Переедание детей - с точки зрения детского стоматолога
На сегодняшний день для большинства детей и подростков в Соединенных Штатах отрицательные последствия для здоровья, вызванные нарушением питания, гораздо чаще связаны с чрезмерным потреблением продуктов питания, натрия и калорий, чем с недостаточным потреблением продуктов и питательных веществ. Другими словами, риск того, что диабет 2-го типа у ребенка связан с ожирением, значительно больше, чем риск развития цинги в результате недостаточного потребления витамина С.
Возможно, самой большой угрозой для нашей страны в области общественного здравоохранения является увеличение распространенности избыточного веса и ожирения, которые вспыхнули в течение последних трех десятилетий XX в. Эта проблема неизменно ведет к пожизненной борьбе с лишним весом, а также к увеличению риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, рака и инсульта. До недавнего времени эта проблема была очень актуальной.
Проще говоря, ожирение является следствием хронического дисбаланса между потреблением калорий и их расходом, при котором первое превосходит последнее. Однако его растущая распространенность связана со сложным набором генетических, экологических, психосоциальных, биологических и экономических факторов.
Ожирение традиционно определяется как чрезмерное накопление жира в организме, тогда как избыточная масса тела означает вес больше того значения, которое считается нормальным. Эти термины часто определяются на основе ИМТ. ИМТ рассчитывается путем деления веса человека в килограммах на квадрат роста в метрах. Если ИМТ нанести на график распределения по возрастным и гендерным признакам, люди с избыточным весом могут быть идентифицированы как те, которые находятся между 85-м и 95-м процентилями по возрасту и полу.
Понятно, что данный математический расчет довольно сложен, и его можно наилучшим образом произвести онлайн при помощи калькулятора ИМТ (www.cdc.gov/growthcharts). Стандарты значений ИМТ у детей приведены в табл. 3.
Главной задачей общенациональной программы укрепления здоровья и профилактики заболеваний «Здоровые люди 2010» было сокращение доли детей и подростков с избыточным весом или ожирением. К сожалению, текущие оценки заключаются в том, что 36% взрослого населения США страдают ожирением, тогда как соответствующее значение для детей и подростков составляет 17%. Последнее значение составляет примерно 12,5 млн молодых людей. Распространенность избыточного веса среди детей в возрасте 6-11 лет более чем удвоилась за последние 20 лет; уровень ожирения среди подростков вырос более чем в 3 раза.
Тем не менее несколько недавних исследований, в том числе статья в Журнале Американской медицинской ассоциации, сообщили о значительном сокращении ожирения среди детей от 2 до 5 лет за последнее десятилетие. В этом последнем исследовании ожирение было определено у детей как ИМТ > 95-й процентилей на графике распределения по возрастным и гендерным признакам. У взрослых ожирение определялось как ИМТ 30 и выше. А вот среди детей от 2 до 5 лет 43% снижение уровня ожирения было неожиданной находкой.
Было предложено несколько теорий, объясняющих данное наблюдение.
1. Дети потребляют меньше калорий в виде сладких напитков, чем 10 лет назад.
2. Больше женщин кормят грудью своих детей, что связано с меньшим риском ожирения.
3. За последнее десятилетие произошло небольшое сокращение калорий, потребляемых на душу населения.
4. Некоторая комбинация государственных, локальных и федеральных программ, направленных на борьбу с ожирением, начинает приносить свои плоды.
Что касается последнего пункта, первая леди Мишель Обама предприняла попытку изменить диетическое и спортивное поведение молодых людей в направлении улучшения здоровья. Открыто около 10 тыс. детских учреждений по всей стране, а во многих городах стремятся бороться с ожирением, сокращая потребление сладких напитков и использование трансжиров в ресторанах.
Отрадно видеть прогресс в борьбе с ожирением, который проявляется у детей от 2 до 5 лет, поскольку трудно переоценить вредные привычки в еде в более позднем возрасте. Однако необходимо соблюдать осторожность. Очень маленькие дети составляют лишь небольшую часть американского населения, а другие возрастные группы не демонстрируют соответствующего снижения показателей ожирения.
