Фундамент детской стоматологии строится на способности врача управлять поведением ребенка во время стоматологического вмешательства. Это очень помогает врачу выполнить неотложные мероприятия. Более длительного эффекта можно достичь тогда, когда такие попытки делаются еще в раннем детстве. Многие годы процесс адаптации ребенка с помощью врача-стоматолога к лечению в стоматологическом кресле назывался термином «управление поведением ребенка».

В 2003 г. Американская ассоциация детских стоматологов (AAPD) проводила национальный симпозиум, посвященный управлению поведением, который был сфокусирован на современных тенденциях в детской стоматологии. В ходе конференции был введен термин «направленное поведение», для того чтобы пояснить, что целью является не командовать ребенком и его действиями, а наладить коммуникацию и установить дружеские отношения с ребенком и родителем для позитивного впечатления и лучшего здоровья полости рта.

Цель врача, кроме улучшения стоматологического здоровья общества, должна заключаться в формировании у пациента позитивного отношения к стоматологии. Основная специфическая разница в лечении взрослых и детей — это взаимоотношения врача и пациента. При лечении взрослого человека врач один на один общается с ним. Лечение же детей предполагает общение врача не только с пациентом, но и с его родителями или опекунами. На рис. 1 изображен треугольник, иллюстрирующий взаимоотношения в детской стоматологии. Юнтген и др. обнаружили, что препятствиями для включения ранее неиспользованных методов в педиатрическую стоматологическую практику являются юридические проблемы, принятие родителями изменений и ограниченность ресурсов.

Обратите внимание, что ребенок находится на вершине треугольника, так как является объектом внимания как семьи, так и стоматолога. Хотя, как изображено на рис. 1, мать чаще всего сильнее влияет на поведение ребенка в стоматологическом кабинете, роли в семье могут меняться. Поскольку с каждой личностью взаимоотношения различны, в треугольнике ребенок-семья-стоматолог их следует рассматривать как динамические. Стрелки, изображенные на рис. 1, указывают на наличие обратной связи во взаимоотношениях.

Важность этой универсальной концепции станет очевидной после рассмотрения механизмов управления поведением. Они помогли объяснить особенности физического, когнитивного, речевого, социально-эмоционального и развития моторики ребенка. Не так давно были выдвинуты определения «поведенческой генетики» и «социальной эпигенетики». Они сфокусированы на влиянии на состояние здоровья ребенка не только окружающей природной среды, но и воспитания или социальных факторов.

Фундаментальная часть развития ребенка закладывается в утробе матери и в первые годы жизни. Бойс сообщает, что воспитание в неблагоприятных для развития условиях может плохо отразиться на развитии мозга не только структурно, но и функционально. Он описал нейробиологическую восприимчивость к социальным условиям, которые могут поставить под угрозу развитие. Вопросы о том, развивается ли человек под воздействием генетического влияния или окружающей среды, являются очень популярными для исследования. Очевидно, что если эти два воздействия гармоничны, то проблем в развитии ребенка не возникнет и, наоборот, несмотря на то что основные методы обследования уровня развития детей базированы на их фактическом возрасте, врач должен найти индивидуальный подход к каждому ребенку, понять окружающую среду вокруг него.

Каждый человек уникален и во многом зависит от семьи, в которой он был воспитан. Это служит основой для данной главы, цель которой: обсуждение не медикаментозных, а психологических способов управления поведением ребенка в стоматологии.

а) Пациенты детской стоматологической клиники. Развитие ребенка — это больше чем его физический рост, оно подразумевает последовательное раскрытие способностей ребенка, включающее в себя изменения в размере, форме, структуре, функционировании организма ребенка, а также в его навыках.

За многие годы разработано множество теорий развития ребенка. Они помогли объяснить физическое, когнитивное, речевое, двигательное и социально-эмоциональное развитие. В последнее время такие области науки, как генетика поведения и социальная эпигенетика были сосредоточены на изучении вопросов влияния природы и воспитания на здоровье ребенка. Наиболее значимое развитие происходит в утробе и первые годы жизни. Бойс сообщил, что, будучи воспитанным в нищете или находясь в неблагоприятных условиях, ребенок скорее всего получит нарушения в структурном и функциональном развитии мозга.

Наиболее важно, что развитие человека не унитарно. Автор утверждает, что существует несколько важных аспектов развития ребенка, но ни один из них не является определяющим. Он также считает невозможным существование единого плана развития детей и убежден, что знание механизмов развития ребенка очень полезно в практике врача-стоматолога.

Изучение раннего развития ребенка позволило связать различные изменения со специфическими хронологическими периодами его жизни. Были разработаны нормы психологического развития ребенка и принципы описания его личности. Основная роль в этом принадлежит группе специалистов Йельского университета, которую возглавлял Арнольд Гезелл. Некоторые типичные характеристики личности ребенка в различных возрастных периодах, которые могут быть важны для стоматологии, представлены на вставке 1. Они могут помочь в разработке стратегии управления поведением ребенка. Например, если врач будет знать, что лексикон 2-летнего ребенка довольно ограниченный, ему станет очевидным, что его общение с таким пациентом будет осуществляться скорее на уровне прикосновений и модуляций голоса, чем на словесном уровне. Осознавая близость взаимоотношений ребенка и родителей в этом возрасте, врач не станет разлучать их на время лечения.

Возрастные характеристики личности ребенка приводят к формированию некоторых интересных стереотипов. Например, 2-летние дети обычно неохотно идут на уступки. К сожалению, в некоторых случаях именно возраст ребенка, а не его способности считают причиной неуступчивости.

Физическое развитие ребенка определяется ростом, силой, двигательной координацией, функционированием систем органов и т.д. Физическое развитие ребенка относительно независимо от других областей развития, поэтому составляющие физического развития тоже должны рассматриваться как относительно независимые. Иными словами, о координации ребенка не следует судить по его росту, так же как и физическая сила ребенка не влияет на развитие зубочелюстной системы.

Связь физических изменений с определенными хронологическими периодами жизни ребенка привела к установлению норм развития, при помощи которых оценивается развитие конкретного ребенка. Некоторые классические нормы развития представлены в табл. 1. Эти нормы разделены на две части: (1) средний возраст ребенка, когда он приобретает те или иные навыки, и (2) нормальный возрастной интервал, в течение которого ребенок должен приобрести те или иные навыки. Основная закономерность заключается в том, что чем раньше у ребенка должны появиться те или иные навыки, тем меньше возрастной интервал. 14 наоборот, чем позже ребенок приобретает указанные навыки, тем больше возрастной интервал. Для врача-стоматолога это имеет большое практическое значение. Например, в задачи врача входит научить ребенка пользоваться флоссом. Поскольку способность использовать флосс появляется у ребенка довольно поздно (в 9-12 лет), то и возрастной интервал довольно велик (3 года). Знание этого основного принципа позволяет врачу предположить появление у ребенка того или иного навыка.

Другая область, привлекающая внимание психологов, связана с социализацией ребенка. Были разработаны возрастные характеристики для физического и социального развития ребенка. Они включают как межличностные взаимоотношения, так и персональные навыки ребенка.

Для стоматолога важен процесс развития независимости ребенка. Выживание новорожденного полностью зависит от людей, которые его кормят, одевают, заботятся о нем. С возрастом способность ребенка заботиться о себе растет, и он приобретает социальную независимость. Знание того, что переход от функциональной зависимости к функциональной автономии — это естественный процесс социального развития ребенка, может быть полезным врачу-стоматологу. Многие маленькие дети, у которых еще отсутствует ловкость рук, хотят самостоятельно чистить зубы. Родители, в свою очередь, понимая несостоятельность соответствующих навыков у малыша, настаивают на том, чтобы самим проводить мероприятия по личной гигиене полости рта ребенка. Учитывая, что такое желание ребенка — это естественное проявление его взросления, врач может встать на сторону малыша и дать соответствующие рекомендации его родителям.

