагает три хирургических подхода: полное иссечение, сохранение надкостницы и вестибулярный разрез.
1. Полное иссечение. Процедура полного иссечения места прикрепления уздечки представляет собой обычную гингивэктомию до области первых премоляров. Затем тупым способом отслаивают надкостницу и вплетающиеся в нее волокна в апикальной области, обнажают губную ткань толщиной 12 мм. Образовавшийся в результате мягкотканный лоскут затем отсекают. Непосредственно на костную ткань накладывают быстро застывающую повязку на 4 нед., которую меняют еженедельно.
2. Сохранение надкостницы. Операция с сохранением надкостницы, согласно Боханнану, не всегда позволяет достичь желаемого углубления преддверия полости рта. Методика операции аналогична описанной выше, за исключением того, что надкостницу не удаляют.
3. Вестибулярный разрез. Хирургическую методику вестибулярного разреза (мандибулярной френэктомии) с успехом используют на протяжении многих лет. Основная цель операции состоит в устранении аномального прикрепления уздечки, хотя желательно часто и сочетать ее с углублением преддверия полости рта. Тем не менее уздечка — этиологическая первопричина обнажения тканей десны и образования десневого кармана.
До операции следует провести профилактические процедуры, включающие удаление твердых и мягких зубных отложений и остатков пищи с зубной поверхности. Объем хирургического вмешательства больше, чем при обычном консервативном иссечении уздечки. Такая процедура позволит заново прикрепиться мышечным волокнам, в результате чего формируется рубцовая ткань, вероятно, ухудшающая состояние (рис. 9).
Рисунок 9. А — обнажение корневой поверхности и образование пародонтального кармана на губной поверхности правого центрального резца. Показаны френэктомия и углубление преддверия; В — сделан разрез, наложена повязка и три защитных шва; С — через 3 мес. после операции. Очевидное улучшение состояния десны во фронтальном участке нижней челюсти
Операцию проводят под местной анестезией. При этом анестезией выбора является нижняя левая и правая проводниковая анестезии (нижнего альвеолярного нерва). Некоторые врачи предпочитают введение раствора местного анестетика непосредственно в операционное поле. Однако при этом следует соблюдать осторожность, так как раствор анестетика растягивает ткани, что усложняет поиск ориентиров для проведения операции.
Нижнюю губу оттягивают кнаружи и книзу, под прямым углом к подлежащей кости ниже уровня нижней точки преддверия рта делают разрез глубиной 1 см. Разрез делается в области слизисто-щечной складки напротив как минимум двух зубов с любой стороны от места прикрепления уздечки. Если неправильное прикрепление уздечки наблюдается в области резцов, разрез обычно делают от клыка одной стороны до клыка противоположной стороны. Затем тупым способом при помощи периостального распатора отделяют соединительнотканные и мышечные волокна (рис. 10). Подлежащую надкостницу при этом не обнажают.
Рисунок 10. А — обнажение корня и деструкция альвеолярной кости в области губной поверхности правого нижнего центрального резца в результате неправильного прикрепления уздечки и мелкого преддверия; В — сделан разрез, тупым способом отсепарированы соединительнотканные и мышечные волокна; C — через 7 дней после операции заметно образование грануляционной ткани; D — очевидное улучшение состояния десны вокруг правого нижнего резца
Чтобы предотвратить повторное сращение тканей, используют пародонтальную повязку или какой-либо вид шины, что способствует образованию грануляционной ткани на большую глубину. В разрез устанавливают резиновую трубку диаметром 2-3 мм, по длине соответствующую разрезу, покрытую хирургической пастой, и подшивают к низу переходной складки. Через 24 ч после операции удаляют всю грануляционную ткань, образовавшуюся на концах дренажа. Повязку удаляют через 4-5 дней, рану промывают до окончательного заживления.
В качестве альтернативного метода для ускорения заживления раны ее дно плотно заполняют пародонтальной повязкой на основе цинк-оксид-эвгенола. Повязку накладывают на вестибулярной поверхности фронтальных зубов на 3-4 нед., покрывают сухой фольгой; еженедельно заменяют повязку. Некоторые стоматологи лигируют акриловую шину на зубы после операции, чтобы стимулировать восстановление новой глубины преддверия.
