Расстройства питания детей - с точки зрения детского стоматолога
Внешний вид имеет первостепенное значение для большинства подростков, а для некоторых девочек-подростков, в частности, похудение может стать одержимостью.
По оценкам, 20 млн женщин и 10 млн мужчин страдают от клинически значимого расстройства пищевого поведения, такого как нервная анорексия, нервная булимия или компульсивное переедание в течение определенного периода их жизни. Поскольку женщины и мужчины часто скрывают собственные расстройства питания, существующие эпидемиологические исследования могут недооценивать истинную распространенность подобных состояний.
Некоторые особенности личности, такие как перфекционизм и одержимость собственным весом и неудовлетворенность своим внешним видом, могут возникать в семьях женщин с расстройствами пищевого поведения. Перфекционизм может быть фактором окружающей среды или генетическим фактором.
Нарушенное питание — это термин, который включает в себя полный спектр нездорового пищевого поведения от неправильной диеты до клинических расстройств питания. Средства массовой информации, пропагандирующие часто недостижимые «худые идеалы», рассматриваются многими исследователями в качестве главного фактора, влияющего на нездоровое пищевое поведение у молодых людей.
Анализ параметров тел 500 моделей, представленных на веб-сайтах модельных агентств и во взрослых журналах за 12-летний период, показал, что почти три четверти моделей имели ИМТ, приближенные, согласно критериям Американской психологической ассоциации, к состоянию нервной анорексии. Хотя мальчики все больше подвергаются влиянию изображений мускулистых мужчин в средствах массовой информации, большинство исследований все же было сосредоточено на девочках.
Девочки-подростки в наибольшей степени подвержены риску развития расстройств пищевого поведения, поскольку они борются с культурой, которая одновременно пытается продать им нездоровую пищу и говорит им, что они должны быть худыми. Исследование, проведенное Филдом, показало, что более 10% девочек-подростков и 3% мальчиков переедают или прочищают желудок, по крайней мере, 1 р/нед. Факторы риска для подобных крайностей питания включают частые диеты, проблемы с весом, а также наличие расстройств пищевого поведения у матерей в случае девочек моложе 14 лет.
Исследования показали, что избыточный вес в детском возрасте является фактором риска в отношении нарушенного питания, и оба они являются факторами риска расстройств пищевого поведения. Проблемы с фигурой и весом, по-видимому, превозносятся детьми с избыточным весом и подростками, особенно белыми девушками. До 79% людей с избыточным весом сообщают о нездоровом поведении в отношении похудения и до 17% сообщают об экстремальным похудении, таком как вызывание рвоты или злоупотребление слабительными или мочегонными препаратами.
Изучение факторов риска расстройств пищевого поведения, проведенное Рохдом, Страйком и Марти в выборке из более чем 400 девочек-подростков из США, показало, что неудовлетворенность собственным внешним видом, давление со стороны, идеализация худобы и диеты были значительными прогностическими факторами развития расстройств питания. Выводы показали, что, хотя расстройства пищевого поведения проявляются в позднем подростковом возрасте, большинство из вышеперечисленных факторов риска появляются гораздо раньше, и неудовлетворенность собственным телом, по-видимому, имеется до появления давления со стороны по достижению идеальной худобы.
В отличие от других работ, данное исследование показало, что ИМТ не является прогностическим фактором развития расстройства пищевого поведения до 21 года, что заставило авторов предположить, что субъективное недовольство собственными фигурой и весом, а не фактическим уровнем ожирения может быть более важным фактором в возникновении расстройств пищевого поведения.
Аналогичным образом, анализ данных Национального продольного исследования состояния здоровья подростков, представляющего большую национально репрезентативную выборку из более чем 14 тыс. человек, показал, что стремление придерживаться диет, депрессия и искажение восприятия собственного тела связаны с расстройствами пищевого поведения в молодом возрасте. Распространенность расстройств питания среди мужчин и женщин в выборке варьировала от 2% до 6%, причем наиболее распространено было компульсивное переедание. Сообщалось о 27% женщин и 11% мужчин, придерживающихся диет.