Интеллектуальное развитие ребенка — это, пожалуй, наиболее полно изученная область исследований, начало которым положил в 1900 г. Альфред Бине. Метод, которым он пользовался, оценивал умственные способности человека в соответствии с его возрастом. В результате Бине вывел IQ — коэффициент интеллекта, который измеряется путем выполнения испытуемым заданий, направленных на оценку его памяти, пространственных взаимоотношений, на понимание им причинно-следственных связей и на определение многих других основных умственных способностей. Подсчитав средний возраст людей, успешно выполнявших то или иное задание, исследователь определил возрастные нормы. Это позволяет определить умственный возраст ребенка по результатам выполнения им заданий. Такой подход очень полезен для врачей, занимающихся умственными способностями детей.

После Бине было разработано более 300 различных тестов, позволяющих определить умственное развитие человека. Наиболее известный из них и наиболее стандартизированный — шкала измерения интеллекта Векслера. Это индивидуальные тесты, которые различны для дошкольников (WPPSI), школьников (WISC-R) и взрослых (WAIS). IQ показывает уровень интеллектуального развития человека на данный момент и обладает большой достоверностью.

Функциональный интеллект измеряется путем одного или нескольких стандартных либо индивидуализированных тестирований, например, шкала интеллекта Векслера для детей или шкала интеллекта Стэнфорд-Бине. Как правило, тест имеет средний исходный балл 100 со стандартным отклонением в 15 баллов. Такие термины, как «очень высокий уровень» или «пограничный уровень» использовались в течение довольно продолжительного времени, другие термины, такие как «верхняя граница нормы» или «нижняя граница нормы» предполагали более нейтральное отклонение от нормы.

Те дети, у которых показатель теста IQ составляет 70 (т.е. примерно 2 стандартных отклонения ниже среднего), могут иметь ограничения в интеллектуальном функционировании. Однако интеллектуальная инвалидность не будет диагностирована только на основе этих данных без существенных ограничений в адаптивном функционировании в таких областях, как коммуникация, самообслуживание, социальные и межличностные навыки, адаптация к домашнему проживанию. Уровень адаптивного функционирования может быть получен из истории болезни или других надежных источников (опекун, педагог). Для этой оценки были разработаны специальные тесты, такие как шкала адаптивного поведения Вайнленда, которые могут обеспечить оценку адаптации в различных областях. Оценка интеллекта с помощью всех тестов, даже высокостан-дартизированных, может быть несправедливой для данного человека в данное время.

Чем младше ребенок, чем больше он отстает в развитии, чем больше культурные и образовательные способности ребенка отличаются от нормы, тем ниже достоверность результатов этих тестов. Однако информация, полученная в результате психометрического обследования ребенка, может сказать врачу-стоматологу, что этот пациент нуждается в индивидуальном подходе.

Исторический вопрос о том, развивается ли человек под воздействием генетического влияния или окружающей среды, остается нерешенным. Однако если эти два воздействия будут гармоничны, то и развитие ребенка будет правильным; в противном случае наверняка возникнут проблемы с поведением ребенка.

1. Факторы, влияющие на поведение ребенка в стоматологическом кабинете. Дети, попадающие в стоматологическое кресло, различны по многим признакам, таким как возраст, зрелость, темперамент, опыт, семья, культурный уровень и состояние полости рта. Клинберг и Броберг проанализировали данные с 1982 по 2006 гг. и сообщили о том, что страху/беспокойству перед стоматологическим вмешательством, а также проблемам с поведением на приеме у стоматолога подвержены 9% детей и подростков, причем девочки больше, чем мальчики. Беспокойство и страх связывают с застенчивостью и чрезмерной сдержанностью, а проблемы в поведении — с импульсивностью и гиперактивностью. Блумквист соотнес страх перед стоматологическим вмешательством с показателями речевого IQ, но не с другими когнитивными показателями. Боязливый и беспокойный ребенок, который считает предстоящий визит к стоматологу неприятным, с большей вероятностью будет иметь такие проблемы, чем ребенок, не испытывающий страха.

Страх и беспокойство влияют на поведение ребенка и, по большому счету, определяют успех стоматологического вмешательства. Различные психологические школы рассматривают беспокойность как личностную черту характера, но мнения по поводу ее природы расходятся. По этому же признаку стоматологам также было очень трудно выявить причины, влияющие на поведение ребенка в стоматологическом кабинете, однако некоторые из них все же были определены.

Страх перед стоматологом не является синонимом проблемам управления поведением при стоматологическом лечении. При исследовании более 3200 шведских детей Клингберг и Берггрен обнаружили, что 27% пациентов с такими проблемами испытывают страх перед стоматологом, тогда как 61% пациентов, испытывающие страх, демонстрируют поведенческие проблемы.

Ключом к успешным результатам (например уступчивости, облегчению тревожности, завершению качественного лечения, развитию доверительных отношений) является соответствующая оценка ребенка и семьи для их подготовки к активному участию в надлежащем уходе за полостью рта ребенка. Стоматология столкнулась с определенными трудностями при выявлении стимулов, приводящих к плохому поведению ребенка в кабинете врача, хотя оно может быть связано с разницей в подготовке детей к его посещению.

- Беспокойство родителей. Большинство исследований подтверждают значительное влияние эмоционального состояния родителей на поведение ребенка во время первого визита к врачу-стоматологу. Чрезмерное беспокойство родителей негативно сказывается на поведении ребенка. Научные данные показывают, что этому подвержены дети любых возрастов, но особенно малыши до 4-летнего возраста. Это объясняется очень близкими взаимоотношениями ребенка и родителей, начинающимися с периода новорожденности и постепенно ослабевающими с возрастом.

- Токсический стресс. Стресс впервые был испытан ребенком еще в утробе матери и будет повторяться на протяжении всей жизни. Хотя он и вызывает некоторые незначительные физиологические изменения, это нормально и необходимо для выживания. Многие события, такие как иммунизация и ежедневный уход, доставляют непродолжительный дискомфорт психике ребенка, и он постепенно привыкает к ним. Стресс, продолжающийся длительное время, называют токсическим стрессом. Он включает в себя регулярные проявления родителями жестокости и невнимательности по отношению к ребенку, употребление ими наркотиков и неблагоприятная обстановка дома, депрессии и ментальные расстройства у родителей. Финансовые проблемы — также мощный стрессовый фактор во многих семьях. В результате всех этих факторов у ребенка могут возникнуть поведенческие и психологические проблемы.

- Медицинский анамнез. Важность медицинского анамнеза пациента обсуждается уже на протяжении многих лет. Некоторые врачи убеждены, что он не играет большой роли в поведении ребенка в стоматологическом кабинете, тогда как другие, наоборот, считают его одним из основных факторов. Сторонники обеих точек зрения едины во мнении, что дети, позитивно относящиеся к медицинской помощи, скорее всего, будут хорошо себя вести на приеме у стоматолога. Более значимое эмоциональное влияние на поведение ребенка оказывает причина визитов к врачу, чем их количество. Поведение детей-инвалидов может отличаться от полностью здоровых детей, но благодаря частому посещению врачей в анамнезе, они могут вести себя лучше, чем ожидалось.

Боль, испытанная ребенком во время предыдущих посещений врача, — это другой, не менее важный аспект. Боль может быть слабой или интенсивной, реальной или воображаемой. Убеждения родителей относительно боли, испытанной ранее ребенком, также оказывают большое влияние на его поведение. Наблюдения показали, что перенесенные ребенком хирургические вмешательства неблагоприятно влияют на его поведение во время первого визита к стоматологу, однако никак не отражаются на поведении в последующие посещения.

