Недоедание детей - с точки зрения детского стоматолога
Недоедание — это недостаточное потребление необходимых питательных веществ, что приводит к проблемам со здоровьем. Отставание в развитии — это проблема, которую иногда наблюдают у младенцев и детей. Данный термин относится к детям, чей нынешний вес тела или коэффициент увеличения массы тела значительно ниже, чем у сверстников.
Такие дети намного меньше сверстников и могут испытывать недостаток в умственных и социальных навыках, а также в таких физических способностях, как перекатывание, способность удерживать положение сидя и стоя, а также хождение.
Несмотря на многочисленные потенциальные внешние и медицинские причины отставания в развитии, определенную роль могут играть неправильные привычки питания, такие как отсутствие формальных приемов пищи или постоянный прием пищи перед телевизором.
Как правило, при умеренном, но хроническом недоедании наблюдается потеря массы тела с сохранением нормальной высоты и окружности головы. Если ситуация продолжится, рост будет замедляться, а окружность и высота головы будут ниже стандартов, связанных с возрастом и полом. Значительная нехватка калорий приводит к изнурительному состоянию, известному как истощение организма.
Адекватное потребление калорий с недостаточным количеством белка может привести к квашиоркору, что характеризуется повышенной восприимчивостью к инфекциям и отекам. Однако последние два состояния в первую очередь проявляются в районах, подверженных голоду, и редко встречаются в Соединенных Штатах.
В Третьем исследовании по изучению школьного питания изучалось качество и вклад Национальной программы школьных обедов и Программы школьных завтраков в состояние здоровья детей. Обе программы являются давними правительственными программами, предназначенными для обеспечения продуктами питания детей в Америке.
Результаты показывают, что большинство жителей США придерживаются питательно адекватных схем питания, хотя многие из них недостаточно потребляют клетчатку, но чрезмерно потребляют насыщенные жиры и натрий (соль). Тем не менее 15% детей по-прежнему продемонстрировали недостаточные уровни витамина А, витамина С, витамина Е, фосфора и магния. Эти несоответствия были самыми большими среди девочек-подростков.
Младшие школьники продемонстрировали чрезмерное потребление калорий, чего не наблюдалось среди школьников. Поскольку дефицит данных трех витаминов и двух минералов, по-видимому, является проблемой среди некоторых детей, далее будет следовать краткий обзор каждого из них.
Витамин А в продуктах питания представлен двумя основными формами: ретиноидами, обнаруженными в животных продуктах, и каротиноидами, присутствующими в растительных продуктах. Поскольку как растительная, так и животная пища являются хорошими источниками витамина А, его истинный пищевой дефицит, как правило, не является проблемой в западных обществах.
Напротив, витамин С, который необходим для заживления ран и здоровых кровеносных сосудов, встречается только во фруктах и овощах, и если эти продукты не употреблять регулярно, могут возникать субоптимальный дефицит данного витамина. Витамин Е представляет собой набор химически подобных витаминов, которые обеспечивают важную защиту организма от окислительного повреждения.
Самыми богатыми источниками витамина Е являются орехи, семена, фрукты, рыба и растительные масла. Дополнительные препараты этого витамина довольно популярны, но продукты питания, вероятно, представляют собой более безопасный и эффективный выбор.
Фосфор является важным минералом, необходимым для крепких костей и зубов. Он встречается практически в каждом пищевом продукте в рационе человека. В результате диетический дефицит фосфора крайне маловероятен. Магний — еще один минерал, играющий важную роль в человеческом метаболизме и широко распространенный в животной и растительной пище. Самыми богатыми источниками магния являются зеленые листовые овощи, орехи и семена, рыба, бобовые и цельные зерна.
Дефицит питательных веществ может иметь несколько причин, только одной из которых является их недостаточное поступление с пищей. Некоторые подобные случаи могут быть второстепенными по отношению к низкому социально-экономическому статусу, отсутствию образования, наличию аллергии/ непереносимости пищевых продуктов, а также к безнадзорности или жестокому обращению с детьми.
