Пародонтит у детей и подростков - тактика детского стоматолога
Пародонтит — воспалительное заболевание в десне и подлежащих тканях пародонта — характеризуется образованием пародонтального кармана и деструкцией поддерживающей альвеолярной кости. Обнаружить деструкцию костной ткани у детей можно, сравнивая на прикусных рентгенограммах высоту альвеолярной кости до эмалево-цементной границы.
Разница в 2-3 мм рассматривается как сомнительная деструкция костной ткани, более 3 мм — как явная деструкция. Для клинического подтверждения диагноза часто используются зондирование пародонта с целью оценки потери прикрепления и прикусная рентгенография. Потеря костной массы обычно происходит между временными первыми и вторыми молярами.
В своей классификации пародонтита Американская академия пародонтологии в категории агрессивного пародонтита выделила раннюю форму.
а) Агрессивный пародонтит (ранний пародонтит). Этим термином обозначают наследственные формы из гетерогенной группы заболеваний пародонта, наблюдающиеся в раннем возрасте у практически здоровых или нездоровых детей. Агрессивный пародонтит может рассматриваться в виде двух типов пародонтита, которые могут иметь сходные этиологию и клинические симптомы: (1) локализованная форма (локализованный агрессивный пародонтит — ЛАП) и (2) генерализованная форма (генерализованный агрессивный пародонтит — ГАП).
Албандар и соавт. определили распространенность раннего пародонтита у школьников в США: 10% среди темнокожих, 5% среди латиноамериканцев и 1,3% среди белых.
Лое и Браун, обследовав 1107 подростков в возрасте 14-17 лет, обнаружили, что у 0,53% из них имелся ЛАП, у 0,13% — ГАП и у 1,61% — эпизодическая потеря прикрепления десны. ГАП чаще встречалась у мальчиков, чем у девочек (4,3:1).
Препубертатный пародонтит при временном прикусе может быть локализованным, но чаще генерализованный. Локализованная форма заболевания, характеризующаяся потерей прикрепления десны и деструкцией альвеолярной кости у практически здорового ребенка, происходит только в временном прикусе. Точное время начала заболевания остается невыясненным, однако к 4 годам на рентгенограммах обычно определяется деструкция альвеолярной кости в области временных моляров и/или резцов.
На пораженных участках зубного ряда ребенка выявляется аномальная глубина зондирования с незначительным воспалением десны, быстрой потерей костной ткани и минимальным или различным количеством налета. Нарушение защитных сил организма (например, хемотаксиса лейкоцитов), обширный проксимальный кариес, усугубляющий задержку зубного налета и потерю костной массы, а также отягощенный пародонтитом семейный анамнез ассоциированы с ЛАП у детей. По мере прогрессирования болезни проявляются признаки воспаления десен, с щелевыми дефектами десны и локализованными изъязвлениями десневого края.
б) Генерализованный агрессивный пародонтит (ГАП). Генерализованный агрессивный пародонтит (ГАП) начинается во время или вскоре после прорезывания временных зубов и выражается в тяжелом воспалении десны и генерализованной потере прикрепления десны, подвижности зубов и быстрой деструкции альвеолярной кости, приводящих к преждевременному выпадению зубов (рис. 1). Вначале может наблюдаться лишь легкое воспаление десны и минимальное скопление зубного налета. Часто это поражает все зубы. Деструкция альвеолярной кости происходит настолько стремительно, что временные зубы могут выпадать в 3-летнем возрасте.
Рисунок 1. Препубертатный пародонтит у девочки 4,5 лет. На рентгенограммах обнаруживается генерализованная деструкция альвеолярной кости
Из-за широкого вовлечения всех зубов и быстрой потери альвеолярной кости ГАП раньше именовался генерализованным ювенильным пародонтитом, тяжелым пародонтитом и быстротекущим пародонтитом. Хронические случаи представляют собой острое воспаление наряду с выраженными расщелинами и рецессиями.
Пораженные зубы содержат больше неподвижных, факультативных, анаэробных, грамотрицательных палочек (особенно Porphyromonas gingivalis) при генерализованном агрессивном пародонтите, нежели при локализованном. Микроорганизмы, преобладающие в десневых карманах, включают Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Аа), Porphyromonas (Bacteroides) gingivalis (Pg), Bacteroides melaninogenicus, Prevotella intermedia, Capnocytophaga sputigena и Fusobacterium nucleatum. Выводы Асикайнена и соавт. свидетельствуют о том, что основные патогены передаются среди членов семьи.
В анамнезе ребенка часто выявляется наличие рецидивирующих инфекций (например, отит, кожные инфекции, инфекции верхних дыхательных путей).
Локализованная и генерализованная формы раннего пародонтита четко различаются как клинически, так и рентгенологически. При генерализованном пародонтите наблюдается снижение хемотаксиса нейтрофилов, местно — выраженное воспаление пародонтальных тканей и большое количество налета и зубного камня. Диагностика может выявить нарушения адгезии лейкоцитов и реакции организма на бактериальные инфекции.
