а) Контроль над кариозным процессом. Чтобы контролировать кариозный процесс, в частной практике применяют немало разнообразных методов. Успех данных мероприятий у разных специалистов может существенно отличаться. Однако нельзя утверждать, что ни одна из этих мер полностью не удовлетворяет предъявляемым требованиям.

В настоящее время все существующие профилактические мероприятия и подходы должны рассматриваться как пригодные для успешной борьбы с кариесом — наиболее распространенным заболеванием человека.

Детские стоматологи, принимающие пациента по направлению, могут услышать от его родителей следующее замечание: «У моего ребенка столько кариозных полостей, что мой стоматолог не знает, с чего начать». Хотя, действительно, вначале данная проблема может показаться непреодолимой, системный подход к ее решению часто приносит положительные результаты. Ниже рассмотрены основные рекомендации по контролю над острейшим кариесом у контактного послушного ребенка.

Следуя им и при сотрудничестве врача и родителей пациента, обычно удается выяснить причину данного состояния и взять его под контроль. Успешное решение данной проблемы в большой степени зависит от заинтересованности пациента или его родителей и их готовности выполнять профилактические программы.

1. Контроль всех активных кариозных поражений. Если начинается множественный кариес, первым делом надо инициировать лечение всех кариозных поражений, чтобы остановить или, хотя бы, замедлить прогрессирование заболевания и определить основные причины данного состояния. Затем, или даже одновременно, если это возможно, врач-стоматолог начинает работать с пациентом и/или родителями для достижения соответствующих поведенческих изменений, необходимых для профилактики новых поражений. Только при таком подходе проблема может быть решена систематически.

Обязательно необходимо скорректировать процедуры гигиены полости рта и диетические привычки пациента. Часто достижение сотрудничества пациента самая большая проблема для всех.

Если первоначальное терапевтическое лечение должно проводиться в одно посещение под общей анестезией или в одно-два посещения под седацией, то полный контроль над всем существующим кариесом обеспечен. Если терапевтическое лечение должно выполняться в течение нескольких посещений в амбулаторных условиях, изначальная общая обработка экскаватором всех кариозных поражений для контролирования множественного кариеса имеет ряд преимуществ.

Удаление экскаватором поверхностного слоя в глубоких полостях и пломбирование полостей цинк-оксид-эвгеловым цементом или стеклоиономером временно приостановит кариозный процесс и предотвратит его быстрое распространение в пульпу зуба. Это также даст возможность определить причины данного состояния и разработать план профилактических и лечебных мероприятий. Обычно общая обработка экскаватором всех кариозных поражений и устранение дефектов пломбированием заканчивается за одно посещение. Однако при большом количестве кариозных полостей может потребоваться второе посещение.

Альтернативный подход для сотрудничающих детей (вместе с родителями), достаточно взрослых, чтобы уметь ополаскивать рот, а также для сотрудничающих подростков — инициировать интенсивную и множественную антимикробную и местную фторидотерапию в сочетании с необходимыми модификациями поведения, а затем систематически проводить терапевтическое лечение.

2. Снижение употребления ферментирующих углеводов. Результаты исследований, направленных на определение связи рациона с развитием кариозного процесса, показали, что этой составляющей программы контроля над кариесом следует уделять должное внимание. Существуют также данные о том, что перекусы между основными приемами пищи и частота питания и питья влияют на развитие кариозного процесса.

Результаты исследований Гутафссона и соавт. показали, что кариозная активность у пациентов, употребляющих в пищу много жиров, мало углеводов и практически не употребляющих сахар, была низкой. При добавлении в рацион рафинированного сахара во время обычных приемов пищи активность кариеса была низкой или отсутствовала. В то же время при добавлении карамели между приемами пищи было отмечено значительное количество новых кариозных полостей. Авторы заключили, что кариозная активность увеличивается при потреблении сахара лишь в той форме, при которой он способен легко задерживаться на поверхности зубов.

Чем чаще этот вид сахара употреблялся между приемами пищи, тем больше возрастала кариозная активность.

Вайс и Тритарт также подтвердили взаимосвязь перекусов между основными приемами пищи и развитием кариозного процесса. Большинство детей дошкольного возраста между основными приемами пищи употребляют углеводные или высокоадгезивные продукты. Индекс КПУ временных зубов у детей, не перекусывающих между приемами пищи, составил 3,3, в то время как у детей, более 4 раз перекусывающих между приемами пищи, он составил 9,8.