Например, женщины старше 60 лет продемонстрировали увеличение ожирения в течение последнего десятилетия. Тем не менее если данная тенденция сохранится у маленьких детей в Америке и распространится на взрослое население, мы можем надеяться на то, что в конечном счете эпидемия ожирения обратится вспять.
У ожирения существует много последствий как близких, так и отдаленных. По оценкам, у 61% молодежи с избыточным весом есть, по крайней мере, один дополнительный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, такой как высокий уровень холестерина или высокое артериальное давление.
Такие дети подвергаются большему риску развития проблем с костями и суставами, а также обструктивного апноэ сна, которое наблюдалось у 1 из 6 страдающих ожирением детей. Последнее состояние может привести к дневной сонливости, нейрокогнитивным расстройствам и нарушению обучения ребенка. Поскольку дети с ожирением, как правило, страдают ожирением и во взрослом возрасте, потенциальное влияние детского ожирения на систему здравоохранения огромно.
Было высказано предположение о том, что увеличение расходов на медицинское обслуживание, связанное с ожирением, может быть выше, чем расходы, связанные с курением и употреблением алкоголя.
По мере того, как молодые люди с избыточным весом становятся старше, они подвергаются повышенному риску развития сердечных заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, некоторых видов рака и остеоартрита. Нынешняя эпидемия сахарного диабета типа 2 среди детей и подростков связана с ожирением и постоянно повышенным ИМТ. Примерно 1 из 4 пациентов с ожирением (в возрасте 4-10 лет) имеет непереносимость глюкозы.
Данное состояние является прогностическим фактором диабета и объединяет метаболические нарушения, которые приводят к более высокому, чем обычно уровню глюкозы в крови (гипергликемии). Малоподвижный образ жизни и ожирение связаны с непереносимостью глюкозы.
Тяжелое ожирение уже давно считается причиной сокращения продолжительности жизни. В недавнем исследовании говорится, что 20-летние белые мужчины с ИМТ > 45 (экстремальное ожирение), по оценкам, теряют 13 лет жизни из-за веса своего тела. Несмотря на несколько десятилетий усилий общественного здравоохранения по обучению населения в отношении опасности ожирения тенденция к постепенному увеличению массы тела не уменьшилась.
Помимо очевидных рисков для здоровья, связанных с ожирением в детском и подростковом возрасте, существуют также важные психологические проблемы и вопросы качества жизни, которые необходимо учитывать. Акард и соавт. сообщили, что объективное переедание с потерей контроля у подростков было связано с более низкими показателями удовлетворенности внешним видом и самооценки и более высокими показателями депрессивного настроения.
Переедание также было связано с повышенным риском самоубийства. Таким образом, объективное переедание среди подростков связано с враждебным поведением и негативными психологическими переживаниями. Остается определить, является ли объективное переедание ранним предупреждением о психологическом расстройстве или, скорее, потенциальным последствием нарушения психологического здоровья.
Швиммер и соавт. сравнили качество жизни детей и подростков, страдающих ожирением, с их здоровыми (не страдающими ожирением) сверстниками, а также с группой детей и подростков, которым был поставлен диагноз рак. Показатели качества жизни детей и подростков, страдающих ожирением, были ниже, чем у здоровых детей и подростков и аналогичны показателям детей и подростков с онкологическими заболеваниями.
Снижение самооценки и качества жизни в этой популяции не удивительно, поскольку ожирение является одним из самых стигматизирующих и наименее социально приемлемых состояний в детстве. Эти и подобные выводы подчеркивают, насколько важно, чтобы медицинские работники, учителя и родители знали не только о медицинских рисках ожирения у детей, но и о потенциальной психологической значимости этого состояния. Продовольственная среда, существующая в современной Америке, часто способствует потреблению удобных, относительно недорогих, очень вкусных продуктов, продаваемых большими порциями.
