Раннее выявление кариеса зубов у детей и подростков - тактика детского стоматолога
а) Раннее выявление кариозных поражений. Традиционно стоматологи полагались на визуально-тактильно-рентгенологическую методику диагностики кариеса зубов. Эта процедура включает визуальную идентификацию деминерализованных участков (обычно белых пятен) или подозрительных углублений, а также использование стоматологического зонда для определения наличия потери непрерывности эмали и оценки ее мягкости.
Кариозные полости, локализованные на интерпроксимальных поверхностях зубов, как правило, обнаруживались на прикусных («bite-wing») рентгенограммах. Данная комбинация методик регулярно использовалась практически в каждом стоматологическом кабинете в Соединенных Штатах в течение последних 50 лет. Зондирование больше не используется для обнаружения кариеса в большинстве европейских стран, и этот протокол теперь принят многими стоматологическими школами США.
Основные проблемы, которые привели к отказу от зондирования, заключались в следующем: 1) введение зонда в предполагаемое поражение неизбежно разрушает поверхностный слой, покрывающий очень ранние поражения, тем самым устраняя возможность реминерализации декальцинированной области; 2) зондирование поражений и подозрительных участков приводит к переносу кариесогенных бактерий из одной области в другую; 3) очевидные поражения, требующие восстановления, обычно определяются визуально без необходимости зондирования. Общепринятые в Европе процедуры диагностики кариеса описаны несколькими исследователями.
Процесс реминерализации зависит от неповрежденного поверхностного слоя поражения. Использование стоматологического зонда для рутинного зондирования эмали больше не рекомендуется.
Кариозные поражения обнаруживаются визуально на основании их локализации (минерализация может происходить только в участках, где может скапливаться зубная бляшка) и определения изменения цвета эмали. Стадия активности кариеса определяется визуально на основании непрозрачности и цвета поражения (т.е. наличия белого или коричневого пятна), шероховатости поверхности эмали, что оценивается путем проведения зондом по поверхности. Опять же, единственное использование стоматологического зонда — удаление зубного налета или остатков с поверхностей зубов.
В то время как эта процедура визуальной диагностики кариеса способствует сохранению целостности поверхности эмали над деминерализованной зоной и возможности реминерализации этой области, для нее существуют некоторые практические ограничения. Процесс диагностики требует визуального обнаружения деминерализованных областей или так называемых белых пятен. Во-первых, эти области относительно малы, и поверхности зубов должны быть тщательно высушены воздухом во время визуального осмотра.
К тому времени, когда эти области смогут быть визуализированы в виде белых пятен, деминерализация прогрессирует по крайней мере на 1/3 наружной части эмали.
Реминерализация очага такой величины требует более длительных периодов времени и большего количества обработок для достижения полного восстановления.
Поражения, обнаруживаемые на рентгенограммах, обычно прогрессируют до вовлечения дентина. Возрастающее стремление стоматологов и пациентов к более консервативным реставрационным процедурам и осуществлению мер по контролю за появлением кариозных поражений привело к значительным усилиям по разработке технологий ранней диагностики кариеса, что привело к разработке различных инструментов.
б) Прогнозирование риска развития кариеса. В современной лечебно-профилактической практике оценка и управление рисками развития кариеса признаны в качестве важного компонента в обеспечении надлежащей стоматологической помощи младенцам, детям и подросткам. AAPD поддерживает, что наблюдение за состоянием полости рта должна начинаться в течение 6 мес. после прорезывания первого зуба и, конечно, к 1-му дню рождения. Эта наблюдение должно продолжаться по мере необходимости одним и тем же стоматологом.
У очень маленького ребенка риск развития кариеса фокусируется на привычках ухода за полостью рта родителей и опекунов. Их привычки сильно влияют на здоровье полости рта ребенка. Родителям следует задать вопросы, которые помогут врачу определиться с дальнейшим ведением пациента.
1. Когда в последнее время они обращались к врачу-стоматологу?
2. Каковы их предпочтения в еде, включая употребление сахара, соков, газированных и энергетических напитков?
3. Как часто они чистят зубы при помощи зубной нити?
Взрослым, которые заботятся о ребенке, необходимо привить навыки, необходимые для достижения оптимального состояния здоровья полости рта. Только после того, как ребенок вырастет и выработает собственные привычки в еде и чистке зубов, фокус должен перейти на ребенка. С более взрослыми детьми, особенно с подростками, инструменты оценки риска развития кариеса становятся более полезными.