Как упоминалось ранее, подслащенные жидкости, которыми маленьких детей кормят из бутылочек, могут иметь огромный кариогенный потенциал. Кроме того, газированные безалкогольные напитки, соки, подслащенные и энергетические напитки пользуются большой популярностью у детей старшего возраста и подростков и легко доступны. Частое употребление этих напитков является еще одной формой перекуса, которая может ускорять прогрессирование кариеса.

Исследования Шахтеля и Дженсена, а также Парка и соавт. показали, что кислотность зубного налета, локализованного на апроксимальных поверхностях, которые в меньшей степени омываются слюной, может оставаться ниже критической более двух часов после употребления углеводов. Так как в ежедневный рацион включены продукты, содержащие как растворенные, так и адгезивные сахара, минимальное время, в течение которого кислоты находятся в зубном налете после одного употребления углеводов, составляет 20 мин.

Для объяснения процесса развития кариеса зубов родителям или ребенку можно использовать следующую схему.

Ферментируемые углеводы + Бактерии полости рта в налете => Кислота внутри налета

Кислота + Восприимчивый зуб => Кариозное поражение

3. Снижение дентального налета (и микроорганизмов) при помощи эффективных методов гигиены полости рта. В отдельной статье на сайте более подробно обсуждается важность качественной гигиены полости рта, но ее также следует упомянуть здесь как критически важный компонент любой программы профилактики кариеса. Верен, Рипа и Леске изучали связь частоты чистки зубов с уровнем гигиены полости рта, состоянием здоровья десен и кариесом у 384 детей в возрасте 9-13 лет, проживающих в западном районе Нью-Йорка, где содержание фтора в питьевой воде недостаточно. 37% детей чистили зубы 1 р/день, 37% — 2 раза, 13% — менее 1 p/день, а оставшиеся 13% — и более раз в день.

Учащение чистки зубов сопровождалось снижением индексов КПУ зубов и КПУ поверхностей. Наибольшее положительное значение для гигиены полости рта имело увеличение кратности чистки зубов.

Бил и соавт. изучали распространенность заболеваний десен и кариеса у детей 11-12 лет. Соблюдение личной гигиены полости рта этими детьми оценивалось в течение 3 лет. У детей с хорошим уровнем гигиены полости рта заболеваемость кариесом была значительно ниже. Горовиц и соавт. продемонстрировали преимущества школьной программы профессионального удаления налета, обследуя учеников 5-8-х классов в течение 3 лет. К концу исследования среднее значение индекса КПУ поверхностей в группе детей, которым производилось удаление зубного налета, было на 13% ниже, чем в контрольной группе.

Разница между поражением мезиальных и дистальных поверхностей у разных групп составляла 26%, что говорит о статистической достоверности различий (р = 0,07).

Сисаури и соавт. также показали, что чистка зубов под наблюдением с обучением детей этому процессу значительно снижает индекс зубного налета (особенно у дошкольников) по сравнению с контрольной группой, в которой чистка зубов производилась детьми самостоятельно без обучения и наблюдения. Исследователи заключили, что для поддержания эффективной гигиены полости рта у дошкольников необходимо периодически стимулировать их действия.

Райт и соавт. провели клиническое исследование влияния частой контактной чистки зубов флоссами на развитие апроксимального кариеса. Клинически и рентгенологически обследовались школьники из районов, где был дефицит фтора в питьевой воде. Результаты исследования показали, что при регулярном пользовании флоссами возникновение апроксимального кариеса временных зубов за 20 мес. снижается вдвое. Чем дольше пациент пользуется флоссами, тем больше эффект. Однако после прекращения использования флоссов эффект исчезает.

4. Применение фторидов и местных антимикробных препаратов. Без сомнения, регулярное применение фторидов имеет большое значение для контроля и профилактики кариеса как у детей, так и у взрослых. Результаты многих клинических исследований доказали кариостатические свойства фторидов. Как местно применяемый терапевтический агент фторид эффективен в предотвращении развития будущего поражения, в задержании или, по крайней мере, замедлении прогрессирования активных поражений с образованием полости и в реминерализации активных начальных повреждений. Топический фторид также обладает некоторыми антимикробными свойствами.

Кариостатическое действие фторидов имеет несколько различных механизмов. Поступая в организм, фториды соединяются с эмалью и дентином непрорезавшихся зубов, что делает зубы более устойчивыми к кислотному воздействию после прорезывания. Кроме того, фториды поступают в слюну и аккумулируются в зубном налете, снижая выделение микроорганизмами кислоты и увеличивая реминерализацию подповерхностных слоев эмали. Фториды из слюны тоже поступают в эмаль только что прорезавшегося зуба, увеличивая ее минерализацию (что часто называется созреванием эмали), это снижает ее чувствительность к кариесу.

