Герметизация фиссур и ямок зубов детей - тактика детского стоматолога - тактика детского стоматолога
В 1955 г. Буонокоре описал методику кислотного протравливания эмали, которую он считает простым способом улучшить адгезию к эмали зуба материалов на основе метилметакрилатов. Он обрабатывал эмаль 85% фосфорной кислотой в течение 30 с. При этом образовывалась микроскопически грубая поверхность, обеспечивающая механическое сцепление маловязких композитных материалов с эмалью зуба.
Первые экспериментальные материалы, использовавшиеся в качестве силантов, состояли из цианакрилатов. Они не поступали в продажу. К 1965 г. Боуэн и соавт. разработали пластмассу на основе Bis-GMA — продукт химической реакции между бисфенолом А и глицидилметакрилатом. Эта пластмасса стала основой для производства большинства современных силантов. В качестве альтернативы для производства силантов можно использовать уретандиметакрилаты и другие диметакрилаты.
В силантах химического отверждения третичный амин (активатор), входящий в состав одного компонента силанта, вступает в химическую реакцию с содержащимся в другом компоненте бензоилпероксидом, в результате чего образуются свободные радикалы, которые инициируют полимеризацию силанта.
Полимеризация других силантов инициируется внешними источниками энергии. Первые светоотверждаемые силанты полимеризовались под воздействием ультрафиолетовых лучей на метиловый эфир бензойной кислоты или бензойный эфир высших алканов, которые, в свою очередь, активировали пероксид-отверждаемую систему (в настоящее время их не используют).
В состав силантов, полимеризуемых под воздействием видимого света, входят дикетоны и ароматические кетоны, чувствительные к видимому свету с длиной волны 470 нм (синий свет). Некоторые силанты содержат наполнитель, обычно диоксид кремния или кварц.
Силанты бывают прозрачные и опаковые. Опаковые силанты могут иметь цвет зуба (натуральный) или белый. Прозрачные силанты бывают трех оттенков: собственно прозрачного, розового и желтого. Прозрачный силант и силант, имеющий цвет зуба, очень эстетичны, но их трудно обнаружить при повторных обследованиях.
В последнее время появились герметики, включающие в себя красители, активируемые светом полимеризационной лампы. Они не влияют на состав и свойства, зато позволяют легко распознать наличие герметизированных поверхностей.
Кариостатические свойства силантов продиктованы физической обструкцией фиссур. Таким образом, предотвращается колонизация ямок (гипоплазия эмали) новыми микроорганизмами, а с другой стороны бактерии, уже находящиеся в фиссурах, не получают «питания» из полости рта и не могут вырабатывать кислоту в кариесогенных концентрациях.
а) Клинические испытания. Многие клинические исследования показывают снижение заболеваемости кариесом под влиянием герметизации фиссур и ямок. Так как долговечность силантов растет, то эффективность профилактических мероприятий определяется степенью их ретенции.
В 1983 г. ряд специалистов Государственного института здоровья, изучив имеющуюся информацию по герметизации фиссур и ямок, пришли к выводу, что «герметизация фиссур и ямок силантами — очень эффективная мера профилактики кариеса в этих областях... Широкое применение силантов значительно снизит заболеваемость кариесом наряду с использованием фторидов и других профилактических процедур».
В 1991 г. Саймонсен обследовал выбранных случайным образом пациентов, которые 15 лет назад принимали участие в исследованиях, посвященных герметизации фиссур и ямок. Он обнаружил, что 69% поверхностей зубов были интактными после однократной герметизации, проведенной 15 лет назад, а 31% — поражены кариесом или запломбированы.
В группе пациентов, которым герметизация не проводилась, лишь 17% поверхностей зубов были интактными, тогда как 83% поражены кариесом или запломбированы (в зависимости от возраста, пола и места жительства). Саймонсен также установил, что фиссуры и естественные углубления первых постоянных моляров спустя 15 лет в 7,5 раз чаще поражаются кариесом, если их не герметизировать силантами.
Использование стеклоиономерных цементов в качестве силантов имеет определенные преимущества. Они высвобождают фтор в течение длительного времени, их профилактический эффект сохраняется даже после видимого уменьшения количества материала в углублениях.
