Рекомендации по питанию детей - с точки зрения детского стоматолога
В данных статьях на сайте основное внимание уделяется базовым принципам правильного питания стоматологических пациентов, представленным в рамках учебника по детской стоматологии. Очевидно, что правильное питание способствует не только здоровью зубов и тканей пародонта, но и здоровью организма в целом. Современные исследования продолжают доказывать важность правильного питания для здоровья, жизнеспособности и долголетия.
Список наиболее распространенных заболеваний, приводящих к смерти, в США возглавляют заболевания сердечно-сосудистой системы и онкологические заболевания. Хроническая обструктивная болезнь легких и инсульт занимают 3-е и 4-е места соответственно. Однако истинными причинами смерти можно считать три основных фактора: курение, неправильное питание и малоподвижный образ жизни. Привычки в еде, а, следовательно, и основы нашего рациона вырабатываются в раннем возрасте.
Таким образом, понятно, что питание, которое мы получаем в детстве, может повлиять на состояние нашего здоровья в будущем. Врач может повлиять на состояние здоровья своего пациента различными способами. Один из наиболее важных и, вероятно, недооцениваемых способов, — разъяснение пациенту значения правильного питания.
Исследования показывают, что люди, живущие в странах, граничащих со Средиземным морем, живут дольше и менее подвержены различным заболеваниям, по сравнению с теми, кто проживает в других странах. Это часто объясняется рационом, богатым фруктами, овощами, орехами, цельным зерном, бобовыми, оливковым маслом и низким содержанием красного мяса, сахара и насыщенных жиров. Еда, таким образом, вносит существенный вклад в состояние здоровья, особенно в сочетании с регулярной физической активностью.
Существует, хоть и не доказанная, но явная причинно-следственная связь между средиземноморской диетой и хорошим здоровьем. Средиземноморское питание способствует более эффективному регулированию массы тела, артериального давления, а также уровня сахара и холестерина в крови. Оно также защищает от развития сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера, диабета 2-го типа и некоторых видов рака. Интересно сравнить данные об ожидаемой продолжительности жизни между Соединенными Штатами и несколькими странами, расположенными вблизи Средиземного моря (табл. 1), чтобы определить разницу между теми, кто придерживается средиземноморской диеты, и теми, кто ее не придерживается.
Хотя подобным различиям в ожидаемой продолжительности жизни могут способствовать разные факторы, Соединенные Штаты в этом списке занимают только 5-е место. В среднем, американские мужчины живут на 3,3 года меньше, чем итальянские мужчины, а американские женщины на 3,6 года отстают от итальянских женщин. Анализ этих данных (см. табл. 1), хоть и не является окончательным, но подтверждает потенциальную ценность средиземноморской диеты как важного фактора в развитии здоровья и долголетия.
Стратегия «Здоровые люди 2020» в США обеспечивает основанные на фактических данных национальные цели и 10-летние ориентиры по укреплению здоровья и профилактике заболеваний для улучшения здоровья американцев в предстоящем десятилетии. Выпущенная в 2010 г. Департаментом здравоохранения и социальных служб США, она опирается на достижения стратегии «Здоровые люди» трех предыдущих десятилетий. Цели в рамках темы «Питание и вес» состоят в потреблении здоровой пищи и поддержании здоровой массы тела и подразумевают, что факторы, которые имеют решающее значение для ведения здорового образа жизни, включают в себя индивидуальный подход, а также создание политики и среды, поддерживающих такое поведение. В табл. 2 приведены основные задачи, связанные с питанием детей.
Диетические рекомендации 2010 г. для американцев, обнародованные Министерством сельского хозяйства США (USDA), поддерживают цели стратегии «Здоровые люди» и подчеркивают следующие задачи.
• Соблюдение баланса калорий в сочетании с физической активностью для поддержания нормального веса.
• Употребление большего количества определенных продуктов и питательных веществ, таких как фрукты, овощи, цельные зерна, обезжиренные и низкожирные молочные продукты и морепродукты.
• Употребление меньшего количества продуктов, содержащих натрий (соль), насыщенные жиры, трансжиры, холестерин, добавленный сахар и очищенные зерна.
В настоящее время разрабатываются диетические рекомендации для американцев на 2025 г.