Дополнительное воздействие фторидов в составе профессионально наносимых растворов и гелей, зубных паст и средств для полоскания полости рта стимулирует все вышеперечисленные механизмы, кроме проникновения в эмаль непрорезавшихся зубов. Хотя довольно сложно разделять эффекты различных механизмов действия фторидов, исследователи предполагают, что доминирующий механизм — реминерализация деминерализованной эмали. Результаты многих исследований показали, что наличие фторидов значительно увеличивает степень реминерализации деминерализованной эмали и дентина.

Более того, реминерализованные в присутствии фторидов твердые ткани зуба содержат фторгидроксиапатит, который повышает резистентность реми-нерализованной ткани к воздействию кислот. Неудивительно, что поступление фторидов в организм различными путями увеличивает их эффект. Для успешной профилактики кариеса необходимо регулярное поступление в организм фторидов.

- Фторирование водопроводной воды. Исследования и наблюдения в частной практике подтверждают тот факт, что фторирование водопроводной воды наиболее эффективный метод массовой профилактики кариеса. В 1998 г. Стуки отметил, что примерно половина населения США получает фторированную питьевую воду.

Мюррей изучил результаты 113 исследований, проведенных в 20 странах, для выяснения влияния фторирования питьевой воды на временные зубы. Тщательное изучение имеющихся данных показало, что фторирование воды обеспечивает защиту временных зубов от кариеса, однако в меньшей степени, чем постоянных. Наблюдалось снижение заболеваемости кариесом временных зубов на 40-50%, в то время как постоянных зубов — на 0-60%.

Кармайкл и соавт., а также Рок и соавт. провели два независимых исследования по сравнению распространенности кариеса у детей, проживающих в двух районах Англии, где вода фторируется, и в двух районах, где не фторируется. Результаты обоих исследований показали, что фторирование воды снижает распространенность кариеса. Исследования Кармайкла и соавт. также показали, что дети из низких социальных слоев получают больший профилактический эффект от фторирования воды, чем дети из богатых семей. Причиной этого служит тот факт, что у детей из низких социальных слоев преобладает апроксимальный кариес, а контактные поверхности зуба получают большую защиту от фторирования воды.

Использование фторированной питьевой воды обеспечивает защиту зубов в течение всей жизни. Исследования показали, что длительное употребление фторированной воды снижает распространенность кариеса у взрослых примерно в той же степени, что и у детей. Кроме того, Штамм и Бантинг установили, что у взрослых, проживающих в районах с фторированной водой, заболеваемость кариесом корней зубов меньше на 56%.

Эффект фторирования питьевой воды после прорезывания зубов был также продемонстрирован учеными. Употребление фторированной воды после прорезывания зубов снижает заболеваемость кариесом на 30%. Хардвик и соавт. сообщают, что у детей после 4 лет употребления фторированной воды заболеваемость кариесом снизилась на 27% (в начале фторирования детям было 12 лет). Эти данные подтверждают важность поступления в организм фторидов, даже в таких малых концентрациях, которые имеются во фторированной питьевой воде.

Результаты исследований, направленных на изучение снижения распространенности кариеса под влиянием фторирования водопроводной воды, продемонстрировали меньший эффект — 18-30%. Это, вероятнее всего, происходит из-за того, что многие продукты и напитки готовят в районах с нефторированной водой, а потребляют в районах, где вода фторируется. Ученые пытались оценить данный эффект, измеряя количество употребляемых фторидов детьми, проживающими в районах, где вода не фторируется, и обнаружили, что употребление ими фторидов составляет 70% от количества потребляемых фторидов у детей, живущих в районах с фторированной водой.

Поэтому неудивительно, что разница в распространенности кариеса у детей, проживающих в районах, где вода фторируется, небольшая.

После прекращения фторирования воды наблюдается рост заболеваемости кариесом. Вэй установил, что после 2 лет употребления нефторированной воды в Гейлсберге (штат Иллинойс) заболеваемость кариесом у детей увеличилась на 38% [86]. Лемке и соавт. сообщают, что в Индиго (штат Висконсин), городе с населением 9600 человек, заболеваемость кариесом у детей детсадовского возраста после прекращения фторирования воды выросла на 92%, среди второклассников — на 83%, среди четвероклассников — на 100%.

Эйхельбаум, Данн и Тынаров предоставили интересную информацию, касающуюся значения долгосрочного фторирования питьевой воды для стоматологической практики. Исследования, проведенные в 1948-1950 гг., показали, что 86% детей, обратившихся в частные стоматологические клиники, нуждались в реставрации зубов, а половине из них было показано эндодонтическое лечение. Результаты этих исследований побудили работников Министерства здравоохранения начать внедрение образовательных и профилактических стоматологических программ, включающих фторирование водопроводной воды.