Стеклоиономерный цемент может быть материалом выбора при герметизации временных моляров с глубокими фиссурами, которые сложно изолировать из-за негативного поведения ребенка, а также в случаях неполного прорезывания зубов, с высоким риском развития кариеса, по мнению врача. Антонсон с коллегами выяснили, что стеклоиономерные силанты наиболее успешны при герметизации частично прорезавшихся зубов в борьбе с потенциальной постоянной контаминацией слюной.
В таких случаях стеклоиономерный силант должен быть использован для временной герметизации моляров с последующей заменой на постоянный герметик в тот момент, когда изоляция зуба станет возможной. Необходимы дальнейшие исследования данного материала.
Систематический обзор данных, свидетельствующих об эффективности силантов в стабилизации или сокращении уровня бактерий в кариозных поражениях, показал, что герметики эффективны для снижения общего количества бактерий, и это количество продолжает снижаться с увеличением временем его размещения. Также результаты этих исследований свидетельствуют о том, что силант, находящийся в фиссурах, может лишить бактерии доступа к питательным веществам и, следовательно, эффективен в снижении риска развития кариеса.
Вендт и Кох ежегодно в течение 10 лет обследовали 758 окклюзионных поверхностей первых постоянных моляров, герметизированных силантами. Исследования показали, что за обозначенный срок только на 6% поверхностей развился кариес.
Ромка и его коллеги ежегодно проводили контроль 8340 герметиков на первых постоянных молярах с высоким риском развития кариеса в течение 10-летнего периода. Через год после нанесения герметиков, 6% требовали повторной герметизации; после этого от 2% до 4% была необходима повторная герметизация ежегодно. Через 8-10 лет 85% запечатанных поверхностей остались без кариеса.
Ретроспективные исследования, основанные на данных количества выставленных счетов за стоматологические услуги, показывают, что процедура герметизации фиссур совсем не пользуется успехом даже у тех групп населения, для которых она принесла бы скрытую выгоду. В дополнение к этому, исследования говорят о том, что эффективность силантов в предотвращении реставраций герметизированных участков, снижается после первых 3 лет их использования. Эти данные вновь свидетельствуют о необходимости постоянного бдительного наблюдения за силантами после их применения.
Еще один вывод сделан о возможности герметизации фиссур сразу после местного применения фторидов. Клинические исследования показали, что фториды не препятствуют бондингу между силантом и эмалью.
б) Обоснование использования силантов. В 2008 г. в докладе «Научно обоснованные клинические рекомендации по использованию фиссурных герметиков» Совета по научной работе Американской стоматологической ассоциации был сделан вывод о том, что герметики эффективны в профилактике кариеса и могут предотвращать прогрессирование кариеса в раннем возрасте.
На конференции Американской ассоциации детской стоматологии была оказана поддержка использованию силантов и были опубликованы следующие рекоммендации.
1. Композитные силанты, размещенные специально обученным персоналом, эффективны, безопасны и рекомендованы к использованию для предотвращения фиссурного кариеса на поверхностях, подверженных особому риску. Эффективность увеличивается при хорошей технике и соответствующем динамическом наблюдении, а также при своевременной замене герметика по мере необходимости.
2. Эффективность силанта увеличивается за счет размещения на поверхностях, подверженных высокому риску или на поверхностях, уже пораженных кариесом в начальной стадии. Было доказано, что размещение герметика в области поражений в пределах эмали эффективно для ингибирования дальнейшего прогрессирования кариозного процесса. Как и со всем стоматологическим лечением, показано динамическое наблюдение.
3. Наилучшую оценку риска развития кариеса может провести опытный клиницист, берущий во внимание такие показатели как морфология зуба, клиническая диагностика, история лечения кариозных поражений, история местного применения фторидов, гигиена полости рта.
4. Риск развития кариеса и, как следствие, потенциальная польза герметика может существовать у любого зуба с естественными углублениями, в любом возрасте, как у временных зубов у детей, так и у постоянных зубов у взрослых и подростков.
5. Методика применения силантов включает в себя тщательную очистку ямок и фиссур без удаления эмали. В некоторых обстоятельствах показано восстановление разрушенной эмали.
6. Применение силантов с низкой вязкостью, гидрофильного адгезива в составе или перед нанесением герметика повышает его ретенцию и эффективность в долгосрочной перспективе.
7. Стеклоиономеры не являются эффективными герметиками, но могут быть использованы как временные силанты.