Железо, кальций и цинк — это три минерала, которые иногда употребляют только при критических уровнях многие молодые люди. Витамины D и В12, как показали исследования, также трудно поддерживать на рекомендованных уровнях у детей и подростков.
а) Недостаток железа. Железо является компонентом гемоглобина крови и мышечного миоглобина, обеспечивая клетки постоянным источником кислорода. Оно также функционирует в качестве кофактора многих ферментативных реакций в организме и необходимо для правильного функционирования иммунной системы. Несмотря на то что в последние годы распространенность дефицита железа снизилась, он по-прежнему является огромной проблемой во всем мире и важной проблемой общественного здравоохранения в педиатрии, в том числе и в Соединенных Штатах.
Многие из неблагоприятных последствий дефицита железа связаны с его самой тяжелой формой железодефицитной анемией. Однако дефицит железа без анемии связан со снижением умственных способностей и низкой успеваемостью у детей и подростков.
Клинические симптомы железодефицитной анемии: слабость, быстрая утомляемость, бледность кожных покровов, оцепенение и ощущение покалывания в конечностях. В полости рта данное заболевание часто проявляется в виде глоссита, трещин в углах рта (ангулярный хейлит). Сосочки языка атрофируются, его поверхность становится гладкой, блестящей и красной.
Кроме того, может наблюдаться бледность слизистой оболочки полости рта или губ. Люди, страдающие железодефицитной анемией, также могут подвергаться повышенному риску развития грибковых инфекций, таких как кандидоз. Потребности в железе выше во время стадий роста, а наиболее уязвимы для дефицита железа недоношенные младенцы и младенцы с низкой массой тела, дети старшего и младшего возраста, девочки-подростки и женщины детородного возраста.
Дефицит железа в раннем возрасте способствует поведенческим проблемам и связан со снижением интеллектуальной и двигательной активности.
Оценка распространенности железодефицита у детей в возрасте 1-3 лет в период 1976-2002 гг. не показала значительных изменений за этот период, причем общая распространенность варьировала в пределах 8-10%. Распространенность дефицита железа снизилась с 22% до 9% у малышей в домохозяйствах с низкими доходами, но осталась на уровне 7% у малышей из домохозяйств с доходами выше уровня бедности.
В течение данного 26-летнего периода распространенность железодефицита у афроамериканских малышей уменьшилась с 16% до 6%, но осталась неизменной как у латиноамериканских, так и у белых детей, составляя 13% и 6% соответственно. Длительное кормление из бутылочки ребенка до 48-месячного возраста было положительно коррелировано с увеличением распространенности дефицита железа и может объяснять его более высокую распространенность среди латиноамериканских малышей.
Несколько удивительно, что у малышей с избыточной массой тела железодефицит более распространен, нежели у их сверстников с нормальным или недостаточным весом. Это также наблюдается у детей старшего возраста и подростков. Возможные объяснения данной ассоциации включают в себя большее потребление продуктов с высоким содержанием калорий, но с низким содержанием железа, изменение абсорбции или метаболизма железа и снижение уровня физической активности среди детей с избыточным весом.
Кроме того, девочки с избыточным весом могут расти быстрее и достигать полового созревания раньше сверстниц, что затрудняет удовлетворение их потребностей в железе. Чтобы предотвратить дефицит железа, уязвимым группам населения следует употреблять продукты, богатые железом, а младенцев следует кормить грудью или использовать смеси, обогащенные железом. Железо содержится главным образом в мясе, домашней птице и рыбе. Однако другие продукты, такие как бобы, чечевица, обогащенные зерновые продукты и некоторые овощи, также могут способствовать потреблению железа.
б) Недостаток цинка. Цинк играет важную роль в росте и развитии, половом созревании, иммунной функции и заживлении ран; он также влияет на остроту зрения и обоняния. Он стал популярным препаратом для лечения простуды (вставка 1).