- Осведомленность о стоматологической патологии. Некоторые дети обращаются к стоматологу, уже зная, что у них есть какая-либо стоматологическая патология. Она может быть или серьезной (например, хронический пародонтит), или же банальной (например, образование кариозных пятен на зубах), но если ребенок знает о ней, то его поведение в первое посещение стоматолога значительно ухудшается. Это может быть результатом опасений, переданных ребенку родителями. Важность данного факта дает врачу хороший повод для убеждения родителей в том, что первый визит ребенка к стоматологу должен состояться до того, как у него возникнет какая-либо патология.

- Основные поведенческие проблемы ребенка. Клинберг и Броберг выявили некоторую закономерность между обычным поведением ребенка и его поведением в кабинете стоматолога. Дети с дефицитом внимания и трудностями выполнения ежедневных задач, скорее всего будут испытывать затруднения и в кресле стоматолога. Повышенное беспокойство ребенка может формировать страх перед стоматологическим лечением. Впрочем, некоторые дети негативно себя ведут только во время лечения у стоматолога. Это скорее всего связано с предыдущим негативным опытом.

2. Классификация поведения ребенка. В настоящее время разработано множество классификаций поведения ребенка в стоматологическом учреждении. Их понимание имеет не только академический интерес. Знание этих классификаций поможет врачу-стоматологу в разработке плана управления поведением ребенка, предоставит средства для систематической записи поведения детей, а также поможет оценить достоверность текущего исследования.

В клинической классификации Райта все дети разделены на три группы:
• контактные;
• неконтактные;
• потенциально контактные.

Во время обследования необходимо принимать во внимание контактность ребенка, так как она — ключ к успеху лечения. Большинство детей в стоматологическом кабинете способны выполнять инструкции врача. Они расслаблены, имеют минимальное понятие о том, что с ними будет происходить, могут находиться в приподнятом настроении. К таким детям применим прямой подход, они будут вести себя так, как им будет велено.

Противоположность данной ситуации — отсутствие контакта с ребенком. Эта категория включает очень маленьких детей, общение с которыми практически невозможно, и, следовательно, понимания ожидать не следует. В таком возрасте у них еще отсутствует коммуникативная способность. К группе детей, не способных выполнять данные им инструкции, также относятся дети, страдающие умственной отсталостью или другими психическими нарушениями. Серьезность отклонений не позволяет этим детям общаться в обычной манере. В настоящее время разработаны специальные программы управления поведением таких детей. Даже если лечение уже закончено, положительные изменения в поведении происходят не сразу.

Дети, отнесенные к третьей группе, значительно отличаются от детей второй группы, так как у них есть коммуникативные способности. Их поведение можно изменить, а следовательно, они могут стать послушными. Такие дети широко описаны в стоматологической литературе. Более того, их негативные реакции получили специальные названия: неконтролируемые, вызывающие, робкие и т.д. Врачи часто их используют, так как они четко характеризуют суть проблемы.

Другая классификация, используемая в исследованиях поведения детей, носит название Поведенческой шкалы Франкла. Шкала делит поведение ребенка на четыре категории.

• Абсолютно негативное. Ребенок отказывается от лечения, надрывно плачет, полон страха или проявляет другие явные признаки негативизма.

• Негативное. Ребенок с неохотой принимает лечение, имеются некоторые признаки негативизма, но не столь явно выраженные (ребенок печален, мрачен).

• Позитивное. Ребенок принимает лечение, но с настороженностью; выполняет требования врача, иногда с опаской.

• Абсолютно позитивное. Хороший контакт с врачом, ребенок проявляет интерес к проводимым процедурам, смеется, радуется.

Эта классификация тоже позволяет врачу в краткой форме описать поведение пациента. Позитивное можно обозначить как «+» или «++», а негативное как «-» или «—». Недостаток этой классификации состоит в том, что она не дает никакой информации о детях, негативно относящихся к осмотру и лечению. Если поведение ребенка оценено как «-», врачу следует дополнить обозначение конкретным описанием. Например, лучшим описанием будет «-, плаксив».

3. Функциональный расспрос. До начала лечения обычно собирают медицинский и стоматологический анамнез. Но еще следует провести функциональный расспрос, касающийся поведения ребенка. Такой расспрос преследует две главные цели: (1) узнать как можно больше о пациенте, о том, что его беспокоит, и (2) собрать информацию, которая поможет оценить контактность пациента. Суммируя результаты такого расспроса и сопоставляя его с клиническим опытом, врач будет находиться в более выгодном положении для выполнения нужд пациента и для разработки соответствующей стратегии управления поведением конкретного пациента.

Расспрос пациента можно проводить двумя способами: в форме анкеты, обычно заполняемой родителями, или в форме беседы с пациентом и его родителями. В некоторых клиниках доминирует какой-то из этих способов, в других — применяются оба. Каждый способ имеет свои преимущества.

Анкетирование может явиться важным источником информации, так как наводящие вопросы способны выявить некоторые факты, касающиеся поведения ребенка дома, в школе, или определить уровень развития ребенка. Во вставке 2 представлены четыре вопроса, которые могут быть включены в анкеты, заполняемые родителями при первом визите ребенка к стоматологу.

Ответы на эти вопросы могут насторожить врача, он может заподозрить проблему в поведении ребенка. Если родители отвечают отрицательно более чем на один вопрос, шанс наличия у ребенка проблем с поведением возрастает. Конечно, для такого анкетирования может быть сформулировано и большее количество вопросов, но с точки зрения врача это непрактично.

Большинство врачей предпочитают личную беседу с родителями пациента. Для такого общения целесообразно разработать определенную схему. Начальным этапом может быть анкетирование, обеспечивающее врача основной информацией и задающее тон дальнейшей беседы. Вопросы должны быть такого типа:

Вы считаете, что ваш ребенок (отметьте одно):
- хорошо учится?
- нормально учится?
- плохо учится?

Если родители отметили последнее, то нужно получить от них дополнительную информацию. Можно, например, задать такой вопрос: «В какую школу ходит ваш ребенок?» Возможно, ребенок посещает специальный образовательный класс или ходит в специальную школу. Это уточнение поможет в определении уровня развития ребенка. Для личной беседы нет определенных ограничений, но для ее эффективности она должна быть хорошо продуманной. Другие вопросы могут касаться домашнего окружения ребенка. Это поможет понять, какой тип управления поведением ребенка в стоматологическом кабинете будет наиболее приемлемым для него и его родителей.

б) Родители пациентов детской стоматологической клиники. С момента рождения ребенка родители определяют его поведение, одобряя или не одобряя те или иные поступки, устанавливая дисциплинарные правила и степень свободы, которую они предоставляют ребенку. В раннем возрасте только родители могут научить ребенка, как он должен себя вести и какое поведение недопустимо. При оказании стоматологической помощи также очень важно понимание стоматологом ожиданий со стороны родителей. Стоматолог должен задать себе вопрос: «Что для данного родителя или опекуна является приемлимой методикой поведенческого руководства?». Принимая во внимание, что Северная Америка — это культурная мозаика, на этот вопрос нелегко ответить. Поскольку некоторые этнические меньшинства полагаются на мнение семейных старейшин в процессе принятия решений в области здравоохранения, не лишним будет спросить, следует ли включить еще кого-либо из родственников в дискуссию о возможном стоматологическом вмешательстве.

Социально-экономический статус родителей также оказывает большое влияние на их отношение к тактике, которую применяет врач для управления поведением ребенка в стоматологическом кабинете. Филдс, Мэкен и Мёрфи просмотрели 67 видеозаписей стоматологического лечения детей и оценили отношение родителей к методам, применяемым врачом. Родители с более высоким социально-экономическим статусом возражали против лечения под общей анестезией. Это может быть связано с тем, что они лучше осведомлены о риске, существующем при этом мероприятии.