Через почти 30 лет (1977-1979) эффект был налицо. Большинство детей не нуждались в лечении, а количество зубов с пораженной пульпой было незначительным.

В 1986 г. Смит оценил среднюю годовую стоимость фторирования водопроводной воды примерно в 25 центов на человека. Гиш в 1979 г. установил, что эта цифра варьирует в зависимости от объема водопровода и составляет от 1,5 доллара на человека в небольших населенных пунктах до 10 центов на человека в столичных городах. Эти цифры все еще остаются в силе лишь с небольшой поправкой на инфляцию. Фторирование питьевой воды в настоящее время остается наиболее рентабельной мерой профилактики кариеса.

В 2001 г. Целевая профилактическая группа настоятельно рекомендовала коммунальное фторирование воды и школьные программы герметизации фиссур для профилактики и борьбы с кариесом зубов.

- Фторсодержащие зубные пасты. Результаты исследований, которые проводились с начала 1950-х годов, стали основополагающими при разработке рецептуры фторсодержащей зубной пасты (Crest, Procter&Gamble, Цинциннати, Огайо, США), способствующей снижению заболеваемости кариесом. Эта паста содержала фторид олова в комбинации с пирофосфатом кальция. Она обеспечивала очищающий и полирующий эффект и была одобрена как первая терапевтическая зубная паста Советом стоматологов-терапевтов Американской стоматологической ассоциации в 1964 г. на основании 20 клинических апробаций.

Значение данного продукта было очевидным. В сущности, результаты исследования Дженкинса показали, что в Великобритании снижение распространенности кариеса произошло в основном благодаря широкому применению фторсодержащих зубных паст. Метаанализ более чем 70 рандомизированных контролируемых клинических испытаний показал, что фторсодержащая зубная паста эффективна в снижении распространенности кариеса постоянных зубов. Эффект был увеличен у детей с более высокими исходными уровнями кариеса, которые использовали более высокую концентрацию фтора в зубной пасте с большей частотой использования и чистили зубы под наблюдением взрослых.

Родителям следует принимать во внимание возраст ребенка и риск развития у него кариеса. Смазывание зубной щетки фторсодержащей зубной пастой объемом с рисинку для детей в возрасте до 2 лет с повышенным риском развития кариеса может снизить риск возникновения флюороза. Объем зубной пасты размером с горошину подходит для детей в возрасте 2-5 лет (рис. 1). Обзор Кокрана показал, что эффект фторсодержащей зубной пасты увеличивается с более высокой частотой использования. Дети должны чистить зубы 2 р/день.

До 1981 г. все попытки разработать фторсодержащий препарат, более эффективный, чем на основе фторид олова, были неудачными. Однако в 1981 г. результаты двух клинических исследований показали преимущества паст на основе фторида натрия. Байсвангер и соавт. провели 3-летнее исследование с целью определения эффекта абразивной зубной пасты, содержащей фторид натрия и кремний. Паста, содержащая 0,234% фторид натрия, сравнивалась с зубной пастой на основе фторида олова при обследовании 1824 детей в возрасте 6-14 лет в городах штата Индиана, где водопроводная вода содержала недостаточное количество фтора (менее 0,35 мг/л).

В группе детей, в течение 3 лет применяющих зубную пасту на основе фторида натрия, КПУ зубов и КПУ поверхностей были значительно ниже, чем в группе детей, чистящих зубы пастой, содержащей фторид олова. Два независимых врача-стоматолога обнаружили у обследуемых снижение КПУ зубов на 14,8 и 10,5%, а КПУ поверхностей на 16,4 и 13,1% соответственно. Эти данные схожи с результатами исследования Цахерла, который установил, что при использовании пасты, содержащей фторид натрия, КПУ поверхностей снижается на 40,7%, в то время как при использовании пасты на основе фторида олова эта цифра составляла 23,4%. Исследования Гердина и Эдлунда и Коха показали, что применение зубной пасты, содержащей фторид натрия, дает значительно больший эффект в снижении заболеваемости кариесом, чем использование пасты на основе монофторофосфата натрия.

- Местное применение фторидов в стоматологической клинике. Фторсодержащие лаки широко используются в Европе и других частях мира в течение примерно 40 лет, но они не были доступны в Соединенных Штатах до 1994 г. Первый фторлак, применяемый в Европе с 1964 г., содержал 5% фторид натрия (или 2,26% фторида, что эквивалентно 22600 ppm). Второй продукт, введенный в Европе в 1975г., содержал 0,9% фторид силана (или 0,1% фторида). Намного больше исследований проводилось с фторидом натрия, поэтому он наиболее применяемый в мире.