Как упоминалось ранее, такой тип питания с детства и до взросления ребенка способствует развитию ожирения, а также диабета, гипертонии, ишемической болезни сердца и некоторых типов рака. К сожалению, считается, что факторы, способствующие будущему ожирению, начинают действовать в младенчестве и раннем детстве. Поскольку данные заболевания становятся очевидными только во взрослом возрасте, несмотря на то, что они зародились в детстве и подростковом возрасте, они предоставляют клиницистам потенциальные возможности для профилактики.
Проведение профилактических мероприятий в раннем возрасте в этих группах населения могут способствовать более здоровому питанию. Одно из таких заболеваний — атеросклероз. Факторы риска многих из перечисленных заболеваний можно выявить и устранить в раннем возрасте, что позволит снизить вероятность их проявления в старшем возрасте. Таким образом, предотвращение сердечно-сосудистых, а также других ранее упомянутых заболеваний — педиатрическая проблема.
Эпидемиологические исследования выявили ряд переплетающихся факторов, которые могут способствовать эпидемии ожирения у детей и подростков в США. Данные влияния существуют на индивидуальном, семейном и общественном уровнях и включают в себя изменение условий питания, проведение большого количества времени за просмотром телевизора и видеоиграми, доступность продуктов, сокращение времени для проведения досуга с родителям, изменения в небольших городах, которые препятствуют физической активности, повышенную обеспокоенность по поводу безопасности в районе, распространенность рекламы и доступность очень жирных и калорийных продуктов быстрого питания, изменения в работе родителей, повышенная потребность в уходе за детьми и более активное использование облегчающих труд устройств (например, автомобилей, компьютеров, смартфонов и т.д.).
Поскольку проблема многофакторна, решения должны быть нацелены на устранение нескольких причин. В обширном обзоре литературы Уоффорд дошкольные годы четко определены как критическое время для вмешательства в профилактику ожирения. Роль врачей и родителей в назначении и соблюдении соответствующих рекомендаций жизненно важна в отношении успешной профилактики. Кроме того, стратегии профилактики должны быть направлены на создание позитивных и здоровых форм поведения, которые дают более удовлетворительные долгосрочные результаты, нежели стратегии, направленные на ограничение поведения.
Классическое исследование показало, что распространенность ожирения является самой низкой среди детей, которые проводят за просмотром телевизора менее 1 ч/день, и самой высокой среди тех, кто смотрит телевизор 4 ч/день или более. Мало того, что дети, ведущие пассивный образ жизни, тратят меньше энергии, они также в больших количествах перекусывают продуктами с высоким содержанием жира, сахара и калорий.
Исследования, проведенные примерно два десятилетия назад, показывают, что при просмотре программ в прайм-тайм дети перекусывают (обычно сладкой пищей) 3-5 раз в течение каждых 30 мин. Кроме того, большинство рекламных роликов, показываемых во время детских программ, способствуют потреблению продуктов с низкой питательной ценностью, включая конфеты, безалкогольные напитки, сладкие зерновые продукты, картофельные чипсы, а также другие продукты с высоким содержанием жира и соли.
Любые усилия по борьбе с проблемой ожирения должны быть направлены не только на улучшение питания, но и на повышение уровня физической активности, что увеличивает потребление энергии и помогает достичь здорового веса. Спорт способствует как физическому здоровью, так и эмоциональному благополучию. Количество и частота тренировок являются определяющими факторами здоровья. Физическая активность была определена как национальная приоритетная область для укрепления здоровья населения США.
Однако многие дети и подростки не выполняют рекомендации по физической активности. Этот факт особенно беспокоит нас потому, что подростковые годы считаются периодом, в течение которого формируется взрослое поведение и здоровые привычки, такие как правильное питание и физическая активность. Детство, вероятно, является критическим периодом для развития физической активности. В 2005 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний сообщили, что только 27,8% девочек и 43,8% мальчиков в средней школе занимались спортом не менее 60 мин/день. Сравнительный отчет за 2011 г. продемонстрировал, что данный показатель снизился до 18,5% для девочек и 38,3% для мальчиков.