Социальные изменения, произошедшие в конце двадцатого столетия, оказывают косвенное влияние на поведение детей на приеме у врача-стоматолога. Например, социальный департамент сообщает, что только 1 из 10 детей живет в доме, где хозяйством занимаются не родители. Часто такого ребенка на прием к врачу приводит няня или гувернантка, которые не всегда бывают знакомы с медицинским и стоматологическим анамнезом их подопечного. Заново образованные, смешанные, однополые семьи, семьи с одним родителем — каждая из них имеет свою специфику. Так, проведя обследование 218 детей от момента рождения до 5-летнего возраста, матери которых — подростки, Стир обнаружил, что в таких семьях увеличен риск жестокого обращения с ребенком.

Установлено, что сознательные родители, принадлежащие к среднему классу, обычно с готовностью приходят на прием к врачу-стоматологу, тщательно выполняют все его рекомендации, следят за личной гигиеной полости рта ребенка и не пропускают назначенные визиты. Но к такому обобщению следует относиться с осторожностью. Врач должен выявить индивидуальные особенности родителей. Некоторые из них, как представители высших слоев общества, так и средних, осознавая важность стоматологических мероприятий, все же не следуют указаниям врача. Обычно они слишком заняты своими повседневными делами, чтобы следить за личной гигиеной полости рта ребенка или привести его на прием к стоматологу. Несмотря на несомненную важность роли родителей в стоматологическом лечении ребенка и необходимость сотрудничества родителей с врачом, в стоматологической литературе только недавно появились советы врачам, касающиеся их общения с родителями пациента.

Полезную информацию можно почерпнуть в исследованиях Мёрфи, Филдса и Мэкена, а также Лоуренса и соавт., в которых родителям предоставлялись видеоматериалы, демонстрирующие различные способы управления поведением ребенка в стоматологическом кабинете. Четыре из них были основаны на общении с ребенком, позитивном мотивировании, контролировании голоса и применении роторасширителя. Шесть остальных включали различные сдерживающие методики, применение седативных препаратов, а также лечение под общей анестезией.

Рекомендации последних видеофильмов были неприемлемы для родителей, способных управлять ребенком на основе советов, но допустимы для родителей, не способных справиться со своими детьми методом убеждения. Методологическая разница в поведении родителей обуславливалась тем, что в одной группе родителям были даны подробные объяснения до просмотра видеозаписи. Результаты этих исследований подтвердили важность общения врача с родителями пациента до начала лечения. Родители должны быть в курсе того, что происходит с их ребенком. Не следует давать родителям лишний повод обращаться в суд.

Последние два исследования использовали одну и ту же видеозапись и продемонстрировали восемь методов управления поведением. Все исследования показали, что метод «расскажи-покажи-сделай» является наиболее приемлемым. В последних двух исследованиях было установлено, что седативное воздействие закиси азота является еще одним наиболее приемлемым методом. Все исследования смогли установить, на чем основывается родительское одобрение, учитывая средние показатели ответов, что позволило наблюдать два интересных изменения. Метод «прикрывания рта рукой» стал наименее приемлемым, тогда как общая анестезия стала третьим наиболее приемлемым методом управления поведением. Необходимо соблюдать осторожность при применении результатов этих исследований в клинической практике. Итон отметил значительную вариативность родительского отношения ко всем методам. Исследования также требуют повторения опыта с двумя видеокассетами в разных местах.

Родители Новой Англии, родители во Флориде или Нью-Мексико, говорящие по-испански, родители — коренные американцы и родители на Западном побережье придерживаются тех же взглядов, что и родители на американском Среднем Западе, где проводились эти исследования? Нет полного согласия относительно того, что формулирует отношение родителей. Итон и коллеги обнаружили, что пол, возраст и социальный статус родителей с ним не связаны. Однако более раннее исследование Филдса и его сотрудников показало, что наличие социального статуса отрицательно коррелирует с общей анестезией. Родители из высшей социально-экономической группы относятся к ней неодобрительно. Опять же, это иллюстрирует изменения, произошедшие за два десятилетия, при том, что исследование Итона продемонстрировало гораздо большее признание общей анестезии.

Казамассимо и другие провели исследование о стилях воспитания и их влиянии на стоматологическую практику среди специалистов Американского совета по детской стоматологии. Большинство специалистов указали, что произошли изменения в демографической статистике родителей. Стало больше одиноких родителей, возросла мобильность и появилось больше семей с двойным доходом. Результаты этого отчета определили, что поведение детей в кабинетах стоматологов тесно связано со стилем воспитания, предпочтениями и требованиями родителей. Неспособность родителей установить ограничения в поведении своих детей была основной проблемой воспитания. Исследователи также обнаружили, что родительские ожидания часто оказывались недостижимыми.

Стоматологи должны на практике предвидеть подобные проблемы и научиться справляться с ними. Специалисты предложили несколько способов совладать с поведением родителей и детей; однако одна рекомендация по частоте превзошла все остальные — улучшение коммуникации. Общение может означать многое, но в данном случае заключается в способности стоматолога донести свою идею до родителей и заставить их взаимодействовать. Все мысли должны передаваться с уважением к ценностям, убеждениям и поведению семьи. Построение взаимоотношений с родителями имеет решающее значение для достижения сотрудничества и получения одобрения как родителей, так и пациентов. Мотивационное консультирование является одним из методов оценки родительских убеждений и лежащих в их основе социальных детерминант и может быть эффективным для изменения поведения в отношении вопросов здоровья.

в) Стратегия персонала детской стоматологической клиники. Основная задача стоматолога — постепенно, шаг за шагом, прививать ребенку позитивное отношение к стоматологии. К счастью, большинство детей легко и быстро привыкают к посещениям стоматолога без особых усилий со стороны последнего. Этот успех может быть обусловлен различными факторами, например такими, как характер ребенка, подготовка ребенка, проведенная родителями перед визитом к стоматологу, а также отличная коммуникабельность персонала клиники. У некоторых детей стоматологические мероприятия вызывают страх и беспокойство, что формирует негативное отношение к стоматологии. Иногда поведением таких детей можно управлять без применения лекарственных средств.

Так как управлять поведением ребенка врачам приходится каждый день и это становится естественным для большинства из них, они недооценивают важность этого вопроса. Это увеличивает вероятность поведенческих проблем. Полное понимание и сознательное исполнение стратегии поведения персоналом при стоматологическом обслуживании детей может значительно улучшить навыки общения с детьми. Хотя данная глава и посвящена обсуждению различных методов, используемых стоматологами для управления поведением пациента, ее нужно рассматривать лишь как первый шаг в изучении стратегии этого управления.

1. Предварительная модификация поведения. Психологи разработали много методик управления поведением пациентов. Получившие название предварительной модификации поведения все они, как правило, рассматривают взаимоотношения врача и пациента во время стоматологического приема. Предварительная модификация поведения пациента позволяет позитивно настроить последнего на визит к стоматологу до того, как он переступит порог клиники. Преимущество данной методики заключается в том, что она подготавливает пациента к предстоящему визиту. Она привлекает к себе большое внимание, так как первый визит ребенка к врачу формирует его отношение к стоматологии. Благополучное первое посещение врача-стоматолога проложит путь к дальнейшему успеху.

Существует несколько методик предварительной модификации поведения ребенка. Были разработаны видеофильмы, помогающие ребенку получить представление о стоматологическом приеме. Кроме того, их цель — вызвать у ребенка определенную реакцию на данную модель. Ребенок просматривает видеофильм в день приема или в предшествующий ознакомительный визит.