а) Система руководств по питанию My Plate. Система рекомендаций по питанию Му Plate («Моя Тарелка») представляет собой графическое представление продуктов, рекомендованных для ежедневного питания Министерством сельского хозяйства США. Выпущенная в 2012 г. система Му Plate заменила ранее популярную в стране систему Му Pyramid («Моя Пирамида») (2005). В Му Plate каждый прием пищи представлен тарелкой, в которой каждая из пяти групп продуктов (фрукты, овощи, белки, молочные продукты и злаки) изображается пропорционально в соответствии с текущими рекомендациями.
Кроме того, сайт ChooseMyPlate.gov предлагает многочисленные образовательные ресурсы и практические рекомендации для потребителей, преподавателей и медработников в создании здоровой диеты. Например, можно разработать индивидуальный план питания, основанный на индивидуальных особенностях, таких как возраст, пол и физическая активность, с использованием онлайн-инструментов, таких как SuperTracker, the Daily Food Plan Worksheets.
На сайте предлагаются несколько планов питания для особых групп населения, таких как вегетарианцы, будущие мамы и дошкольники. Инструмент SuperTracker может помочь планировать, анализировать и отслеживать диету, вес и физическую активность; он также может быть дополнительно персонализирован с использованием настроек цели, виртуального тренера и функции ведения журнала. Информация о здоровье и питании для детей в возрасте старше 5 лет также предоставляется на сайте и включает в себя активности, раскраски и интерактивные игры, а также советы для лиц, осуществляющих уход за детьми в области питания (рис. ниже).
Choose Му Plate («Выбери свою тарелку»)
б) Модели питания. Тенденции в моделях питания в США отражают изменения в нескольких факторах, в том числе потребление низкокалорийных продуктов и напитков с низким содержанием питательных веществ (пустые калории), а также изменения среднего размера порции, привычки к перекусам и питанию вне дома.
Национальные обследования, выявляющие состояние и модели питания у детей и подростков, показали, что общее потребление калорий у детей в США увеличилось с 1970-х до 1990-х годов; эти результаты отражают увеличение потребления безалкогольных напитков, зерновых продуктов, жареного картофеля, нецитрусовых соков, сыра, конфет и фруктовых напитков. Напротив, за этот период времени было обнаружено снижение потребления молока в целом, цельного молока, овощей, бобовых, говядины, свинины и яиц. Менее половины детей потребляли рекомендованное количество порций данных групп продуктов, а их потребление дискреционного жира и добавленного сахара было намного выше, чем рекомендовано.
Используя данные Национального обследования состояния здоровья и питания, исследователи продолжали следить за тенденциями в питании среди американских детей и подростков. Например, при оценке потребления напитков детьми от рождения до 5 лет Фулгони обнаружил, что, хотя молоко остается основным напитком, его потребление снижается. С 1970-х по 1990-е годы примерно 85% дошкольников потребляли молоко в какой-либо форме, но к 2000-2006 гг. потребление молока сократилось до 77%. И, наоборот, потребление фруктовых соков резко возросло за тот же период времени.
В то время как фруктовый сок может быть важным источником витамина С, калия и магния, он может также заменить другие питательные продукты, в том числе содержанием кальцием. С 1976 по 2006 г. потребление дошкольниками фруктовых напитков, содержащих менее 10% фруктового сока, но большие количества добавленных сахаров, оставалось относительно стабильным примерно у 35-37% этой популяции. По меньшей мере Уз от общего числа дошкольников регулярно потребляла безалкогольные напитки, и по мере взросления детей объем потребления этих напитков возрастал.
Хан и Пауэлл сообщают, что в Соединенных Штатах газированные напитки являются основной формой употребления сахара среди молодых людей, особенно подростков, и людей с низким социально-экономическим положением. Однако, хотя потребление газированной воды снизилось в последние годы, распространенность потребления спортивных/энергетических напитков возросла. Это связано с тем, что наряду с хорошо известным риском развития кариеса зубов имеются свидетельства того, что потребление подслащенных напитков в больших количествах связано с увеличением потребления калорий, увеличением веса и ожирением.
Кроме того, частое потребление подслащенных напитков детьми в возрасте 3-11 лет было связано со снижением уровней холестерин-ЛПВП и увеличением окружности талии и повышением уровня С-реактивного белка, известного маркера воспаления и кардиометаболических заболеваний.
С 1989 по 2004 г. наблюдался заметный рост калорий, ежедневно потребляемых детьми и подростками в США. Одно исследование показало, что у детей в возрасте 2-18 лет пустые калории составляли почти 40% ежедневного потребления энергии. Повышение калоража в течение данного периода объяснялось увеличением потребления: подслащенных напитков, пиццы, жирных молочно-зерновых десертов, хлеба, макарон и пряных снеков. Однако с 2003 по 2010 г., наряду с увеличением потребления фруктов, общее потребление калорий у детей в США сократилось, равно как и потребление многих из вышеупомянутых продуктов.