Пешие прогулки являются компонентом активного образа жизни, связанного с уменьшенным риском развития хронических заболеваний и повышенным качеством жизни; однако время прогулок сократилось среди детей в США. Одной из целей программы «Здоровые люди 2010» было увеличение доли прогулок в школу с 31% до 50% среди детей и подростков. В 1969 г. примерно половина школьников США ходили или ездили на велосипеде в школу и из школы; из тех, кто живет в пределах 1 мили от школы, 87% ходили или ездили на велосипеде в школу. К 2004 г. менее 15% детей использовали активные способы передвижения.
В 2004 г. CDC сообщила о результатах опроса родителей, которые отмечали расстояние до школы в качестве наиболее распространенного барьера для ходьбы в школу, за которым следуют связанные с трафиком опасности. Снижение общей физической активности, которая происходит с середины до позднего подросткового возраста, по-видимому, связано скорее с сокращением числа мероприятий, в которых подростки предпочитают участвовать, нежели с сокращением времени, затрачиваемого на каждый вид деятельности. Данный вывод подтверждает и другие свидетельства того, что физическая активность снижается в подростковом возрасте.
Согласно Рекомендациям по питанию для американцев 2010 г., детям и подросткам рекомендуется ежедневно как минимум 60 мин/день уделять умеренно интенсивной физической активности. Для молодежи регулярная физическая активность оказывает благотворное влияние на вес, мышечную силу, состояние кардиореспираторной системы и костной ткани, артериальное давление, тревожность и самооценку. В школах все шире распространяются программы пеших прогулок.
Многие из этих программ используют шагомеры для регистрации количества шагов. Эти небольшие устройства, которые зажимаются на талии, напоминают крошечные пейджеры и достаточно точны в подсчете шагов, сделанных в течение определенного периода времени. Для некоторых программ цель состоит в достижении 12 тыс. шагов в день, но для всех программ общая цель состоит в том, чтобы побудить человека, носящего шагомер, постепенно увеличивать количество шагов с течением времени и поддерживать минимально приемлемый уровень шагов в день.
а) Воздействие на здоровье чрезмерного потребления соли. Когда мы рассматриваем вопрос о недоедании и о том, как оно может сказываться на проблемах со здоровьем, нельзя обойти стороной вопрос потребления натрия (соли). Если быть более конкретными, мы сомневаемся, потребляют ли дети и подростки слишком много натрия из диетической соли и инициируют ли пищевое поведение, которое будет вызывать проблемы в течение их жизни.
Согласно недавнему исследованию, ответом скорее всего будет «да». Данная группа исследователей отслеживала пищевые привычки более 760 подростков, обучающихся в средней школе, в течение недели. Они заметили, что подростки получали с питанием столько же соли, сколько и взрослые, что намного превышает норму. Б среднем, подростки принимали почти 3300 мг натрия каждый день, что более чем в 2 раза превышает 1500 мг, которые в настоящее время рекомендуются Американской кардиологической ассоциацией.
Дополнительный вывод исследования заключался в том, что существовала прямая связь между высоким уровнем потребления соли и повышенным риском развития избыточного веса и ожирения. Предыдущие исследования показали, что соль обычно способствует желанию выпить больше сладких газированных напитков и употребить больше калорий, тем самым обеспечивая потенциальный механизм увеличения веса.
Чрезмерное потребление натрия часто упоминалось в ассоциации с повышением артериального давления, артериальной гипертензией и риском развития сердечных заболеваний и ранней смерти. Также было высказано предположение о том, что, значительно сократив среднесуточное потребление натрия, население может улучшить свое здоровье.
С точки зрения здоровья полости рта повышенное стремление к употреблению сладких напитков, вызванное высокосолевой диетой, может способствовать развитию кариеса зубов и другим вредным последствиям. Для профилактики побочных эффектов чрезмерного потребления соли со стороны полости рта следует внимательно читать этикетки пищевых продуктов, избегать выбора продуктов с высоким содержанием натрия, не добавлять в пищу соль из солонки и стараться по возможности выбирать свежие фрукты и овощи.