Петерссон, Горовиц и Исмаил, а также Петерссон и соавт., изучив результаты большого количества клинических испытаний фторсодержащих лаков, заключили, что эффективность этих материалов эквивалентна профессиональной местной аппликации фторидов, рассмотренной выше. Сеппа и соавт. анализировали эффект применения лака на основе фторида натрия у детей с большим количеством кариозных зубов и обнаружили, что при этом появляется меньше новых кариозных полостей, чем при аппликации APF-геля. Исследователи подчеркивают, что характеристики этого лака удовлетворяют требованиям Американской ассоциации стоматологов и признаны «такими же эффективными, как и фторсодержащие гели для профессиональной аппликации».

Гельфенштейн и Штайнер провели статистический анализ данных всех клинических испытаний лака на основе фторида натрия (Дурафат) и установили, что его применение приводит к снижению заболеваемости кариесом постоянных зубов на 38%.

Доказано, что регулярное применение концентрированных растворов фторидов или гелей приводит к значительному снижению заболеваемости кариесом, а также останавливает развитие кариозного процесса как у детей, так и у взрослых. Вот почему регулярное проведение данных процедур рекомендуется детям и подросткам со средним и высоким риском кариеса. Местное применение фторидов показано детям даже при отсутствии кариозных повреждений для увеличения содержания фтора в эмали только что прорезавшихся зубов, что увеличивает ее резистентность к кариесу. Впервые эффективность местных аппликаций фтора для профилактики кариеса была доказана в начале 1940-х годов.

Профессиональные аппликации фторсодержащих растворов, гелей, пенок рекомендовано проводить в течение 4 мин. Однако они менее эффективны, чем лаки. Некоторые производители рекомендуют проводить аппликацию всего 1 мин. Большая часть фторида «захватывается» зубом в течение 1-й минуты. Однако лучше, чтобы фторид контактировал с поверхностями зубов в течение 4 мин. Поэтому рекомендуется держать 4 мин во рту. Если при местном фторировании используются одноразовые ложки, то надо заполнить их гелем на Уз, а пенкой наполовину. Обычно обе каппы помещают в полость рта одновременно на 4 мин, чтобы сократить время. Часто ложки уже продаются связанными для этого.

Пациент сидит в выпрямленном положении со слегка наклоненной вперед головой, чтобы слюна и излишки геля стекали к губам. Со слюноотсосом во рту, который надо двигать, чтобы предотвратить подтекание слюны и проглатывание фторида.

Врач или его ассистент должны наблюдать за процедурой и при необходимости помогать ребенку. Пациенты, которым нужна помощь, часто нуждаются в позитивном подкреплении во время процедуры. Особые меры предосторожности следует предпринимать при применении растворов, гелей или пенок у детей. У детей в возрасте 4 лет и младше может быть успешным использование подноса.

Результаты независимых клинических испытаний поставили под сомнение необходимость обработки зубов («профгигиены») перед местной аппликацией фторирующего препарата. Рипа и соавт. сравнили заболеваемость кариесом детей после того, как им в течение 3 лет каждые 6 мес. проводилась местная аппликация фторидов после различных техник предварительной очистки зубов. Перед каждой аппликацией детям либо проводили чистку зубов различными несодержащими фтор профилактическими пастами, либо пациент чистил зубы щеткой и флоссами под наблюдением или полоскал полость рта водой.

Прирост кариеса во всех случаях был практически одинаковым, что говорит о том, что обработка зубов перед аппликацией фторидами не влияет на кариостатическую активность препарата. Похожие результаты получили и Гупта и соавт., а также Кац и соавт., проведя аналогичные клинические испытания. Исследования Биелла и соавт. пришли к тем же результатам. Все вместе эти исследования продемонстрировали, что наличие или отсутствие обработки зубов («профилактика») перед местной аппликацией фторирующего препарата не влияет на эффект препарата. Поэтому перед аппликацией гигиенические процедуры необязательны.

Многие исследователи, в том числе Экстранд и соавт., а также Леконт и Уитфорд, обращали внимание на количество фторида, проглатываемого детьми при выполнении местной аппликации. В зависимости от методики аппликации пациент может проглотить 15-31 мг фторида. Стоуки и соавт. установили, что после процедуры аппликации целесообразно прополоскать рот, чтобы уменьшить проглатывание фторида. В то же время полоскание существенно снижает отложение фторидов в начальных кариозных полостях. Пациентам следует объяснить, что нельзя есть, пить и полоскать рот в течение 30 мин после лечения, чтобы обеспечить максимальное поглощение фторида эмалью зубов.