(См. в отдельной статье на сайте «Преждевременная потеря костной ткани в период временного прикуса» - просим пользоваться формой поиска выше.)
в) Локализованный агрессивный пародонтит (локализованный ювенильный пародонтит). Термин для ранее описанного состояния локализованного ювенильного пародонтита также был заменен термином локализованный агрессивный пародонтит. Локализованный подростковый пародонтит наблюдается у практически здоровых детей и подростков без симптомов системных заболеваний. Он характеризуется быстрой и тяжелой деструкцией альвеолярной кости, окружающей более одного постоянного зуба, обычно первые моляры и резцы (рис. 2, рис. 3, А и В).
Рисунок 2. Рентгенограммы 12-летнего мальчика с локализованной формой раннего пародонтита. На рентгенограммах обнаружена деструкция костной ткани в области резцов и первых постоянных моляров. Верхние центральные резцы, нижние резцы и первые постоянные моляры были удалены. Изготовлены частичные съемные протезы
Рисунок 3. А — локализованный агрессивный пародонтит; В — рентгенограммы демонстрируют вертикальную потерю костной ткани на мезиальных поверхностях зуба 26 и, в особенности зуба 36; C — клинические доказательства вертикальной потери кости в области зуба 36; D — направленная регенерация тканей в качестве варианта лечения с использованием костного алло-графта и мембраны
Эта форма пародонтита самоограничивается, и ретроспективные данные показывают, что ранним признаком заболевания может быть деструкция альвеолярной кости, окружающей временные зубы. Распространенность заболевания с двусторонней симметричной деструкцией кости у подростков в различных географических зонах колеблется в пределах 0,1-1,5%. Заболевание более распространено среди темнокожих подростков — 2,5%. Клинически при локализованном подростковом пародонтите наблюдается более легкое воспаление (или оно отсутствует), небольшое количество наддесневого зубного налета или камня. Деструкция костной ткани прогрессирует в 3-4 раза быстрее, чем при хроническом пародонтите.
Локализованный подростковый пародонтит не является самостоятельной нозологической единицей. Возможно, заболевание вызывается Actinobacillus actinomycetemcomitans, самостоятельно или в комбинации с различными представителями рода Porphyromonas. Наблюдается также различные дефекты нейтрофилов. Согласно Пейдж и соавт., у большинства пациентов с локализованным подростковым пародонтитом нарушен хемотаксис нейтрофилов и моноцитов, фагоцитоз, антибактериальная активность, образование лейкотриенов В4, а также имеются и другие нарушения. Пейдж и соавт. предполагают наследственную природу данного заболевания: по одним данным — с аутосомно-рецессивным типом наследования, по другим — с Х-сцепленным доминантным.
г) Лечение агрессивного пародонтита. Успешное лечение агрессивного пародонтита зависит от ранней диагностики, использования антибиотиков против инфицирующих микроорганизмов и обеспечения асептики для заживления. Лечение как ЛАП, так и ГАП включает объяснение правил личной гигиены полости рта, консультации с лечащим врачом пациента, если это необходимо, и механическое удаление над-и поддесневых зубных отложений при помощи нехирургических и/или хирургических методов лечения с дополнительной антимикробной терапией (см. рис. 3, С и D). Дополнительную антимикробную терапию следует использовать для устранения патогенов Actinobacillus actinomycetemcomitans, которые проникают в микроскопические изъязвления кревикулярного эпителия.
Было установлено, что комбинированное применение амоксициллина и метронидазола в течение 1-2 нед. устраняет Actinobacillus actinomycetemcomitans и подавляет Porphyromonas gingivalis. Однако следует избегать использования тетрациклинов для лечения агрессивного пародонтита у детей, поскольку это может привести к дисколориту зубов. Аналогичным образом, тетрациклины не следует назначать беременным женщинам, потому что эти антибиотики классифицируются Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов как препараты категории D для беременных. Кристерссон и соавт., обследовав глубокие пародонтальные поражения, пришли к выводу, что одна лишь очистка поверхностей корней зубов и пародонтальных карманов не приводит к устранению Actinobacillus actinomycetemcomitans.
Microdentex производит тестовый набор DMDx (Microdentex, Форт Майерс, Флорида, США) для обнаружения Actinobacillus actinomycetemcomitans. Он помогает оценить риск агрессивного пародонтита и определить чувствительность бактерий к антибиотикам. Проведение повторного теста через 4-6 нед. после начала антибиотикотерапии позволяет оценить успешность лечения. Зубной налет собирают, помещая в пародонтальный карман на 10 с бумажный штифт. Затем бумажный штифт погружают во флакон из тестового набора, а потом направляют на посев. Однако Pedo Probe обнаруживает только Actinobacillus actinomycetemcomitans, так что для более детального анализа требуется бактериологическое исследование.
Лечение генерализованного пародонтита обычно менее предсказуемо. При отсутствии эффекта на традиционные антибиотики может потребоваться применение альтернативных антибиотиков, действующих на специфическую патогенную флору. Мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению данного заболевания сочетает клиническую лабораторную диагностику с традиционными пародонтологическими терапевтическими методами.