8. Профессионал должен отслеживать новинки в области предотвращения развития кариеса, такие как изменения технологий или методик.
в) Выбор зубов для герметизации. Чтобы получить наибольшую пользу, врач должен определить риск развития кариеса. Таким образом, в практику вошел термин «основанное на оценке риска применение герметика». Должны быть учтены следующие пункты: предыдущее лечение кариеса, местное применение фторидов, гигиена полости рта, анатомия фиссур (при определении оптимального времени применения силанта).
Чтобы определить зубы, подлежащие герметизации, необходимо здравое профессиональное суждение врача-стоматолога. Герметизация фиссур и ямок противопоказана при активно прогрессирующем кариесе, а также при кариесе апроксимальных поверхностей. Пораженные кариесом окклюзионные поверхности требуют реставрации.
На окклюзионных поверхностях моляров обычно больше фиссур и ямок, чем на премолярах. Все кариесвосприимчивые области должны быть тщательно обследованы. Вероятность кариеса в объединенных (сросшихся) фиссурах невелика. В таких случаях герметизация может быть не показана или, по крайней мере, неэффективна. Наконец, хотя процедура аппликации силанта относительно проста, она все же требует спокойного поведения ребенка, а в противоположной ситуации должна быть отложена.
Хотя экономическая эффективность герметизации фиссур постоянных зубов доказана, она не была хорошо изучена для временных зубов. Чи и коллеги попытались ответить на этот вопрос, проанализировав экономическую эффективность в сравнении двух временных зубов (с герметизированными фиссурами и без герметизации) детей, включенных в социальную программу «Медикейд». Используя данные этой программы, они выяснили, что:
2) герметизация фиссур временных зубов приводит к более высоким затратам, но силанты для детей с повышенным риском развития кариеса могли бы быть одной из стратегий снижения издержек в будущем;
3) применимо к стандартной системе здравоохранения, затраты на временные моляры с герметизированными фиссурами гораздо ниже, чем стоимость лечения временных моляров, никогда не подвергавшихся герметизации.
г) Методика герметизации. Зуб, подлежащий герметизации, очистите, высушите и повторно оцените глубину фиссур и ямок (рис. 1, А). При наличии кариеса может быть показаны пломбирование или комбинация пломбирования и герметизации.
Рисунок 1. А — окклюзионная поверхность моляра с кариесвосприимчивыми фиссурами; B — очистка зуба вращающейся щеткой; С — протравливание; D — поверхность эмали после травления, промывания и высушивания должна иметь «заиндевелый» вид; E — нанесение адгезива; F — аппликация силанта и распределение его по фиссуре; G — силант полимеризован, проверено, нет ли пор или излишков материала; H — произведена коррекция окклюзии при необходимости
Следует наметить окклюзионные контакты при помощи копировальной бумаги, чтобы излишки силанта не нарушали окклюзии. Это не обязательно при герметизации не до конца прорезавшегося зуба, хотя помогает установить окклюзию.
1. Очищение. Чтобы добиться хорошей ретенции силанта, необходимо тщательно очистить и высушить фиссуры (см. рис. 1, Б и В). Использование для этих целей профилактических средств (даже если их наносить при помощи зонда) не улучшает ретенцию силанта. Однако с точки зрения практики, в случае плохой гигиены полости рта, очистка фиссур при помощи профилактических средств может быть очень полезной. Травление эмали полностью удаляет пелликулу и обеспечивает условия для герметизации.
Поуп и соавт. установили, что применение небольшого (0,6 мм) шаровидного бора способствует более глубокой пенетрации силанта в протравленную эмаль. Использование абразивной воздушной системы с оксидом алюминия для очистки фиссур способствует более глубокому проникновению силанта в эмаль, чем очистка их пемзой или сухой щеткой. Хотя нет сведений о том, что более глубокая пенетрация силанта в эмаль усиливает его ретенцию.
При этом использование пемзы или оксида алюминия способствует образованию глубоких карманов в естественных углублениях, влияние которых на ретенцию силантов тоже еще не определено.
Хатибович-Кофман с коллегами изучали микротрещины в удаленных предварительно герметизированных зубах трех групп. Одна группа зубов подвергалась обычной герметизации (только кислотным травлением эмали), фиссуры другой группы зубов обрабатывались шаровидным бором (0,6 мм), а третьей — воздушной абразивной системой. Выяснилось, что наименьшее количество микротрещин образуется при использовании бора. Количество микротрещин, образующихся как при обычном способе герметизации, так и при использовании воздушной абразии, было практически одинаковым.