В настоящее время фторсодержащие лаки (рис. 2) особенно рекомендуются детям, так как при одинаковой эффективности с APF-системами они легки в применении. Лак наносится мягкой кисточкой периодически через 3-6 мес., в зависимости от риска кариеса. Исследователи установили, что более интенсивная профилактическая схема, состоящая из трех аппликаций в течение 10 дней, столь же эффективна, как и аппликации 1 р/4 мес.. Считается также, что одна аппликация в год не дает клинических результатов. Так как для обработки зубов дошкольника требуется менее 1 мл фторсодержащего лака, количество фторида, проглатываемого ребенком после того, как лак сходит с поверхностей зубов, составляет не более 3 мг.

Поэтому применение фторсодержащих лаков совершенно безопасно и рекомендуется маленьким детям вместо традиционной местной аппликации фторсодержащих гелей.

- Местное применение фторидов у пациентов, находящихся под общей анестезией (под наркозом). Аппликация фторидов после реставрации зубов под наркозом у детей очень рекомендуется. В каждом квадранте производят сначала профилактику перед использованием коффердама. Аппликацию фторидов проводят после завершения лечения в каждом квадранте.

- Фторсодержащие растворы для полоскания рта и гели, отпускаемые без рецепта. Использование разведенных фторсодержащих растворов для полоскания полости рта и гелей в домашних условиях стало дополнительным методом профилактики кариеса. Дети в возрасте до 4 лет не могут полностью контролировать свои глотательные рефлексы, поэтому рекомендовать им данные продукты следует с осторожностью. Правда, многие дети легко выполняют данную процедуру под присмотром родителей или родители могут намазывать сами им гель и удалять его излишки.

Радик и соавт. обследовали школьников, которые полоскали полость рта 1 раз в каждые 2 учебных дня раствором фторида олова, содержащим 250 мг/л фтора (около 0,1% фторида олова), и обнаружили значительное снижение заболеваемости кариесом к концу первого и второго учебного года. Значение КПУ поверхностей снизилось соответственно на 33 и 43%, по данным двух независимых исследователей. Антикариозный эффект применения растворов для полоскания полости рта, содержащих фторид олова, был особенно выражен у детей, которые к тому времени уже употребляли фторированную воду.

Обширные исследования проводились в области фторсодержащих полосканий. Многие исследователи рекомендуют объединять применение 0,2% раствора фторида натрия 1 р/нед. с ежедневным использованием 0,05% раствора фторида натрия. При правильном регулярном полоскании полости рта этими фторсодержащими растворами в домашних условиях достигается несомненный профилактический эффект при условии правильного наблюдения за процедурой родителями. Данные методики дают положительный результат как на временных, так и на постоянных зубах и рекомендуются к использованию независимо от фторирования питьевой воды. Исследования Хейфец, а также Рипа и Лесуке в списке использованной литературы ниже приведены как отличные примеры клинических испытаний растворов для полоскания полости рта.

Основываясь на результатах многочисленных исследований, некоторые фторсодержащие гели и большинство фторсодержащих растворов были одобрены.

- Назначение фторсодержащих растворов, зубных паст и гелей для домашнего использования. Детям с высоким риском развития кариеса следует назначать дополнительные домашние процедуры фторирования с высоким содержанием фтора. Они могут включать препараты, выдаваемые по рецепту и без. Метаанализ постоянных зубов показал, что существует статистически значимое снижение кариеса при использовании рецептурных пероральных растворов фторида для полоскания (0,09% фторида, что эквивалентно 900 ppm) по сравнению с плацебо, нелечением, инструктажем по гигиене полости рта и профилактикой. По частоте использования ежедневное и еженедельное ополаскивание продемонстрировали статистически значимые эффекты, в то время как 2-недельное полоскание не показало значительного улучшения.

Основное различие между гелями и зубными пастами (0,5% фторида, что эквивалентно 5000 ppm) заключается в том, что пасты содержат небольшое количество абразивного компонента. Два метаанализа, один в отношении временных зубов и другой в отношении постоянных зубов, продемонстрировали статистически значимое снижение кариеса зубов при использовании рецептурных, содержащих 0,5% фтора зубной пастой или геля, по сравнению с отсутствием лечения, плацебо и зубной пастой, содержащей 0,125-0,145% фтора.

- Фторсодержащие пищевые добавки. Обзор литературы, посвященной значимости системного применения фторидов во время беременности, не обнаружил никаких доказательств целесообразности данного метода, даже в регионах, где питьевую воду не фторируют.