Однако данная тенденция не наблюдалась среди детей дошкольного возраста и детей с низким социально-экономическим положением; по сравнению с 1989-1991 гг. их общий объем потребления калорий оставался значительно выше в 2009-2010 гг.. У дошкольников с 1989 по 2008 г. наблюдалось увеличение потребления продуктов с высоким содержанием добавленного сахара и жира, таких как пряные снеки, пицца, кальцоне, мексиканские блюда, сладкие снеки/конфеты и фруктовый сок.
Хотя нынешние тенденции могут указывать на сдвиг в сторону улучшения питания, потребление избыточных калорий и продуктов с добавленным жиром и сахаром отрицательно сказывается на общем качестве детского питания. В Национальном исследовании роста и здоровья Мур и соавт. обнаружили, что вышеупомянутые излишки способствовали неадекватному потреблению необходимых витаминов и минералов, а также молочных продуктов, фруктов и овощей, которые не соответствовали рекомендуемым уровням у более чем 90% девочек-подростков. Аналогичным образом, Иониди и соавт. из опроса национально репрезентативной выборки с 6-го по 10-й класс сделали вывод, что только 25% детей потребляли необходимые ежедневные порции овощей и фруктов и мало употребляли энергоемкие, низкопитательные продукты.
В 2013 г. более 13 млн детей участвовали в Программе школьных завтраков, а более 30 млн человек участвовали в Национальной программе школьных обедов. Эти программы, финансируемые из федерального бюджета, развиваются как мероприятия по оказанию помощи детям из малообеспеченных семей. Дети из семей с доходами на уровне бедности или ниже имеют право на бесплатное питание; лица с более высокими доходами могут иметь право на питание с пониженной ценой. Поскольку школьные программы могут оказывать значительное влияние на здоровье детей, их способность удовлетворять стандартам качества питания очень важна.
Анализ национально репрезентативной выборки детей в NSLP с 1-го по 12-й классы показал, что по сравнению с едой, которую дети едят дома, школьный обед обеспечивал более низкую калорийность и более качественную пищу; кроме того, участники NSLP потребляли меньше калорий из подслащенных напитков в школе, по сравнению с теми, кто не участвовал в исследовании, но получали больше калорий из низкопитательных, энергоемких твердых продуктов, таких как картофель фри и выпечка с высоким содержанием жира в средних школах. В целом, по сравнению с не участвующими в исследовании детьми, участники программы школьных обедов потребляли меньшее количество калорий.
Тем не менее Кларк и Фокс сообщили, что, хотя большинство американских школьников благодаря правильному школьному питанию получали питательные вещества, 80% из них потребляли избыток насыщенных жиров и 92% — избыток натрия (соли). Высокие поступления натрия могут увеличить потребление сладких напитков. Опрос директоров школ из национальной репрезентативной выборки начальных школ показал, что участие в федеральной программе школьного питания «Программа свежих фруктов и овощей» увеличило доступность свежих фруктов во время школьных обедов. Аналогичным образом систематический обзор и метаанализ Эванса и соавт. показал, что с 1989 по 2009 г. школьные программы питания привели к незначительному повышению потребления фруктов детьми, но не повлияли на потребление овощей. Очевидно, что есть возможности для дальнейшего улучшения качества школьного питания.
в) Питание вне дома. Дети и подростки продолжают все больше питаться за пределами дома, часто в заведениях быстрого питания. С конца 1970-х до середины 2000-х годов доля ежедневных калорий, потребляемых в ресторанах быстрого питания детьми в возрасте 2-18 лет, выросла с 2% до 13%, а вклад ресторанов с полным обслуживанием в ежедневное потребление калорий увеличился с 1% до 5%. С 2000 по 2008 г. потребление фастфуда детьми и подростками было связано с увеличением количества калорий, особенно в случае детей с низким социально-экономическим положением, а также с более высокими потребностями в газированных и подслащенных напитках. Фастфуд увеличил общий жир, насыщенный жир и сахар, потребляемые обеими группами детей, а также натрий и белок у подростков.