з) Процедура пересадки свободного десневого аутотрансплантата. Процедуру пересадки свободного десневого аутотрансплантата (лоскута) (СДА) проводят детям и подросткам при вестибулярном положении зуба, осложненном отсутствием прикрепленной десны, мелким сводом преддверия и высоким срединным прикреплением уздечки (рис. 11). Показаниями к данной операции СДА служат: обнажение корней зубов с жалобами пациента на эстетический дефект, отсутствие маргинальной ткани с вестибулярной стороны в области нескольких зубов, когда зубы являются опорой для частичных съемных протезов при узкой прикрепленной десны и когда отсутствует лабиальная кератинизированная десна области зубов, подлежащих ортодонтическому перемещению в вестибулярную сторону. Несмотря на наличие этих показаний, на практике СДА не всегда лучшая процедура.
Рисунок 11. Аутотрансплантацию свободного десневого лоскута проводят детям и подросткам при мелком преддверии полости рта и высоком прикреплении уздечки по средней линии
Существуют эстетические проблемы, связанные с этой методикой, так как лоскут может не иметь такой же цвет и текстуру, как и донорская нёбная область (рис. 12). Если цели заключаются в закрытии обнаженного корня и эстетике, предпочтительнее провести пластику латеральным лоскутом на ножке или коронарным лоскутом. Если имеется достаточное количество прикрепленной десны, СДА не показана. Если необходимо устранить пародонтальный карман, методика выбора — пластика апикально прикрепленным лоскутом.
Рисунок 12. Клинический вид через 2 года после пересадки свободного десневого лоскута. Обратите внимание на отличие цвета свободного десневого лоскута от окружающих тканей
При пересадке свободного десневого лоскута вначале подготавливают поле для пересадки тканей. При высоком прикреплении уздечки, усугубляющем слизисто-десневую проблему, нижнюю губу оттягивают до натяжения уздечки, чтобы обнаружить место ее прикрепления к краю десны по переходной складке. По переходной складке делают горизонтальный разрез, захватывающий место прикрепления уздечки. Тупым способом отодвигают слизистую, оставляя неподвижным поле для пересадки тканей, состоящее из надкостницы и тонкого слоя покрывающей ее плотной соединительной ткани. Оставшийся десневой эпителий срезают таким образом, чтобы поле для пересадки тканей имело достаточное кровоснабжение.
Затем проводят фенестрацию надкостницы, чтобы после заживления лоскут оставался неподвижным. Для этого делают два горизонтальных разреза на расстоянии 1 мм через надкостницу у апикальной границы отслоенной слизистой. Надкостницу между двумя разрезами удаляют, обнажая подлежащую лицевую кортикальную пластинку кости. Из адгезивной фольги вырезают образец чуть больше мандибулярного поля для пересадки и анестезируют нёбную донорскую область. После анестезии на участок твердого нёба накладывают образец из фольги, по которому проводят неглубокие разрезы. Острым инструментом отделяют слизистую от подлежащей подслизистой оболочки. Следует стремиться отсепаровать средней толщины лоскут (примерно толщиной 1 мм).
После выделения слизистого с твердого нёба его раневую поверхность осматривают, чтобы убедиться в отсутствии подслизистой ткани (адгезивная жировая ткань будет препятствовать реваскуляризации лоскута со стороны реципиентного поля). Всю подслизистую, если такая имеется, следует срезать. Лоскут перемещают на операционное поле; при необходимости его подрезают для наиболее полного соответствия донорской и реципиентной областей. Лоскут подшивают на место тонким резорбируемым или нерезорбируемым шовным материалом при помощи атравматичной (заостренной) иглы. Графт подшивают многочисленными перевязочными, горизонтальными и прерывистыми швами, чтобы обеспечить его надежную иммобилизацию в зоне реципиента. В зависимости от случая, подшитый графт покрывают пародонтальной повязкой для защиты.
Через 7-10 дней после операции повязку удаляют, если она была, операционное поле очищают и промывают, швы снимают. Затем обычно накладывают вторую повязку на 5-7 дней.
Через 7-10 дней лоскут уже должен быть плотно фиксирован на месте, а его эпителий служить гармоничным продолжением эпителия десны и слизистой оболочки полости рта. Пациента следует проинструктировать аккуратно протирать область пересадки ватным тампоном, смоченным теплой водой, и чистить зубы флоссом. Нормальную чистку зубов обычно можно возобновить через 21-25 дней.