Участники симпозиума, посвященного пренатальному применению фторидов, заключили, что фториды проникают из организма матери в плод через плаценту (этот факт был доказан лишь в последние годы). Кац и Малер предполагают, что фториды оказывают влияние на временные зубы в основном местно, после прорезывания зубов и постнатально. Чтобы определить эффект употребления фторированной воды на кариес временных зубов, авторы обследовали 890 детей штата Индиана в возрасте 4-7 лет, которые употребляли воду, фторированную в концентрации лишь 0,05 ppm фтора, а в трех городах — 1 ppm. У детей, употребляющих фторированную воду в концентрации 1 ppm, кариес временных зубов развивался на 35-65% реже, чем у детей, проживающих в областях с недостаточным содержанием фтора в питьевой воде. Сравнение уровня заболеваемости кариесом временных зубов у детей, подвергавшихся воздействию фтора пренатально, пре- и постнатально или только постнатально, не выявило никаких различий.

Сначала необходимо определить естественное содержание фторида в воде. Фторсодержащие добавки следует назначать только детям с высоким риском развития кариеса и после того, как были оценены все другие источники фторида (зубная паста, фторированная вода, детское питание и т.д.). Когда первичный источник питьевой воды имеет недостаток во фториде, и ребенок подвергается высокому риску развития кариеса, следует уделять особое внимание системным добавкам фтора (капли, леденцы, пилюли) перед назначением фторсодержащих добавок. Если содержание фтора в природных источниках составляет 0,4 ppm или выше, добавки не следует назначать.

Если содержание фторида ниже 0,4 ppm, введение фторсодержащих добавок следует рассматривать только после анализа других источников фторидов, и если ребенок имеет средневысокий риск развития кариеса.

В нескольких исследованиях сообщалось о профилактике кариеса, связанной с добавлением фтора в различные продукты и напитки. Фторид в странах за пределами Соединенных Штатов использовался в качестве вспомогательного средства для профилактики кариеса в соли, молоке и даже в сахаре. Многочисленные сообщения показывают, что данная тактика имеет оцениваемые и благоприятные результаты при использовании по назначению. Такие продукты предназначены для использования конкретными целевыми группами населения.

- Комбинация методик фторирования. Доказано, что сочетание различных способов фторирования образует аддитивный антикариозный эффект. Чем раньше ребенок начинает употреблять фториды, тем выше будет профилактический эффект. Однако следует соблюдать осторожность при комбинированном употреблении фторидов у детей, во избежание избыточного поступления фтора в организм.

- Флюороз. Фтор наиболее эффективное средство профилактики кариеса, коммерчески доступное сегодня. Он считается полностью безопасным при правильном использовании, если не брать во внимание пациентов с аллергией на фторид (что встречается очень редко). Флюороз связан с кумулятивным потреблением фторида во время развития эмали со строгостью, зависящей от дозы, продолжительности и сроков системного приема препарата внутрь. Проглатывание высоких концентраций фтора может привести к тошноте, рвоте, флюорозу зубов (пятнистости) или, в крайнем случае, даже к смертельному исходу, особенно у детей.

Источники фторида могут включать питьевую воду дома, в садах и школе; напитки, такие как газировка, сок и детское питание; приготовленная пища; зубная паста. Детское питание, особенно порошкообразное, которое было разведено фторированной водой, связано с повышенным риском развития флюороза. Особо тщательно надо следить за неправильным и случайным проглатыванием фторсодержащих продуктов. Крайне важно, чтобы стоматологи полностью осознавали опасности, связанные с использованием фтора, и были готовы использовать его с максимальным преимуществом для пациентов, тщательно изучив индивидуальную ситуацию каждого из них.

б) Другие профилактические мероприятия:

1. Хлоргексидин и тимол. В качестве перорального противомикробного средства хлоргексидин использовался в ополаскивателях, зубных пастах, жевательных резинках, лаках и гелях. В Соединенных Штатах он используется чаще всего в форме ополаскивателя, отпускающегося по рецепту. Многим детям не нравится вкус этих продуктов, но последние продемонстрировали эффективность против микроорганизмов, вызывающих как кариес, так и заболевания пародонта. Кроме того, большинство хлоргексидиновых ополаскивателей содержат высокую концентрацию спирта; тимол также был добавлен к хлоргексидину в некоторых лаках.

На сегодняшний день данные продукты не показали превосходных результатов профилактики кариеса по сравнению с множеством препаратов фтора и могут потребовать более частого применения, чтобы быть эффективными.