Результаты большинства исследований показывают, что такое ознакомление ребенка со стоматологией оказывает благоприятное влияние на его поведение в стоматологическом кабинете, но не все из этих исследований могут предоставить соответствующие статистически подтвержденные данные. Это может быть связано с использованием разных методик экспериментов, различием в персонале клиники, принимавшей участие в эксперименте, а также разницей в содержании видеофильмов. Поэтому необходимо тщательно подбирать видеоматериалы для применения в клинике.

Предварительную модификацию поведения можно также осуществлять и с помощью живых моделей, например на других пациентах или родителях ребенка. Многие врачи допускают будущих пациентов вместе с родителями в свой кабинет во время приема. Прекрасным примером для ребенка может также служить лечение его родителей. Большинство детей с удовольствием забираются на стоматологическое кресло вслед за родителями. Но необходимо тщательно подбирать эти демонстрационные случаи, так как маленьких детей можно напугать, например громкими звуками, исходящими от турбинного наконечника.

Преимущества моделирования, как на видеокассетах, так и вживую, отмечают многие психологи. Римм и Мастерс выделили следующие из них: 1) стимуляция нового поведения; 2) облегчение поведения ребенка в наиболее благоприятное время; 3) выплескивание отрицательных эмоций; 4) угасание страха. Таким образом, эти процедуры помогают врачу подготовить ребенка к предстоящему визиту.

Другой способ предварительной модификации поведения ребенка заключается в том, что врач в преддверии визита посылает родителям пациента письмо. Такой предварительный контакт позволяет врачу помочь родителям правильно подготовить ребенка к посещению стоматолога, что повышает вероятность успешности первого посещения. Преимущества этого метода описаны Райтом и соавт., Алперном и Ликом. Дети, будучи заранее подготовленными (обычно матерями), становятся более послушными. Практически все родители понимают цель такого письма, осознают внимательность и предусмотрительность врача и с удовольствием следуют его советам. Приблизительный текст такого письма приведен на рис. 2.

Врачи, пользующиеся таким способом для предварительной подготовки пациента, не должны забрасывать его родителей корреспонденцией, ибо это может вызвать обратную реакцию: смутить родителей или спровоцировать их излишнее беспокойство.

2. Основы управления поведением ребенка. В управлении поведением пациента участвует весь персонал стоматологической клиники. Многие ассистенты врача становятся его бесценными помощниками при работе с детьми. Все работники клиники должны помогать ребенку во время его визита к стоматологу.

Многие годы термин «управление поведением» имел различное значение. В 1895 г. Макэлрой писал: «Даже если стоматологические мероприятия выполнены безупречно, посещение можно считать неудачным, если ребенок уходит из кабинета врача в слезах». Это было первое упоминание в литературе того факта, что успех посещения ребенком врача-стоматолога зависит не только от технических навыков врача. В настоящее время принято следующее определение:

Управление поведением пациента — это средство, которое помогает врачу-стоматологу и его ассистентам быстро и эффективно провести лечение и в то же время сформировать позитивное отношение пациента к стоматологии.

«Эффективно провести лечение» — это значит оказать высококачественную стоматологическую помощь. Для стоматологов, имеющих ассистентов и работающих на квадрантах или на половине полости рта, очень важно обеспечить стоматологическую помощь детям в одно посещение. И наконец, неотъемлемая часть данного определения — формирование позитивного отношения ребенка к стоматологии. В прошлом многие врачи считали, что если они сделали свою работу, то значит, они правильно управляли поведением пациента. Сейчас это определение значительно расширилось.

Одна из составляющих управления поведением ребенка на стоматологическом приеме в данном определении была опущена. В нем не упоминалось о специфических методиках лечения, позволяющих врачу проявлять свое индивидуальное мастерство.

Врач-стоматолог должен как можно чаще и как можно безопаснее для ребенка применять на практике принципы этого определения.

Хотя с годами в стоматологии появляются все новые и новые методики управления поведением ребенка, его концептуальные принципы остаются неизменными. Они являются фундаментом, на котором строятся взаимоотношения врача и пациента. Их нужно считать необходимыми для достижения успеха при работе с детьми. Нижеперечисленные составляющие управления поведением ребенка основаны на хорошем отношении и слаженности работы стоматологической команды.

- Позитивный подход. Общеизвестно, что подход врача к пациенту оказывает большое влияние на исход лечения. Если подход выбран правильно, ребенок будет вести себя так, как захочет врач. Вот почему положительные оценки поведения ребенка повышают шансы в достижении успеха. Они гораздо продуктивнее, чем необдуманные вопросы и замечания.

- Отношение. Такие личностные факторы, как теплое отношение и интерес врача к пациенту, которые можно выразить без слов, чрезвычайно важны при работе с детьми. Доброжелательная улыбка говорит ребенку о том, что взрослый заботится о нем. Лучше всего дети реагируют на естественное и дружественное отношение, которое зачастую они распознают уже при традиционном приветствии. Дети также обычно комфортнее себя чувствуют в стоматологическом кабинете, если врач называет их «домашним» именем. Поэтому желательно, чтобы родители указывали его в карте пациента. Начать разговор с пациентом-школьником можно с вопросов о его достижениях в учебе или о его внешкольных увлечениях (кружки, спортивные секции, хобби), что скажет ребенку о том, что врач относится к нему дружелюбно и с интересом.

- Организация. Организация работы детской стоматологической клиники очень важна. Например, кто принимает нового пациента — врач-стоматолог, ассистент врача, врач-гигиенист или приемная сестра? Если ребенок почувствует беспокойство уже в приемной, кто поможет ему справиться с этой проблемой? В каждой стоматологической клинике должен быть разработан свой организационный план, каждый работник должен четко знать, что входит в его обязанности. Такой план служит основой деятельности клиники, он увеличивает эффективность ее работы и помогает установить хорошие отношения между пациентом и персоналом клиники. К тому же в каждой клинике должен быть четкий план лечения; любые задержки и неопределенности недопустимы.

- Честность. Дети видят многие вещи лишь в «белом» или «черном» цвете. Промежуточный вариант недоступен для их понимания. Для детей стоматологическая команда либо правдива, либо нет. Честность играет определяющую роль в установлении доверия. Честность — фундаментальное правило при работе с детьми.

- Терпеливость. Терпение определяет способность врача справляться с неподобающим поведением ребенка. Степень терпеливости у разных людей варьирует. Определение степени терпеливости врача имеет большое значение при работе с детьми. У одного человека степень терпимости может меняться в течение дня или по каким-либо другим причинам. Например, неприятности дома могут повлиять на настроение врача, а следовательно, и на его терпеливость. Некоторые люди находятся в лучшем расположении духа утром, другие же днем или вечером. Поэтому врач, лучше чувствующий себя днем, должен попросить не назначать ему проблемных пациентов на утро. Определение факторов, повышающих степень терпеливости врача, также имеет большое значение, так как это может предотвратить потерю контроля врача над собой.

- Гибкость. Дети есть дети, у них зачастую отсутствует сознательность и здравый смысл, так что врач и его команда должны быть готовы менять свои планы по мере необходимости. Ребенок может начать капризничать после получаса пребывания в стоматологическом кресле, и тогда намеченный объем лечения придется сократить. Или, например, врач запланировал лечение пульпита в несколько посещений пациента, но, поскольку ребенок оказался проблемным, придется закончить лечение в одно посещение. Многие врачи, работающие в четыре руки, привыкли трудиться в положении «11 часов» или «12 часов». Ребенку же во время лечения может понадобиться сменить позу, поэтому стоматологи должны уметь приспосабливаться к различным ситуациям по мере необходимости.

3. Общение с детьми. Можно предложить несколько эффективных способов общения с детьми. Ниже перечислены ключевые моменты, которыми следует руководствоваться, но в непредсказуемом мире работы с детьми каждый должен быть готов к импровизации.