Тяжелый дефицит цинка у детей распространен в развивающихся странах, но гораздо меньше в Соединенных Штатах. Хронический недостаточный прием цинка с продуктами питания может приводить к дефициту, а также к низкой биодоступности и/или неблагоприятным взаимодействиям с другими питательными веществами. Железо и цинк вместе содержатся во многих продуктах, и поэтому лица, подверженные риску дефицита железа, также могут подвергаться риску дефицита цинка.
Цинк присутствует в продуктах с высоким содержанием белка, таких как говядина, яйца, птица и бобовые, а также в цельных зернах, обогащенных, готовых к употреблению злаках и темно-зеленых и желтых овощах.
Однако как и в случае с железом, цинк не так хорошо поглощается из растительных источников питания, как из животных. Брифел и соавт оценивали поступления цинка из пищевых продуктов и добавок в популяции США в период с 1988 по 1994 г. с использованием данных NHANES III.
Результаты показали, что среди детей младше 10 лет у мальчиков и девочек обнаруживались одинаковые поступления цинка, но среди детей старше 10 лет показатели потребления цинка у мальчиков превышали такие же показатели у девочек. Большинство детей (81%) в возрасте 1-3 лет и 48 % детей 4-6 лет имели недостаточное потребление цинка, что определялось как менее 77% Рекомендованных норм поступления 1989 г. Кроме того, примерно 61% девочек-подростков демонстрировали недостаточное потребление цинка по сравнению с 38%. мальчиков-подростков.
Одним из первых клинических проявлений тяжелой недостаточности цинка у детей является замедление роста. Другие признаки и симптомы включают нарушение иммунного ответа, снижение репродуктивного развития и функции, а также скелетные аномалии. Проявления дефицита цинка в полости рта включают нарушение заживления ран, нарушение целостности эпителия, ксеростомию, снижение или изменение ощущения вкуса или запаха и снижение аппетита. В период формирования зубов у детей с недостаточностью цинка может быть повышенный риск развития кариеса.
Кроме того, из-за влияния цинка на иммунную функцию его дефицит может увеличить риск развития инфекций полости рта, таких как заболевания пародонта и кандидоз.
в) Недостаток кальция. Кальций и витамин D работают вместе с целью усиления минерализации костей и зубов. Кальций также необходим для правильной нервной и мышечной активности, свертывания крови и переноса ионов через клеточные мембраны. К лицам, которым грозит недостаточное потребление кальция, относятся те, кто не любит молоко и другие источники кальция, а также те, у кого есть аллергия на молоко, непереносимость лактозы и расстройства нарушения всасывания. Неадекватное потребление кальция с течением времени может увеличить риск деминерализации костей и остеопороза.
Остеопороз — это заболевание костей у людей старшего возраста, преимущественно встречающееся у женщин в периоде постменопаузы и характеризующееся снижением количества костной ткани. При том, что это заболевание часто относят к гериатрическим, его профилактика должна проводиться в раннем возрасте, что является задачей педиатров и детских врачей-стоматологов. Детство и подростковый период являются критическими для развития костной системы. Именно в этом возрасте организму требуется большое количество кальция.
Совет по питанию Института медицины рекомендует в подростковом возрасте в день принимать 1300 мг кальция. Это примерно равно количеству кальция, содержащемуся в 4% чашки молока, поэтому данной рекомендации сложно следовать.
Недостаточное его поступление, особенно в сочетании с низкой физической активностью, препятствует формированию необходимого количества костной массы — основной защиты от остеопороза в будущем. Достаточное поступление кальция особенно важно для девушек, так как более половины костной ткани формируется у них именно в этот период и содержание кальция по достижении половозрелости утраивается. К сожалению, именно в данной возрастной группе наблюдается недостаточное поступление кальция в организм.
На 75% и более рекомендованным нормам по содержанию кальция отвечает рацион только 30% девочек-подростков. Более того, употребление кальция среди детей 6-11 лет имеет тенденцию к снижению.