и) Лазеры. В течение последних нескольких десятилетий лазеры были признаны в качестве нового метода проведения широкого круга внутриротовых процедур, включая: препарирование зубов под реставрации, пульпотомию, эксцизионную и инцизионную биопсию мягких тканей и др. Термин «лазер» означает «усиление света посредством вынужденного излучения». «Свет» не ограничивается видимым светом, а относится к электромагнитному излучению любой частоты — инфракрасному, ультрафиолетовому, рентгеновскоому и т.д. «Свет» усиливается, когда «активный элемент подвергается стимулированным квантовым переходам, что создает энергетический луч».
Этот энергетический луч, в свою очередь, представляет собой монохроматический (свет с одной длиной волны), однонаправленный, сильно коллимированный и сфокусированный луч, направленный на участок-мишень. При поглощении длины волны лазера световая энергия преобразуется в тепловую энергию (тепло) в пораженной ткани, тем самым вызывая фототермический эффект. Другими словами, при нагревании в пораженной ткани участок-мишень будет подвергаться физическим и биологическим изменениям: коагуляция при температуре 65-90 °C, денатурация белка при 90-100°С или испарение более 100°С.
Многочисленные биологические ткани и молекулы имеют спектры поглощения в ультрафиолетовой, инфракрасной и видимой длинах волн. Это важно, потому что биологический эффект лазера зависит от сродства ткани-мишени к определенной длине волны лазерной энергии. Например, длина волны СО2-лазера (10,600 нм) легко абсорбируется тканью с высоким содержанием воды. Поскольку более 75% мягких тканей состоят из воды, энергетический луч, испускаемый из СО2-лазера, легко поглощается мягкими тканями. Это делает СО2-лазер идеальным при проведении таких процедур, как френэктомия или биопсия мягкотканного поражения.
Для сравнения, Nd:YAG-лазер излучает энергетический луч с длиной волны 1064 нм и также поглощается тканями с высоким содержанием воды, но не так легко, как CO2-лазер. Однако, в отличие от CO2-лазера, Nd:YAG-лазер легко абсорбируется пигментированными мягкими тканями. Это делает его практичным в случаях, когда пигментированные ткани, пигментные повреждения или сосудистые поражения необходимо удалить. Кроме того, эффект нагревания Nd:YAG-лазера является идеальным для стимулирования коагуляции, потому что маленькие капилляры и венулы имеют высокое сродство к данной длине волны. Диодный лазер (819 нм) подобен Nd:YAG-лазеру в своем сродстве к пигментированным и сосудистым тканям. Напротив, Nd:YAG-лазер (2940 нм) и Er,Cr:YSGG-лазер (2780 нм) излучают длины волн, которые имеют сильное сродство к тканям с высоким содержанием воды и/или высоким содержанием гидроксиапатита.
Из-за этого Er:YAG- и Er,Cr:YSGG-лазеры более подходят для процедур удаления мягких/костных тканей и препарирования полостей.
Лазерная процедура, известная как LANAP (например, «лазерная процедура формирования нового прикрепления») была введена в качестве альтернативы традиционной терапии хронического пародонтита. Ключевой особенностью LANAP является Nd:YAG-лазер, который используется для доставки сильно сфокусированного и интенсивного пучка энергии в ткань-мишень. Это имеет ряд преимуществ. Во-первых, поскольку Nd:YAG-лазер излучает энергетический луч, который легко абсорбируется воспаленной, сосудистой тканью, пораженный эпителий пародонтального кармана удаляется с сохранением здоровых тканей. Во-вторых, так как Nd:YAG-лазер обладает сродством к пигменту, длина его волны легко абсорбируется патогенными черно-пигментированными бактериями (такими как Porphyromotias и Prevotella spp.), что проявляется бактерицидным эффектом.
В-третьих, поскольку Nd:YAG-лазер легко абсорбируется кровеносными сосудами, коагуляция достигается на обработанном участке. В свою очередь, фибриновый сгусток создает физический барьер, который предотвращает прорастание эпителия и создает поддесневые условия, которые благоприятствуют регенерации пародонтальной связки. LANAP-процедура имеет большой потенциал, однако доказательства успешного использования лазеров для лечения пародонтита являются недостаточными и неубедительными. Дальнейшие исследования по-прежнему необходимы для определения эффективности и предсказуемости лазеров в отношении лечения пародонтита.