Однако тип ресторана может быть умеренным фактором. Ларсон и соавт. обнаружили, что по сравнению с заведениями по типу «гамбургеры и фри», те заведения, где подавались главным образом сэндвичи и сабы, были связаны с меньшим количеством маркеров неправильного питания и не имели никакого отношения к весу тела. Аналогичным образом недавние систематические обзоры, изучающие связь между едой, питанием вне дома и весом, пришли к выводу, что прием пищи вне дома служит фактором риска увеличения потребления жиров и калорий и снижения потребления микроэлементов, но в меньшей степени связано с увеличением веса, особенно у молодых людей.
г) Размеры порций. Наряду с увеличением питания за пределами дома наблюдается тенденция к увеличению размеров продуктов питания. Большинство продуктов в магазинах превышают стандартные порции по меньшей мере в 2 раза (например, рогалики и газированные напитки), а иногда и в 8 раз (например, печенье). Заведения быстрого питания предлагают большие гамбургеры, газированные напитки и картофель фри. Текущие размеры порций часто в 2-5 раз больше, чем первоначально продаваемые. Подобные изменения в пищевых моделях параллельны прогрессирующему ожирению, наблюдаемому в Соединенных Штатах.
Основываясь на этой информации, можно заключить, что еда вне дома связана с питанием низкого качества и может увеличить риск развития хронических заболеваний. Анализ моделей питания детей и подростков в США в период с 2003 по 2006 г. показал, что, по сравнению с детьми младшего возраста, подростки более подвержены искажениям размеров порций и что высококалорийные продукты с низким содержанием питательных веществ, такие как подслащенные напитки и пицца были популярны среди молодежи всех возрастных групп и составляли значительную часть их рациона.
д) Характер и частота питания. Хотя с 2000 по 2011 г. дети и подростки в США стали в больших количествах потреблять высококалорийные низкопитательные снеки, связь между пищевым поведением и ожирением остается неясной. Однако Колецки и соавт. обнаружили, что более высокая частота приема пищи у детей связана с уменьшением риска ожирения. Это побудило авторов предположить, что детям следует принимать пищу 5 р/день.
Ужин у себя дома в столовой и помощь родителям в приготовлении блюд были связаны со снижением индекса массы тела (ИМТ) у детей. Кроме того, Берг и соавт. обнаружили, что у подростков положительные межличностные коммуникации с членами семьи за обеденным столом были связаны с более низким ИМТ и большим потреблением овощей. Однако с 1999 по 2010 г. исследование Миннесоты отметило растущий дефицит семейных приемов пищи, основанный на социально-экономическом положении. Молодежь из семей с низким социально-экономическим статусом продемонстрировала снижение от 4 до 3,6 семейных приемов пищи в неделю в течение периода времени, в то время как в высших социально-экономических кругах это значение увеличилось. Данная тенденция не сулит ничего хорошего для молодежи из семей с низким доходом, имеющей больший риск ухудшения состояния здоровья.
е) Нарушения питания и продовольственная безопасность. Нарушения питания включают недоедание (недостаточное потребление питательных веществ, которое потенциально может привести к соответствующим заболеваниям) и переедание (чрезмерное потребление калорий, жиров или холестерина, которое предрасполагает к развитию хронических заболеваний). В то время как переедание может быть количественно более актуальным в отношении общей смертности и заболеваемости в современном обществе США, нежели недоедание, нарушения питания вследствие недоедания все еще не устранены.
Все реже встречается хроническое недоедание, измеряемое маленьким для возраста весом и низким темпом роста; часть этого объясняется лучшим питанием. Сегодня доля матерей, получающих раннее пренатальное лечение, находится на рекордно высоком уровне. Данные, опубликованные в 2012 г. Департаментом здравоохранения и социальных служб США, сообщили, что по состоянию на 2011 год общий уровень смертности детей до года составил 6,05 смертей на 1 тыс. живорождений. Тем не менее показатели детской смертности непропорционально выше в определенных расовых/этнических группах, таких как афроамериканцы и коренные американцы, с 13,3 и 9,2 смертельными случаями на 1 тыс. живорождений соответственно. Кроме того, уровень младенческой смертности в США продолжает оставаться одним из самых высоких среди экономически развитых стран. Более 16 млн детей в Соединенных Штатах живут в нищете, и по некоторым оценкам, дети примерно в 10% семей испытывают голод или риск голода.
Кноль и соавт. оценили модели питания детей из семей с низким доходом от 2 до 3 лет и от 4 до 8 лет и обнаружили, что преобладающие схемы питания в обеих группах не свидетельствуют о сбалансированном питании, как описано в национальных рекомендациях. Скорее, рацион детей походил на рацион взрослых с высоким процентным преобладанием в ежедневном калораже добавленных сахаров и дискреционных жиров. Таким образом, дети с низким социально-экономическим статусом подвергаются риску развития долгосрочных последствий недоедания.