В 2003 г., обсуждая риск кариеса и представляя «Кариограмму», Петерсон делал акцент на сложной природе кариеса и трудностях в прогнозировании развития болезни у любого пациента. За последующие годы эти трудности не уменьшились. Существует несколько инструментов для прогнозирования развития кариеса. В 2012 г. Теллез провел систематический обзор инструментов оценки риска кариеса и пришел к следующему выводу: «Существует настоятельная необходимость разработки эффективных и надежных методов оценки риска развития кариеса, которые основаны на доказательствах прогнозирования и эпидемиологии заболеваний, а не на мнениях экспертов».
В этом обзоре были рассмотрены четыре наиболее часто используемых подхода оценки риска развития кариеса (кариограмма, управление кариесом по оценке риска [CAMBRA], Американская стоматологическая ассоциация и Американская академия детской стоматологии) и были признаны равными. Кариограмма была оценена и признана наиболее прогностически ценной в отношении постоянных зубов, нежели у детей дошкольного возраста.
«Кариограмма» представляет собой компьютерную программу, которая записывает несколько аспектов данных, включая интенсивность кариеса, рацион питания, привычки гигиены полости рта, фторирование и анализ слюны. Затем программа выводит результаты в виде цветного графика. Это было хорошо описано Гонзалес и Окунсери в 2010 г.. Различные факторы выделены следующим образом: красным цветом отмечен фактор, связанный с бактериями, синий — с диетой, светло-голубой — для факторов, связанных с восприимчивостью, желтый — для обстоятельств, наконец, зеленый — для возможности избежать появления новых полостей.
Данное графическое представление с соответствующим персональным планом может быть хорошим наглядным пособием для пациентов или родителей, хотя студенты не поддержали полезность этого подхода в академических условиях. Эффективность кариограммы была подтверждена в нескольких клинических исследованиях, и была продемонстрирована успешность прогнозирования риска развития кариеса. Несмотря на то что оценка риска кариеса, несомненно, приносит пользу новым наукам и технологиям, Американская ассоциация детских стоматологов (AAPD) полагает, что имеются достаточные доказательства для создания рамок классификации риска кариеса у младенцев, детей и подростков на основе набора физических, экологических факторов, а также факторов общего здоровья. Кроме того, было задокументировано, что методы прогнозирования развития кариеса, обычно используемые для взрослых, не подходят детям. AAPD опубликовала руководящие принципы к подходам по прогнозированию риска развития кариеса (табл. 1, 2).
Конечно, точные способы оценки риска кариеса у пациентов могут направлять врачей и медицинские учреждения к лучшему распределению времени и ресурсов для пациентов с высоким риском развития заболевания. Поскольку наша точность и эффективность при выявлении пациентов с активным заболеванием или высоким потенциалом для развития болезни улучшаются, а также, поскольку родители, пациенты и страховые компании стали больше сотрудничать с врачами, стандартный протокол обследования у стоматолога «два раза в год» у детей может измениться к более индивидуальному плану для отдельных пациентов или групп пациентов.
Детям с низким риском развития кариеса и без патологий, требующих частого мониторинга, не требуется такое же частое посещение стоматолога, как и лицам с высоким риском (с активным заболеванием или без него). Пациентам с высоким уровнем риска могут потребоваться частые обследования у стоматолога и несколько форм профилактики кариеса в дополнение к их добровольной модификации диетических и поведенческих привычек.
в) Диагностические приборы. Диагностика кариеса входит в новую эру благодаря появлению технологий, способных как обнаруживать поражения на ранней стадии развития, так и количественно оценивать влияние неинвазивного профессионального фторирования типа фторсодержащих лаков. На рынке существует несколько различных приборов, которые могут помочь в раннем выявлении кариеса. Каждый из них должен использоваться в сочетании с подробным клиническим обследованием и оценкой риска развития кариеса у каждого ребенка. Недостаточно научных доказательств точности диагностики в отношении фиброоптических методов и количественной светоиндуцированной флуоресценции.
Электрические методы и лазерная флуоресценция могут быть полезными дополнениями к визуально-тактильному и рентгенологическому исследованиям, особенно на окклюзионных поверхностях постоянных и временных моляров, но их доказательность ограничена. Нельзя сделать выводы относительно экономической эффективности данных методов диагностики кариеса. Ранняя идентификация кариозных поражений предоставит доказательства, которые помогут врачу-стоматологу применить различные меры для их лечения и профилактики.