Данную проблему, очевидно, можно облегчить путем обучения молодежи выбору большего количества продуктов, богатых кальцием (например, сыра, йогурта, обогащенных сухих завтраков, обогащенных концентратов апельсинового сока) или рассмотрения использования кальциевых добавок. Карбонат кальция имеет хорошую скорость абсорбции и был охарактеризован как относительно недорогая добавка, содержащая высокий процентный уровень кальция.
Концепция того, что потеря высоты альвеолярной кости связана с остеопорозом, подтверждается многими исследованиями; поэтому стратегии снижения риска остеопороза также могут помочь замедлить атрофию альвеолярной кости. Детские стоматологи могут помочь улучшить здоровье полости рта и системное здоровье своих пациентов в течение длительного времени, направляя их в соответствии с рекомендациями по потреблению кальция.
г) Недостаток витамина D. Витамин D представляет собой жирорастворимый витамин, который способствует абсорбции кальция из пищевых продуктов в желудочно-кишечном тракте, что приводит к надлежащей минерализации костей и зубов. В результате наличие адекватных запасов этого витамина имеет решающее значение для правильного развития скелета и зубов. Витамин D также работает совместно с паратиреоидным гормоном, чтобы поддерживать жесткий контроль уровня кальция в крови.
Небольшое снижение концентрации кальция в крови стимулирует секрецию паратиреоидного гормона, который мобилизует кальций и фосфор из костей для восстановления гомеостаза кальция в крови. Витамин D, похоже, играет определенную роль и в иммунной функции; кроме того, недостаток этого витамина может способствовать развитию некоторых заболеваний, включая гипертонию, рассеянный склероз и определенные виды рака. Было предположено, что витамин D может быть фактором синтеза серотонина в головном мозге и, возможно, играет роль в аутизме.
Дефицит витамина D все чаще признается пандемическим. Данная проблема имеет следующие три основания.
1. Существенно недооценена роль солнечного света в качестве значительного источника витамина D.
2. Немногие продукты в натуральном виде содержат витамин D.
3. Продукты, обогащенные витамином D, часто не потребляются в достаточных количествах.
Вэн и соавт. обнаружили, что в большой выборке от 6 лет до 21 года в северо-восточном штате США более половины людей имели низкие концентрации витамина D в сыворотке крови; распространенность дефицита увеличивалась с возрастом, а также в зимние месяцы, особенно у афроамериканских детей. В другом исследовании, в котором участвовало почти 400 здоровых младенцев и детей младшего возраста, у 12% детей были выявлены субоптимальные уровни витамина D в сыворотке крови и треть детей продемонстрировали рентгенографические подтверждения деминерализации кости.
Прогностические факторы дефицита витамина D включали грудное вскармливание без каких-либо добавок у младенцев и низкое потребление молока среди малышей. Кушман и соавт. оценивали влияние субклинического дефицита витамина D на минеральную плотность костной ткани (BMD) и костеобразование у здоровых мальчиков и девочек подросткового возраста.
Несмотря на то что связь между минеральной плотностью костной ткани и уровнем витамина D наблюдалась у мальчиков, у 12-15-летних девочек с высокими уровнями содержания витамина D определялась значительно большая плотность костной ткани, более низкий уровень гормонов паращитовидной железы и более низкие значения маркеров костеобразования, чем у девочек с низким уровнем витамина D.
Воздействие солнечного света является основным источником витамина D для большинства людей. Ультрафиолетовые лучи от солнца стимулируют синтез витамина D в коже из его химического предшественника, 7-дегидрохолестерина. Природными источниками этого витамина являются жирная рыба, такая как лосось, скумбрия и сельдь, а также рыбий жир. В Соединенных Штатах, хотя некоторые соки, хлеб, йогурты и сыры обогащены витамином D, обогащенное молоко считается основным диетическим источником витамина.
Поскольку витамин D является важным питательным веществом для правильного развития скелета, у детей, которые получают слишком мало витамина D, может развиться рахит — заболевание костной ткани, характеризующееся деформациями костей, недоразвитием мышц, искривлением позвоночника и дугообразной формой ног. Последнее происходит потому, что скелет не может удерживать вес тела ребенка. Кроме того, может определяться увеличение суставов и нарушение сращения костей черепа. Наличие рахита во время развития зубов может привести к гипоплазии эмали и дентина, неполному развитию или задержке прорезывания.