- Установление контакта. В предыдущей главе подчеркивалась важность установления контакта с пациентом для дальнейшего успеха лечения. Вовлечение ребенка в разговор не только позволит врачу получить некоторую информацию о пациенте, но и расслабит ребенка. Существует много способов начать разговор, но их эффективность зависит от возраста пациента. Общение с маленьким ребенком легче установить, начав с комплиментов, за которыми последуют вопросы, предполагающие ответ шире, чем «да» или «нет».

- Кто будет общаться с ребенком? Персонал клиники должен знать, какая роль отводится ему в общении с ребенком. Обычно по пути к стоматологическому кабинету и во время подготовки к лечению с ребенком разговаривает ассистент врача. Когда же приходит врач, ассистент отходит на второй план, так как ребенок способен воспринимать в одно и то же время речь только одного человека. Более того, одновременные указания врача и ассистента могут вызвать нежелательную реакцию со стороны ребенка, так как это может просто сбить его с толку.

- Ясность высказываний. Общение — это комплексный, многозвеньевой процесс. Он включает передатчик, промежуточное звено и приемник. Врач и члены его команды выступают в роли передатчика, промежуточным звеном служит слово или высказывание, а приемником — ребенок. Высказывание должно быть понятно как врачу, так и пациенту. Как сказал Чамберс, каждое высказывание должно «подгоняться» под понимание ребенка.

Очень часто для того, чтобы сделать высказывание понятным, врачи используют слова-заменители. Они становятся для детей вторым «родным языком». Во вставке 3 некоторые слова, которыми можно заменить принятую в стоматологии терминологию.

При подборе слов-заменителей очень важно быть осторожными, так как для ребенка слово имеет обобщающее значение. Классическим примером может служить слово «врач», которое вводит в заблуждение многих детей. Это называется «усредняющим обобщением». В конце концов ребенок уясняет разницу между врачом-стоматологом и обычным врачом. Такой процесс разделения понятий и уяснения их разницы называется «распознаванием».

- Управление голосом. Этой проблеме посвящено много статей в стоматологической литературе. Описать этот эффективный способ общения очень трудно. Резкой и строгой интонацией можно привлечь внимание ребенка или заставить его прекратить делать то, что он делает. Монотонный, успокаивающий голос действует на настроение ребенка подобно музыке. В обоих случаях тон, которым произносятся слова, гораздо важнее их значения, так как врач пытается повлиять на поведение ребенка напрямую, а не через понимание.

Врачи всегда осознавали преимущества управления голосом, а Гринбаум и соавт. (1990) экспериментально доказали это. Чтобы показать эффективность громких команд для наказания ребенка, они сравнили влияние громкого и нормального голоса на поведение 40 проблемных детей. Результаты исследования доказали преимущества громких команд перед произнесенными обычным голосом.

Чамберс считает, что управление голосом в сочетании с другими принципами общения наиболее эффективно. Резкая команда перестать плакать и обратить внимание на врача может быть необходимой мерой для установления общения. Та же фраза, сказанная на иностранном языке, но тем же тоном, вызвала бы у ребенка аналогичную реакцию. Правильно применяемый контроль над голосом — эффективный инструмент для управления поведением ребенка.

- Другие формы общения. Понимание того, что и как сказать, — это основа устного общения. Однако можно также общаться с пациентом и его родителями и в другой форме, например путем прикосновений. Рука врача, положенная на плечо ребенка во время приема, выражает тепло и дружелюбность. Гринбаум и соавт. (1993) доказали, что такой способ общения помогает детям, особенно 7-10-летним, расслабиться и успокоиться.

Важен также и зрительный контакт. Ребенок, который избегает его, обычно не совсем готов к общению. При установлении зрительного контакта понимания со стороны пациента можно достигнуть без слов. Учащенное сердцебиение или затрудненное дыхание, признаки которых можно заметить на лице ребенка, свидетельствуют о том, что ребенок нервничает. Разговаривая с ребенком, врач должен сидеть на его уровне и смотреть ему в глаза, что способствует установлению более дружественных отношений.

- Этическая проблема. В трудных ситуациях врачи иногда забывают, что они имеют дело с пациентом-ребенком. Они начинают обращаться к нему со слова «ты». Например: «Ты должен сидеть смирно!». Это далеко не лучший способ общения, ведь он только подчеркивает превосходство врача над пациентом. Разумнее начинать фразы со слова «я». Например: «Я не смогу хорошо тебя вылечить, если ты не будешь широко открывать рот». Уэпман и Зонненберг находят такой способ общения наиболее оптимальным.

- Активное слушание. Очень ценно умение применять в практике способ активного слушания. При общении с детьми старшего возраста чрезвычайно важно вслушиваться в каждое слово, которое они произносят. Маленьким детям тоже важно, чтобы врач обращал внимание на их несловесное выражение мыслей и чувств. Это существенный момент для установления искренних взаимоотношений с пациентами-детьми, поскольку стимулирует пациента к выражению своих чувств, что существенно помогает врачу в его работе.

- Подходящие ответные реакции. Еще один принцип в работе с детьми заключается в следующем: ответная реакция врача должна соответствовать данной конкретной ситуации. Она зависит от степени и природы тех взаимоотношений, которые установились между врачом и пациентом, от возраста ребенка и от его поведения. Неподходящей ответной реакцией можно считать резкое недовольство поведением ребенка в первый его визит, когда дружественные отношения между ребенком и врачом еще не установились. Такая реакция будет допустимой, если между врачом и пациентом уже установились прочные дружественные взаимоотношения.

4. Формирование поведения. Формирование поведения — это общепринятая немедикаментозная методика. По определению, это такая методика, которая позволяет медленно формировать желаемое поведение ребенка путем закрепления и усиления его положительных проявлений до тех пор, пока поведение не станет подходящим. Теоретически ребенка можно научить любому поведению, если основываться на установлении связи между стимулом и ответной реакцией. Поэтому данную теорию иногда называют «теорией стимул-ответ».

При формировании поведения врач или его ассистент учат ребенка, как себя вести. Маленькие дети должны шаг за шагом пройти перечисленные ниже процедуры, они должны быть общительными и контактными для того, чтобы воспринять информацию, которая может показаться им сложной. Основные положения модели формирования поведения ребенка:

1) Вначале разъясните ребенку основную цель проводимой процедуры.

2) Объясните ребенку необходимость проведения этой процедуры. Ребенок, который понимает причину происходящего, будет более охотно сотрудничать с врачом.

3) Разделите объяснение на несколько частей, так как детям не всегда удается сразу понять сущность процедуры. Понимание приходит медленно и постепенно.

4) Все объяснения должны соответствовать уровню понимания ребенка. При необходимости используйте слова-заменители.

5) Находитесь в постоянном контакте с пациентом. Еще в 1959 г. Адделстон разработал методику, получившую название «рассказывай-показывай-делай». С тех пор она остается одной из важнейших в управлении поведением ребенка. Эта методика основана на серии последовательных контактов с пациентом. Этот компонент формирования поведения ребенка должен выполняться всеми специалистами, работающими с детьми. Ассистенты врача-стоматолога, врачи-гигиенисты и врачи-стоматологи должны шаг за шагом показывать, рассказывать и объяснять пациенту проводимые процедуры. Даже когда врач работает во рту пациента, ребенок должен видеть как можно больше (рис. 3). Только когда ребенок видит и понимает, что с ним происходит, можно достигнуть успеха в формировании его поведения.

6) Усиливайте и закрепляйте желаемое поведение. Используйте все виды стимуляторов для усиления оценок положительного поведения ребенка, особые виды оценок более эффективны, чем общепринятые. Это подтверждено исследованиями Уэйнстейна и соавт., которые, изучая ответную реакцию врачей на поведение ребенка, обнаружили, что незамедлительная положительная оценка желаемого поведения чаще всего способствует его закреплению.