Вероятно, рутинная процедура раскрытия фиссур не требуется. Фактически, агрессивное или несоответствующее раскрытие фиссур приводит к чрезмерному удалению эмали, покрывающей дентин на дне фиссур, что приводит к повышенной восприимчивости к кариесу в будущем в случае потери силанта. Хорошая техника проведения герметизации и надлежащий объем силанта, возможно, более эффективны чем эмалепластика (замещение утраченной эмали пломбировочным материалом после раскрытия фиссур).
2. Изоляция. Зуб (или квадрант), подлежащий герметизации, следует изолировать. Идеальный результат достигается при использовании коффердама, но его не всегда возможно применить. Эффективно также использование ватных тампонов, абсорбирующих щитов или пылесоса.
Эдельман и коллеги получили сопоставимую ретенцию силантов при изоляции зуба коффердамом и ватными тампонами.
3. Протравливание. При помощи кислотного травления в поверхности эмали создаются микропоры. Это обеспечивает проникновение маловязкого силанта в разрыхленную поверхность эмали, что создает механическую связь при отверждении материала.
Для процедуры травления применяется фосфорная кислота в различных концентрациях. Зидан и Хилл сравнивали разрушение поверхности эмали при протравливании в течение 60 с фосфорной кислотой в различных концентрациях (0,5-80%). Максимальное разрушение эмали наблюдалось при травлении ее 35% кислотой. В то же время сила сцепления при использовании 2%, 5% или 35% кислоты существенно не отличалась. В настоящее время рекомендуется использовать 30-50% фосфорную кислоту в виде растворов или гелей.
Кислоту в жидком виде наносят на эмаль при помощи щеточки, небольшой губки, ватного шарика или аппликатора, предоставленного производителем. Перед этим необходимо осторожно взболтать флакон с раствором кислоты. Нельзя втирать кислоту в поверхность эмали, иначе можно разрушить эмалевые призмы.
Иногда слишком вязкий кислотный гель может способствовать неполному травлению эмали. Непротравленные участки хорошо видны после высушивания. В данном случае требуется повторное травление.
Рекомендуется травить эмаль в течение 20 с. Эмаль у пациентов, применяющих фториды (системно или местно), может быть более устойчива, и поэтому требуется более длительное травление. Редфорд и коллеги не обнаружили увеличения силы сцепления при травлении эмали временных зубов в течение 120 с по сравнению с травлением в течение 15, 30 и 60 с. Проведенные названными авторами исследования in vitro показали, что с увеличением времени травления от 60 до 120 с увеличивается глубина протравленной поверхности, что никак не отражалось на силе сцепления.
В качестве альтернативы поверхность эмали может быть обработана абразивной воздушно-водяной системой с оксидом алюминия или лазерной системой для обработки твердых тканей зуба.
На сегодняшний день исследования рекомендуют дополнительное кислотное травление после каждой из этих процедур для лучшей адгезии композитного материала к эмали.
4. Промывание. Большинство производителей рекомендуют тщательно промыть и высушить поверхность эмали после травления, но не указывают временную длительность процедуры. Филипс рекомендует промывать эмаль в течение 40 с, Норлинг — 20 с.
Протравленную эмаль высушивают при помощи воздушной струи, не загрязненной маслом от компрессора. Сухая протравленная эмаль должна иметь характерный, «заиндивелый», вид (см. рис. 1, D).
Фейгал с коллегами обнаружили, что применение бонда увеличивает ретенцию силанта, даже если на поверхность зуба попала слюна. Чой и соавт. получили схожие результаты in vitro при аппликации силанта на влажную прочную эмаль. Позднее в обзорной статье Фейгал рекомендовал всегда обрабатывать протравленную поверхность эмали бондом перед аппликацией силанта.
Поскольку все же рекомендуется избегать попадания слюны на поверхность эмали во время аппликации силанта, целесообразно использование бонда. Более того, применение дентинных бондов рекомендовано в тех клинических ситуациях, когда невозможно гарантировать полную изоляцию зуба от слюны, например, при герметизации недопрорезавшегося зуба или при плохом поведении ребенка.