1. Инфракрасная лазерная флуоресценция (DIAGNOdent). DIAGNOdent — инструмент, предназначенный для ускорения обнаружения и количественного определения кариеса зубов на окклюзионных и гладких поверхностях (Kaltenbach & Voigt GmbH & Со., Biberach/Riss, Германия) (рис. 1). Он использует источник диодного лазерного излучения и оптоволоконный кабель, который передает свет фиброоптическим «глазком» на кончик пародонтального зонда. Свет поглощается и индуцирует инфракрасную флуоресценцию органическим и неорганическим материалом.
Рисунок 1. Прибор для инфракрасной лазерной флуоресценции
Испускаемая флуоресценция собирается на кончике пародонтального зонда, передается по восходящим волокнам, обрабатывается и отображается на экране дисплея в виде целого числа от 0 до 99. Увеличенная флуоресценция отражает потенциальное кариозное поражение. Материал, ответственный за флуоресциресценцию, все еще не до конца определен, но, по-видимому, им являются бактериальные метаболиты, в частности порфирины.
Сообщалось о многих in vitro и нескольких in vivo (клинических) исследованиях эффективности данного инструмента. Результаты различных исследований in vitro показали, что DIAGNOdent способен обнаруживать относительно развитые кариозные поражения, а его показания демонстрируют очень хорошую корреляцию с гистологическими доказательствами кариеса, но не с глубиной поражения дентина. Однако результаты исследований in vitro также показали, что на показания DIAGNOdent влияют несколько переменных, включая тип реставрации, степень дегидратации поражения, наличие зубного налета и наличие пигментации в окклюзионных фиссурах. Примером этого является то, что показания DIAGNOdent будут очень высокими в отношении композитов и фиссурных и герметиков, что указывает на присутствие кариеса там, где его может не быть.
Результаты клинических исследований показали значительные различия в показаниях различных приборов DIAGNOdent в отношении распространенности окклюзионного кариеса, что вызывает вопросы относительно выбора значения 20 или 25, которое бы указывало на присутствие кариеса. Показания приборов выше 20 или 25 свидетельствуют о наличии кариеса, и более высокие показания обычно отражают большую глубину поражения, хотя, по-видимому, не существует линейной зависимости между показаниями и степенью поражения. Разумное использование инструмента может помочь в выявлении ранних поражений, которые следует рассматривать скорее для профилактического, а не восстановительного лечения.
2. Цифровая фиброоптическая трансиллюминация. Стандартная клиническая диагностика кариеса обычно используют трансиллюминацию, чтобы идентифицировать поражения, расположенные на интерпроксимальных поверхностях фронтальных зубов. В течение как минимум 30 лет для клинического применения был доступен прибор для фиброоптической трансиллюминации (FOTI). Он обеспечивает интенсивный световой пучок, который передается по оптоволоконному кабелю на специально сконструированный для этого паро-донтальный зонд, позволяющий просветить проксимальные поверхности боковых зубов.
Прибор был несколько раз модифицирован таким образом, чтобы его можно было использовать на окклюзионных и проксимальных поверхностях зубов, и теперь он часто используется вместо рентгенограмм в частной практике в Европе. Цифровая фиброоптическая трансиллюминация (DIFOTI) (Electro-Optical Sciences, Inc., Ирвингтон, Нью-Йорк, США) — это дальнейшее продвижение данной технологии, при которой визуально наблюдаемые изображения захватываются с использованием цифрового заряжаемого устройства/charge-coupled device (CCD) и отправляется на компьютер для анализа согласно выделенным алгоритмам.
3. Количественная световая флуоресценция. Наиболее широко исследованная методика, доступная для раннего выявления кариеса зубов, — количественная световая флуоресценция / quantitative light fluorescence (QLF). Многочисленные дополнительные исследования in vitro и in situ подтвердили важную корреляцию между количеством наблюдаемой флуоресценции и минеральным содержимым поражений и позволили разработать систему, которая могла бы действительно оценивать изменения либо прогрессирования, либо регрессирования кариозных поражений.
Флуоресцентные отфильтрованные изображения захватываются цветной CCD-камерой. Из данных клинических исследований очевидно, что количественная световая флуоресценция облегчает раннее выявление кариеса и полезна для мониторинга прогрессирования или регрессии поражений.
Многочисленные исследования продемонстрировали практическую полезность данного метода для раннего выявления кариеса зубов на окклюзионных и гладких поверхностях зубов, а также для количественной оценки изменений поражений, связанных с процедурами лечения и факторами окружающей среды, такими как гигиена полости рта. Единственным существенным ограничением применения количественной световой флуоресценции является ее неспособность обнаруживать интерпроксимальные поражения.