2. Повидон-йод. Лабораторные исследования и исследования на животных подтверждают значительное подавление Streptococcus mutans йодом. Было также проведено несколько исследований на людях, но имеется недостаточно доказательств того, что использование йода снижает частоту кариеса. Былая отмечена краткосрочная редукция Streptococcus mutans, но долгосрочная редукция не была зарегистрирована.

3. Ксилитол. Ксилитол — это подсластитель, который ингибирует рост Streptococcus mutans. Многочисленные исследования подтверждают его антикариесогенное действие. Клинически эффективные уровни ксилитола демонстрируют снижение адгезии штаммов Streptococcus mutans к зубам, других вирулентных свойств этой бактерии и снижение производства ими кислоты. Ксилит был протестирован в качестве добавки к различным продуктам питания и средствам для чистки зубов. Однако подавляющее большинство опубликованных данных взято из исследований, в которых ксилитол был включен в состав жевательной резинки.

Макинен сообщил о многочисленных исследованиях по этой теме, большинство из которых были выполнены коллегами в разных частях мира. В 2000 г. он опубликовал краткое резюме, озаглавленное «Скалистая дорога ксилитола к его клиническому применению». Недавний обзор, основанный на фактических данных продемонстрировал недостаточное количество доказательств того, что использование жвачек с ксилитолом, лаков или гелей с хлоргексидином или кальциевых добавок матерями снижают частоту кариеса у их детей. Клиницисты могут рассмотреть возможность применения ксилитола у пациентов с умеренным или высоким риском кариеса.

Те, кто рекомендует ксилитол, должны быть знакомы с маркировкой продукта и рекомендовать соответствующие возрасту продукты. Они должны регулярно обследовать ребенка на предмет изменения статуса риска развития кариеса и соответственно корректировать рекомендации.

4. Вакцина против кариеса. Создание вакцины против кариеса в начале 1940-х годов явилось значительным научным прорывом. Последние исследования подтверждают, что основной кариесогенный микроорганизм — Streptococcus mutans. Разработка методики специфической иммунизации против Streptococcus mutans — основная цель исследований в этой области. Боуэн сообщил, что у обезьян, иммунизированных мертвыми Streptococcus mutans путем интраоральных инъекций, кариес не развивался в течение 6 лет, даже несмотря на то, что животные содержались на кариесогенной диете и имели значительные нарушения окклюзии, что могло способствовать развитию кариеса.

Большинство исследований в настоящее время направлено на большее изучение иммунной системы организма и иммунного ответа, вызываемого Streptococcus mutans. Путь приема данной вакцины обычно посредством абсорбции вещества слизистыми полости рта и носа.

5. Тесты для определения активности кариеса. В течение большей части столетия ученые пытались разработать удобный метод количественного измерения степени активности кариеса зубов у отдельных пациентов. Разработаны и используются методы, требующие лабораторных процедур для определения количества бактериальных колоний или их кислотного потенциала. Также были введены в практику удобные бумажные тест-полоски для оценки удельного веса микроорганизмов в слюне пациентов. По-настоящему удобный, эффективный, точный и надежный метод определения активности кариеса еще не разработан.

Исследования продолжаются в этой области, поскольку наличие таких точных, удобных и эффективных тестов, особенно для маленьких детей, будет очень полезным диагностическим инструментом для частных клиник и государственных учреждений, оказывающих стоматологическую помощь.

в) Роль врача-стоматолога в программе контроля и профилактики кариеса. Успех программы контроля над кариесом во многом зависит от заинтересованности и сотрудничества с родителями пациента. Множественный кариес не следует рассматривать как безнадежную, нерешаемую проблему. Диагностические, лечебные и профилактические мероприятия способствуют контролю над данным состоянием. В клиническом ведении пациента с множественным кариесом цель врача-стоматолога состоит в выяснении и устранении насколько возможно причин кариеса.

Это включает попытку коррекции вредных привычек или недостатка веществ, которые могли повлиять на развитие этого процесса, реставрацию зубов до нормальных размеров и функций и, наконец, постоянное и запланированное осуществление всех возможных лечебных профилактических и контрольных мероприятий. Успешное лечение всех активных кариозных проблем требует тщательно собранного стоматологического и медицинского анамнеза, тщательной диагностики, инициации всеобъемлющей профилактической программы, применения твердых принципов ресторативной стоматологии и установления регулярного наблюдения для осмотров и осуществления профилактических процедур. При каждом посещении следует назначать даты повторного осмотра, основанные на оценке клиницистом риска развития кариеса у пациента.

- Также рекомендуем "Герметизация фиссур и ямок зубов детей - тактика детского стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.8.2023