7) Игнорируйте незначительные проявления нежелательного поведения. Они исчезнут сами по себе, если их как бы не замечать.

Чтобы добиться эффективных результатов, необходимо полностью придерживаться данной обучающей модели. Для того, чтобы постоянно держать в голове ее основные принципы, можно записывать стоматологический прием на аудио- или видеокассету, а затем время от времени просматривать ее.

Методика формирования поведения ребенка кроме усиления признаков желаемого поведения предусматривает целесообразность возвращения назад, если ребенок начинает вести себя неправильно. Например, если ребенку показывают какой-либо инструмент, а он на него не смотрит, необходимо сделать шаг назад и вернуться к объяснениям. Для достижения желаемого результата необходимо, чтобы ребенок вел себя хорошо на протяжении всего времени. Если врач спешит и переступает через последовательные ступени, отклоняется от модели и начинает лечение, не добившись от ребенка желаемого поведения, то вероятность того, что ребенок будет плохо себя вести, значительно увеличивается.

5. Переучивание. Дети, сталкивающиеся со стоматологией не в первый раз, либо проявляют полное понимание действий врача, либо негативно реагируют на них. Последнее может быть результатом неудачных предыдущих визитов ребенка к стоматологу либо следствием отрицательного влияния родителей или сверстников. Определение источника данной проблемы поможет подобрать соответствующую методику управления поведением ребенка. Это и будет началом процесса переучивания, который в конце концов приведет к формированию желаемого поведения.

Когда врач сталкивается с негативным отношением ребенка к стоматологии, он должен помнить, что его цель состоит в создании новых ассоциаций и стереотипов у ребенка. Если убежденность ребенка в том, что ему будет больно, на практике не подтверждается, то формируется новый стереотип. Ребенок начинает доверять врачу, у него развивается новое представление о стоматологической клинике и формируется новое отношение к стоматологии в целом. Негативное поведение, к которому ребенок был склонен раньше, исчезает. Важно помнить, что для изменения негативной ответной реакции необходимо исключить ее причину.

Человек реагирует на те стимулы, к которым он подготовлен. Если известный стимул и новый очень похожи, то ответная реакция на них будет одинаковой. Это называется «генерализацией стимулов». Если у ребенка был неприятный опыт в стоматологической клинике, то даже если его поведут в другую клинику, где работает другой врач, другой персонал и другое окружение, он все равно будет убежден, что те же неприятные события будут происходить и здесь. Для устранения такой генерализации персонал клиники должен продемонстрировать ребенку «разницу». Вот почему для переучивания детей часто используют закись азота. Это отличает данный визит от предыдущего.

6. Аверсивное обусловливание. Модицикация аверсивного обусловливания, называемая «закрыть рот рукой» (Hand-Over-Mouth Aversion — HOME), призвана переключить внимание чрезвычайно негативно настроенного ребенка, чтобы установить хорошие взаимоотношения, достигнуть сотрудничества и безопасно провести курс лечения. Плохое поведение ребенка приводит к ограничению его свободы (врач закрывает ему рот рукой). Когда ребенок начинает вести себя подобающим образом, врач убирает руку и дает положительное подкрепление (награду).

Важно заметить, что этот метод используют только в последнюю очередь: если никакие другие не приносят результатов. Обычно он необходим при работе с детьми 3-6 лет, у которых есть подходящие коммуникативные способности. Левитас подчеркивает, что этот метод неприемлем при работе с очень маленькими детьми или страдающими соматическими, психическими или умственными расстройствами.

Отношение специалистов к использованию этой методики различно. Некоторые считают ее наказанием. Однако исследования, проведенные детскими стоматологическими службами в 1972 и 1981 г., показали, что при необходимости эту методику применяют более 80% детских стоматологов. Опрашивая преподавателей в области стоматологии, Дейвис и Ромбон получили похожие результаты — 83% из них включают в свою обучающую программу данную методику. Но некоторые родители недовольны таким обращением с детьми. Другая проблема — юридический аспект. Бауэрс заключил, что принятие данной методики врачами-стоматологами отнюдь не утверждает ее легальность и до постановления суда законность использования этой методики будет вызывать сомнение.

Он также утверждает, что врач, применяемый эту методику с осторожностью, имеющий лицензию на лечение, не должен бояться юридической ответственности.

С годами отношение к методу «закрыть рот рукой» изменилось. Исследования специалистов в детской стоматологии в 1972 и 1981 г. продемонстрировали его значительное признание. В обоих случаях более 80% детских стоматологов указали, что они время от времени применяли аверсивную терапию. Тем не менее, Адэйр сообщил, что методом «закрыть рот рукой» пользовалось явное меньшинство детских стоматологов. С наибольшей частотой его использовали пожилые мужчины, и это, вероятно, является отражением установок и следствием обучения во время прохождения ординатуры. Оюис и коллеги провели опрос детских стоматологов в 2007 году после исключения метода «закрыть рот рукой» из руководств Американской академии детской стоматологии по клинической практике.

Интересно, что этот опрос выявил более широкое использование данного метода (44%), при этом половина опрошенных считает, что он является приемлемым. Авторы отметили, что это может быть связано с систематической ошибкой ответов. Тем не менее 32% практикующих сочли, что метод может нанести психологический вред ребенку. Исследуя его принятие стоматологами, Адэйр обнаружил, что 54% считают технику неприемлемой, а 18% вообще ей не обучают. Некоторые родители также не одобряли эту технику (Итон считает ее единственной, которую родители считают неприемлемой), а другая проблема носит юридический характер. Принятие профессиональным стоматологом аверсивной терапии не является абсолютной гарантией законности техники.

Аверсивная терапия может быть безопасным и эффективным методом управления поведением ребенка в чрезвычайно сложных случаях. Тем не менее, любое отклонение от случаев его возможного применения может привести к ответственности стоматолога. Стоматологи или студенты-стоматологи, планирующие использование метода, должны заранее ознакомиться с детальными инструкциями. Им следует знать о том, насколько приемлема данная техника в той местности, где они практикуют. Бросс предупредил, что в случае ее признания юридически неприемлемой, возникнет юридический риск при отсутствии полного согласия на применение процедуры.

7. Практические рекомендации. Существуют некоторые практические рекомендации, которые могут помочь достигнуть желаемого результата. Как и многие описанные ранее методики, они не имеют экспериментального подтверждения. Тем не менее они представляют значительную часть сегодняшней стоматологической практики. Данные рекомендации также являются благоприятным полем для последующих исследований.

- График посещений. Дети полны энергии и нетерпеливы, им быстро надоедает ждать в приемной, это необходимо учитывать при составлении графика посещений. Общее правило: ребенок не должен ждать врача в приемной. Требуется все сделать для того, чтобы принять его вовремя.

Для детей оптимальны утренние посещения. Это положение проверено на практике и основано на том, что в утренние часы дети более внимательны, а врачи менее уставшие. Многие врачи считают также, что целесообразно объединить детей в возрастные группы (детей младшего возраста принимать утром, более старших — днем). Ровесники могут положительно повлиять друг на друга, к тому же каждый ребенок может послужить стоматологической моделью для другого. Есть еще одно преимущество такого объединения ровесников — врачу будет легче работать, если не потребуется все время менять манеру общения с детьми.

Иногда назначение дошкольника на утренний прием бывает продиктовано объективными обстоятельствами. Обычно гораздо легче убедить родителей забрать ребенка из яслей или детского сада и привести на прием к врачу, чем организовать утренние посещения для школьников. Необходимо также учитывать и другие факторы при составлении графика посещений, такие как желание пациента и его родителей, применение седативных препаратов. Предпочтения врача также должны приниматься во внимание, некоторые врачи не любят принимать проблемных пациентов с самого утра. График должен формироваться с максимальным учетом всех факторов, а не случайным образом.