Учитывая высокую распространенность проблем, связанных с избыточным весом и неудовлетворенностью собственным внешним видом, среди молодежи в Соединенных Штатах, было бы разумно стремиться проявлять внимание ко всем молодым людям.
а) Нервная анорексия. В подростковом или в препубертатном периоде некоторые дети и подростки начинают чрезмерно заботиться о своем внешнем виде и массе тела, строго ограничивая себя в приеме пищи или вообще отказываясь от нее. Анорексия может иметь два типа: с ограничением приема пищи и с перееданием/использованием очистительных процедур, при котором индивидуумы подвергаются самоиндуцированной рвоте или злоупотреблению слабительными, диуретиками или клизмами. Это заболевание характеризуется преднамеренной потерей веса, аменореей и неправильным отношением к питанию и весу.
В некоторых случаях анорексия — способ выражения индивидуальности подростка. Нервная анорексия привлекает особое внимание психоаналитиков, семейных врачей, диетологов и эндокринологов из-за тесной связи между социальным и психологическим компонентами заболевания.
При этом пациенты обычно не осознают, что они слишком худые. Напротив, зачастую они часто продолжают считать себя полными. Три диагностических критерия нервной анорексии, в соответствии с 5-м руководством по диагностике и статистике психических болезней (DSM-5), перечислены ниже.
• Постоянное ограничение потребления калорий, приводящее к значительному снижению массы тела (в контексте минимального веса тела в соответствии с возрастом, полом, траекторией развития и физическим здоровьем).
• Сильный страх набрать вес, либо стать толстым, или постоянное поведение, которое мешает набору веса (хотя масса тела и так очень низкая).
• Нарушение в отношении того, как воспринимаются собственные вес и фигура, чрезмерное влияние фигуры и веса на самооценку или постоянное отсутствие осознания серьезности нынешнего низкого веса тела.
Осложнения данного заболевания, многие из которых связаны с голоданием, очень серьезны. Наиболее очевидное последствие — истощение жировых запасов. Недостаток питательных веществ в рационе может приводить к анемии, гипопротеинемии и витаминной недостаточности. Если при этом пациент принимает слабительные или мочегонные средства либо вызывает рвоту, могут наблюдаться серьезные нарушения электролитного баланса, особенно гипокалиемия. Анорексия может сопровождаться увеличением околоушных слюнных желез, отеками ног, повышенным оволосением лица, снижением артериального давления и замедлением пульса.
Также может иметь место снижение количества и pH слюны и увеличение предрасположенности к кариесу и гингивиту. Эрозии могут появиться на нёбных поверхностях фронтальных и боковых зубов (перимолиз), вторично по отношению к приему спортивных напитков, кофеинсодержащих и газированных напитков, вина, уксуса и лимонного сока, используемых для подавления ощущения голода. Анорексики, которые практикуют самоиндуцированную рвоту, могут иметь эрозии ротового эпителия, гингивит и эрозии на нёбных поверхностях верхних фронтальных зубов.
Долгосрочные наблюдения показали различные исходы данного заболевания — от полного выздоровления до хронизации и летального исхода. Предпочтительно амбулаторное лечение. Лечение анорексии обычно является мультидисциплинарным и включает медицинские, пищевые, социальные и психологические компоненты. Однако если нервная анорексия достигла достаточно тяжелой степени, а семья пациента и окружающие условия слишком негативно влияют на него или если нет уверенности в том, что пациент будет посещать врача, то показана госпитализация.
Для устранения одержимости похудением как при анорексии, так и при булимии, хороший эффект дает флуоксетин. Этот препарат повышает уровень серотонина в мозге, что стимулирует чувство голода и снижает отвращение к пище.