Использование дентинных бондов также рекомендовано для работы на щечных поверхностях моляров, на которых чаще всего наблюдается меньшая ретенция силантов по сравнению с окклюзионными поверхностями. При использовании необходимо тщательно высушить нанесенный адгезив воздухом по всей поверхности для предотвращения получения слишком толстого слоя.
5. Аппликация силанта:
- Аппликация силанта химического отверждения. Следуйте инструкции по применению данного материала. Чтобы избежать образования воздушных пузырей в силанте, хорошо перемешайте его компоненты без сильного встряхивания.
Добавление катализатора к основе материала немедленно инициирует полимеризацию. Помня это, нужно быстро наносить материал на поверхность эмали. Время работы с силантами химического отверждения ограниченно.
- Аппликация светоотверждаемого силанта. Необходимо помнить, что отверждение светополимеризуемого силанта не происходит без воздействия полимеризационной лампы, однако и длительное воздействие света обычной лампы в кабинете или на стоматологической установке также влияет на этот материал, поэтому открывать силант следует непосредственно пред аппликацией. Время обработки у светоотверждаемых силантов больше, чем у силантов химического отверждения.
Способ нанесения зависит от вида аппликатора, предложенного производителем данного материала. Силант наносят на подготовленную поверхность в умеренном количестве и затем осторожно распределяют щеточкой или зондом по фиссурам или естественным углублениям (см. рис. 1, E). Аккуратная аппликация поможет предотвратить слияние пузырьков воздуха, образовавшихся в материале.
При использовании светоотверждаемого силанта важно обратить внимание на интенсивность полимеризующего света. Интенсивность некоторых ультрафиолетовых ламп недостаточна для полной полимеризации силанта в течение указанного в инструкции времени. Это может привести к плохой ретенции силанта. Если необходимо полимеризовать большую поверхность, рекомендуется расположить лампу непосредственно над определенным участком окклюзионной поверхности и полимеризовать последовательно каждый участок в течение указанного времени.
При работе со светоотверждаемыми силантами вероятность образования воздушных пузырьков значительно ниже, так как материал не приходится смешивать. Перед снятием коффердама нужно удалить излишки еще неполимеризованного материала с поверхности зуба, чтобы избежать появления неприятного привкуса во рту пациента.
6. Проверка окклюзии. Проверьте окклюзию при помощи копировальной бумаги и откорректируйте ее в случае необходимости. Все окклюзионные контакты должны находиться на поверхности эмали (см. рис. 1, F).
При использовании наполненного силанта необходимо проверить окклюзию сразу же после его аппликации.
Также следует удалить весь лишний материал, который мог стечь, например, в пришеечную область. При работе с коффердамом нужно удалить излишки материала до снятия коффердама. Это можно сделать небольшим шаровидным бором на малых оборотах бормашины. При правильно локализованном травлении излишки материала легко удаляются острым инструментом с непротравленной поверхности, оставляя нетронутым материал в области протравленных фиссур.
7. Наблюдение. Важно осознавать, что герметизированный зуб требует регулярного периодического наблюдения, так как установлено, что 5-10% герметика подлежат ежегодному обновлению. Если силант полностью или частично выпал, оставшийся материал измененного цвета следует удалить и оценить состояние зуба. По показаниям силант можно нанести заново по описанной выше методике. Периодические наблюдения и замена силанта (при необходимости) наряду с применением фторидов и другими профилактическими мероприятиями обеспечат 100% отсутствие кариеса.
д) Профилактические композитные реставрации (герметизация при помощи композитов). Профилактические композитные реставрации служат альтернативным методом пломбирования зубов, требующих минимального препарирования для удаления кариозных тканей и имеющих к тому же кариесвосприимчивые фиссуры.
Симонсен и Сталлард описали методику удаления пораженных тканей из небольших полостей класса I, при которой герметизация фиссур проводилась композитом вместе с пломбированием.
Хендерсон и Сеткос, проведя ряд профилактических композитных реставраций недавно прорезавшихся зубов с минимальными кариозными повреждениями фиссур и ямок, пришли к выводу, что такая реставрация требует тщательного соблюдения технологии и занимает больше времени, чем обычное пломбирование амальгамой на окклюзионной поверхности. Этими авторами рекомендовано проводить реставрацию композитами в областях, не подвергающихся большой нагрузке, для минимального истирания.