Другая проблема касается продолжительности каждого посещения. Многие авторы отмечают, что внимание ребенка рассеивается при длительном визите. Около 30 лет назад считалось, что максимальное время визита не должно превышать 30 мин. С тех пор эта цифра возросла. Улучшенные технологии, исследования в области эффективности использования времени и действий, а также тенденция к излечению за одно посещение изменили современную стоматологию. Ленчнер изучал поведение 43 детей в возрасте 3-5,5 лет, проходивших хирургическое стоматологическое лечение в режиме как коротких, так и продолжительных визитов. Короткие визиты продолжались 16-30 мин, длительные — 48-125 мин. Автор не обнаружил значительной разницы в поведении детей в течение коротких и длительных посещений.

С другой стороны, Гец и Уэйнстейн, изучая видеозаписи посещений 36 детей 3-5-летнего возраста, проходивших терапевтическое лечение, обнаружил, что чем длиннее было лечение, тем выше была вероятность развития стресса. Таким образом, в настоящее время данные исследований по определению продолжительности стоматологического посещения расходятся.

- Разделение ребенка и родителей. Отсутствие родителей в стоматологическом кабинете во время лечения может положительно отразиться на поведении ребенка. Многие годы Старки был ярым защитником такого подхода. Он полагал, что политика, требующая, чтобы родители пациента оставались в приемной на время проведения лечения, может быть оправдана по следующим причинам:
• родители часто повторяют указания врача, что может быть неприятным как врачу, так и ребенку;
• родители становятся барьером, мешающим установлению взаимоотношений ребенка и врача;
• врач не может в полной мере использовать методику управления голосом в присутствии родителей пациента, так как это может их обидеть;
• ребенок делит свое внимание между родителями и врачом;
• врач делит внимание между пациентом и его родителями.

Есть и другие факты, говорящие в пользу разъединения родителей и ребенка на время лечения. Большинство врачей ощущают себя более свободно и комфортно, если родители пациента остаются в приемной, — возможно, потому, что они не чувствуют, что «играют на публику». Как следствие более свободной, естественной манеры общения врача, его действия с большей вероятностью окажут положительное влияние на поведение ребенка.

Однако большинство врачей, придерживающихся такой политики, все же допускают исключения. Присутствие родителей может оказаться необходимым при работе с ребенком-инвалидом. В данном случае они обеспечивают моральную поддержку ребенку и облегчают врачу общение с ним, предоставляют необходимую информацию. Другое важное исключение касается возраста ребенка. Очень маленькие дети, не достигшие возраста, необходимого для понимания и словесного общения, имеют тесную связь с родителями, поэтому их не стоит разлучать. Возрастной фактор исследовался Франкель, Шир и Фогеле, которые изучали влияние присутствия родителей в стоматологическом кабинете во время лечения. Оказалось, что дети лучше реагировали на проводимые мероприятия в присутствии родителей.

Важно заметить, что в присутствии родителей больше нуждаются дети 3,5-4 лет. Дети старше 4 лет одинаково реагировали на стоматологические мероприятия, независимо от присутствия родителей. Таким образом, для большей эффективности необходимо приглашать в кабинет родителей лишь очень маленьких детей или детей-инвалидов.

Процесс разобщения родителей и ребенка на время лечения требует большого внимания. Врач должен разработать политику клиники, предупредить персонал и быть ответственным за поведение персонала, находящегося в приемной. Врач также должен объяснить целесообразность этой процедуры родителям. Выбор политики должен быть основан на ее целесообразности, которую определяет лично врач, учитывая все «плюсы» и «минусы». Поскольку одни врачи чувствуют себя некомфортно в присутствии родителей пациента, а другие, наоборот, хотят работать при родителях, то выбор политики клиники в какой-то степени зависит от личных предпочтений врача.

- Материальное подкрепление. Желаемое поведение ребенка можно подкрепить путем его поощрения за то, что он хорошо себя вел на приеме у врача. Практика показала, что наиболее эффективный вид поощрения — подарок. Можно получить двойную пользу, если презент будет иметь отношение к стоматологии (например, футляр для зубной щетки). Такой подарок дополнительно способствует улучшению стоматологического здоровья.

Различные игрушки в качестве подарков должны быть использованы как выражение благодарности за хорошее поведение ребенка, а не как подкуп. Финн определил разницу между поощрением и подкупом следующим образом: «Подкуп используют для того, чтобы получить обещание от ребенка о том, что он будет хорошо себя вести. Подарок же служит выражением признательности врача за хорошее поведение ребенка без предварительного обещания». Такая тактика может дать потрясающие результаты. Ребенок, который был напряжен в течение всего времени лечения, получив подарок, становится веселым, радостным. Подарок оставляет у него приятное воспоминание о визите к стоматологу.

8. Ограничения. Современные дети не такие, как их сверстники 20-30 лет назад. Они раньше идут в школу; у них, благодаря средствам массовой информации, шире кругозор. К сожалению, мы все чаще слышим о детях, живущих за чертой бедности, о детях с нарушениями развития, о детях, употребляющих наркотики, и т.д. Сейчас дети имеют юридических и общественных защитников, которые влияют на процесс управления поведением ребенка в стоматологическом кабинете. В настоящее время у врачей появилось много ограничений, не существовавших ранее.

Отношения в семье также претерпели изменения. В 1960-1970-х годах проводилось много исследований на тему семейных отношений. Семьи с одним родителем встречались гораздо реже, чем сейчас, а таких терминов, как «заново образованные семьи» и «партнерские взаимоотношения», вообще не существовало. Что можно сказать о воспитании ребенка в семье? Двадцать лет назад считалось, что если к стоматологу ребенка приводит отец, значит, этот ребенок проблемный и отец будет сдерживать его плохое поведение, а в случае чего и шлепка ему даст. В настоящее время, когда в большинстве семей оба родителя работающие, вполне естественно, если отец сопровождает ребенка к стоматологу.

Изменились ли ожидания родителей от визитов к стоматологу? Безусловно. Ранее в данной главе были рассмотрены мотивы, по которым родителям не следует находиться в кабинете врача во время лечения ребенка, но такая политика должна время от времени пересматриваться. Если в прежние годы родители даже не помышляли о своем присутствии в кабинете врача во время лечения ребенка, то сейчас все больше и больше родителей настаивают на этом.

Социальные перемены повлияли на наши принципы лечения и управления поведением ребенка, поэтому необходимо пересмотреть большинство прошлых исследований и оценить их применимость в настоящее время.

Врач имеет социальные ограничения, которые меняют его подходы к управлению поведением ребенка. Раньше методика управления поведением ребенка при нерасполагающих условиях, описанная в данной главе, широко применялась для усмирения ребенка и для того, чтобы врач получил возможность провести необходимые мероприятия. В данной главе эта методика не рассматривалась в деталях, так как в настоящее время врач должен получить специальное разрешение на ее использование, для чего ему необходимо быть хорошо подготовленным специалистом. Студенты же очень редко имеют возможность освоить эту методику, поскольку их преподаватели, а это обычно практикующие врачи, сами ею не владеют.

Углы треугольника взаимоотношений в детской стоматологии быстро меняются, что влияет на практическую деятельность врача. Осознавая эти изменения, Клинический комитет Американской академии детской стоматологии разработал руководство по управлению поведением ребенка на стоматологическом приеме. Методики, представленные в данной главе, взяты из этого руководства. Тем не менее существуют ограничения установленных стандартов, и они меняются. Врачи-стоматологи и студенты стоматологических вузов должны помнить об этой постоянной динамике и шагать в ногу со временем.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.8.2023