Согласно Министерству сельского хозяйства США, продовольственная безопасность обычно определяется как «доступ всех людей в любое время к достаточному количеству пищи для поддержания активной, здоровой жизни». Напротив, отсутствие продовольственной безопасности описывается как «экономическое и социальное положение на уровне домохозяйств с ограниченным или неопределенным доступом к адекватному питанию». Голод — физиологическое состояние на индивидуальном уровне, которое может возникнуть в результате отсутствия продовольственной безопасности, и относится к «потенциальному последствию отсутствия продовольственной безопасности по причине длительного, непроизвольного недостатка пищи, приводит к дискомфорту, плохому самочувствию, слабости или боли, которые выходят за рамки обычного неприятного ощущения». Таким образом, отсутствие продовольственной безопасности считается фактором риска развития недоедания.
Данные о продовольственной безопасности домохозяйств США получены Министерством сельского хозяйства США из федеральных спонсируемых национальных обследований. Статус продовольственной безопасности каждого домохозяйства классифицируется в соответствии со следующими признаками.
• Высокая продовольственная безопасность: домохозяйства никогда не испытывали проблем с постоянным доступом к адекватной пище.
• Маргинальная продовольственная безопасность: домохозяйства иногда испытывали проблемы или беспокоились о доступе к адекватному питанию, но качество, разнообразие и количество потребляемой ими пищи существенно не снижались.
• Низкая продовольственная безопасность: домохозяйства снижали качество и разнообразие питания, но количество приемов пищи и нормальные схемы питания существенно не нарушались.
• Очень низкая продовольственная безопасность: время от времени в течение года были нарушены схемы питания одного или нескольких членов домохозяйства, а потребление пищи сократилось, поскольку в семье не хватало денег и других ресурсов для питания.
Министерство сельского хозяйства США сообщило, что в 2012 г. 85,5% домохозяйств США были обеспечены продуктами питания; однако 14,5% домохозяйств (17 млн человек) не были обеспечены продовольствием, а 5,7% имели очень низкий уровень продовольственной безопасности. Распространенность отсутствия продовольственной безопасности была выше в городских районах, бедных домохозяйствах, домохозяйствах с детьми, возглавляемых одинокими женщинами или одинокими мужчинами, а также в афроамериканских и латиноамериканских домохозяйствах.
Поскольку домохозяйства, не имеющие продовольственной безопасности, имеют право получать помощь от программ, финансируемых из федерального бюджета, таких как Программа дополнительной продовольственной помощи (ранее Программа продовольственных талонов), проводились исследования, чтобы понять влияние данных программ на отсутствие продовольственной безопасности и питание. Кроме того, исследования были направлены на выяснение взаимосвязи между отсутствием продовольственной безопасности и состоянием питания, рисками для здоровья и снижением качества жизни, особенно у детей. Рю и Бартфельд проанализировали данные о продовольственной безопасности домохозяйств из национально репрезентативной выборки детей из США с детского сада (1998) до восьмого класса (2007).
Более 20% детей проживали в домах, не обеспеченных достаточным продовольствием, в течение 9-летнего периода, что во многих случаях, было временной ситуацией. Тем не менее результаты свидетельствуют о более низком статусе здоровья детей, живущих в подобных домашних условиях. Отсутствие продовольственной безопасности также связано с ростом психических расстройств и злоупотреблением психоактивными веществами у подростков.
В недавнем обзоре литературы было обнаружено, что существует все больше доказательств, подтверждающих связь между отсутствием продовольственной безопасности и ожирением у подростков, но эта связь остается неясной у детей. Например, продольное исследование взаимосвязи отсутствия продовольственной безопасности при ожирении, проведенное с выборкой почти в 30 тыс. афроамериканских детей из семей с низким доходом, участвующих в Специальной программе дополнительной продовольственной помощи штата Массачусетс для женщин, младенцев и детей, показало, что по сравнению с детьми в домах, обеспеченных продовольствием, у тех, кто испытывал постоянную нехватку питания, имеются большой риск развития ожирения.
Однако данный вывод был смягчен статусом веса матерей во время беременности, с большей распространенностью ожирения среди детей с недостаточным весом и полных женщин. Очевидно, что в этой области необходимы дополнительные исследования для улучшения понимания взаимосвязи между вышеописанными явлениями.