В течение первой половины двадцатого столетия в Соединенных Штатах сообщалось о тысячах случаев рахита, особенно в северном климате в зимние месяцы, когда воздействие солнечного света было минимальным. Это заболевание было практически ликвидировано, когда витамин D стали добавлять в молоко. Однако в последние годы произошло возвращение рахита, особенно у афроамериканских грудных детей. Похоже, что для этого существуют две основные причины. Во-первых, это увеличение грудного вскармливания. Грудное вскармливание является предпочтительным методом детского питания, но само по себе не обеспечивает достаточного количества витамина D.
Во-вторых, эндогенная продукция витамина D посредством эффективного солнечного воздействия уменьшилась; она может варьироваться в зависимости от времени воздействия, площади обнаженных кожных покровов, степени загрязнения воздуха и облачного покрова, времени суток, широты, времени года, использования солнцезащитного крема и пигментации кожи. Время, проведенное в помещении за просмотром телевизора или игрой в электронные игры, не обеспечивает воздействие солнечного света.
По сравнению с людьми, обладающими более светлым цветом лица, у лиц с сильно пигментированной кожей менее эффективно синтезируется витамин D от солнечного света. Кроме того, некоторые афроамериканцы неспособны эффективно переваривать лактозу в молоке, что приводит к значительному снижению потребления молока и, следовательно, к соответствующему снижению уровня витамина D. Увеличение числа зарегистрированных случаев рахита привело к тому, что Американская академия педиатрии выпустила новые руководства в 2003 г., в которых рекомендует добавки витамина D для всех грудных детей.
Однако данная рекомендация не была повсеместно принята педиатрами, что вызывает обеспокоенность по поводу сохраняющихся рисков развития витамин D-ассоциированного рахита у детей в США.
д) Недостаток витамина В12. Витамин В12 — это один из витаминов группы В, содержащий в своей молекуле кобальт, таким образом являясь единственным витамином, содержащим минеральный элемент. Витамин В12 необходим для продукции эритроцитов в костном мозге и синтеза миелина в нервной системе. Предполагается, что В12 присутствует только в пищевых продуктах животного происхождения (мясо, рыба, яйца и молочные продукты), и, как следствие, строгие вегетарианцы считаются подверженными риску диетического дефицита этого витамина. Лица, страдающие от нервной анорексии и булимии, также считаются уязвимыми.
Сообщалось о неврологических нарушениях, вызванных дефицитом витамина В12 у двух детей, которых кормили грудью матери-вегетарианки. В одном из этих случаев диагноз был поставлен через 15 мес., и была начата терапия витамином В12. В возрасте 28 мес. мелкая моторика ребенка находилась на уровне развития 9 мес., а крупная моторика — на уровне 18 мес. Речевое развитие оставалось на 10-месячном уровне. Клиницисты должны иметь ввиду возможность наличия у ребенка дефицита витамина В12 при подобных симптомах. Растительные продукты, обогащенные этим витамином, такие как отборные зерновые культуры, аналоги мясных продуктов, соевые или рисовые напитки и пищевые дрожжи, могут быть достоверными и регулярными источниками витамина В12.
Хронический дефицит витамина В12 может возникнуть из-за недостатка витамина в рационе, но он также может быть вызван аутоиммунной реакцией, при которой не продуцируется внутренний фактор Кастла — желудочный протеин, необходимый для абсорбции В12. Отсутствие внутреннего фактора Кастла может привести к В12-дефицитной анемии, известной как пернициозная анемия, которая характеризуется большими незрелыми клетками крови.
Дополнительные признаки и симптомы недостаточности этого витамина включают бледность, головокружение, усталость, потерю веса, спутанность сознания, гипотонию и дегенерацию периферических нервов. Проявления дефицита витамина В12 в полости рта включают чувствительность мягких тканей и атрофический глоссит.