Кариозные поражения в естественных углублениях на окклюзионных поверхностях обычно небольшого размера. Реставрации минимальных кариозных повреждений обычно не подвергаются большому давлению. На рис. 2 схематически изображены принципы комбинирования силанта и композита. В данных случаях кариозные повреждения были в пределах дентина.
Рисунок 2. Схематическое изображение герметизации фиссур с помощью композита: А — поперечный срез показывает глубину кариозного поражения; Б — поперечный срез реставрации композитом или стеклоиономером и силантом; В — вид с окклюзионной поверхности показывает контуры небольшой реставрации, где герметизация фиссур и ямок проведена при препарировании по принципу «расширение для профилактики»
Рентгенограммы боковых групп зубов должны говорить об отсутствии апроксимального кариеса.
На рис. 3 показана последовательность препарирования и реставрации зубов таким способом. Чтобы определить кариозное поражение, необходимо тщательно обследовать высушенную окклюзионную поверхность зуба острым зондом, используя зеркало и свет (см. рис. 10.3, А). При помощи копировальной бумаги определяют окклюзионные контакты зуба.
Рисунок 3. А — кариозные поражения на окклюзионной поверхности с прилегающими кариесвосприимчивыми фиссурами и естественными углублениями; B — полость отпрепарирована; C — протравливание зуба; D — нанесение адгезива; E — нанесение герметика; F — герметик помещается поверх смолы; G — произведена полимеризация; H — проверка окклюзионных контактов
При необходимости проводят анестезию, зуб изолируют и обследуют на предмет определения глубины кариозного поражения. Чтобы получить доступ к глубоким участкам поражения и удалить все кариозные ткани, можно использовать бор № 329, воздушно-абразивную систему с оксидом алюминия или лазерную систему. После препарирования полость следует промыть, высушить и осмотреть. Границы препарирования не должны доходить до окклюзионных контактов.
Эмаль полости, а также прилежащих фиссур протравливают в течение 20 с (см. рис. 3, В). Обычно для этих целей применяют 37% фосфорную кислоту в виде геля или раствора. Травление можно заменить препарированием с использованием воздушно-абразивных систем с оксидом алюминия или лазерных систем. Обычно герметизируют язычную борозду верхних моляров и щечную борозду нижних моляров. Протравленную поверхность тщательно промывают в течение 30-40 с и затем высушивают.
В полость наносят небольшой слой бонда. Чтобы бонд равномерно распределился в полости, на него следует направить несильную струю воздуха.
Полость заполняют светоотверждаемым композитом или модифицированным стеклоиономером, который имеет такое же время полимеризации (см. рис. 3, С). Затем светоотверждаемый силант вносят в подготовленные фиссуры и естественные углубления (см. рис. 3, D) и распределяют щеточкой (см. рис. 3, E). Материалы полимеризуют видимым светом в соответствии с инструкцией.
Удаляют коффердам, выверяют окклюзию. Для удаления излишков силанта и уточнения окклюзионных контактов можно использовать мелкодисперсный алмазный вращающийся инструмент (см. рис. 3, F).
При выборе метода, сочетающего препарирование и профилактическую заливку композитами фиссур и ямок, пораженных кариесом в начальной стадии, требуется тщательное соблюдение технологии.
Идеального способа реставрации не существует. Врач-стоматолог должен сам выбрать подходящий способ. Описанная методика может быть очень надежной в правильно оцененных случаях.
Уолкер и соавт. наблюдали в течение 6,5 лет пациентов в возрасте 6-18 лет с профилактическими композитными реставрациями. Из 5185 реставраций 83% не требовали никакой корректировки. В 37% случаев требовалась замена одного силанта, а в 21% случаев было необходимо лечение развившегося апроксимального кариеса. Гупта, Фукс и Эйдельман сообщают об отличной ретенции 54% профилактических композитных реставраций, в 25% случаях силант частично выпал, а в 20% — полностью утратился спустя 9 лет после лечения.
В зубах, силант из которых выпал, в 25% случаев развился кариес; 88% реставрированных поверхностей остались интактными через 9 лет после лечения. Авторы заключили, что профилактическая реставрация обеспечивает долгосрочные результаты. Щадящее препарирование в сочетании с профилактической герметизацией успешно при лечении кариозных зубов.