б) Нервная булимия. Другим расстройством питания является нервная булимия, которая характеризуется повышенным чувством голода, перееданием и последующим вызыванием рвоты. Данное заболевание практически исключительно поражает девушек и встречается чаще, чем нервная анорексия. В США булимия была обнаружена у 1-3% девушек (Mitchell, 1989). Другие данные говорят о еще большей распространенности данного заболевания.
Его распространенность среди мужчин, вероятно, значительно недооценивается из-за недостаточности данных. Диагностические критерии Американской психиатрической ассоциации в отношении нервной булимии следующие.
• Потребление пищи в дискретный период времени (например, в течение 2 ч) в количестве, намного превышающем количество, съедаемое большинством людей при прочих равных условиях и в тот же промежуток времени.
• Чувство потери контроля над пищевым поведением во время приступа (например, ощущение неспособности перестать есть и проконтролировать качество и количество съедаемого).
• Регулярное принятие неадекватных мер по борьбе с увеличением массы тела, например использование самоиндуцированных рвот, злоупотребление клизмами, слабительными, мочегонными или другими лекарственными средствами, а также ограничение себя в еде или физические упражнения.
• «Приступы обжорства» и неадекватные методы их компенсации случаются в среднем дважды в неделю на протяжении 3 мес.
• Фигура и масса тела оказывают чрезмерное влияние на самооценку.
• Отсутствуют признаки нервной анорексии.
Нервная булимия может привести к серьезным негативным последствиям, хотя с точки зрения медицины она менее опасна, чем анорексия. Приблизительно у половины пациентов с данным заболеванием наблюдается дисбаланс жидкости и электролитов. У некоторых может иметь место гипокалиемия. Иногда встречаются увеличение околоушных слюнных желез, эзофагит и некроз желудка. У пациентов с нервной булимией часто наблюдаются эрозии эмали зубов в результате регургитации кислого желудочного содержимого в полость рта.
Существует мнение, что чистка зубов щеткой после рвоты только усиливает повреждение эмали, а поэтому пациентам лучше полоскать рот щелочными растворами, такими как раствор питьевой соды.
Другие предложения включают использование антацидов без сахара, воды или молока. Фторирование следует рассматривать из-за его способности реминерализовать ранее деминерализованные участки зубов. Можно рекомендовать ежедневные ополаскивания 0,5% фторидом натрия и применение 1,1% нейтрального фтористого геля в индивидуальных каппах.
В большинстве случаев нервная булимия лечится амбулаторно. Показано комплексное мультидисциплинарное лечение с применением антидепрессантов. Имеются некоторые свидетельства того, что в семьях, где существует традиция семейных приемов пищи в позитивной атмосфере, дети, особенно девочки, подвержены меньшему риску развития булимии.
Семейные традиции приема пищи могут служить профилактикой нарушений пищевого поведения, а также других проблем, выступая в качестве повода и места обсуждения различных семейных вопросов.
в) Компульсивное переедание. В пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5), выпущенном в 2013 г., расстройство пищевого поведения стало официальным диагнозом. Существенной особенностью расстройства пищевого поведения является повторяющиеся эпизоды «обжорства», которые должны происходить в среднем не реже 1 р/нед. в течение 3 мес. Подобные эпизоды определяются потреблением чрезмерного количества пищи наряду с ощущением потери контроля. Ниже приведены критерии DSM-5 в отношении данного расстройства.
• Повторяющиеся приступы переедания. Повторяющийся приступ характеризуется следующим:
- потребление пищи в дискретный период времени (например, в течение 2 ч) в количестве, намного превышающем количество, съедаемое большинством людей при прочих равных условиях и в тот же промежуток времени;
• чувство потери контроля над пищевым поведением во время приступа (например, ощущение неспособности перестать есть и проконтролировать качество и количество съедаемого).
• Приступы переедания, связаны с тремя или более признаками из нижеперечисленных:
• прием пищи происходит гораздо быстрее, чем обычно;
• прием пищи продолжается до ощущения переполнения;
• прием большого количества пищи, даже при отсутствии голода;
- прием пищи в одиночестве по причине смущения количеством съеденного;
- ощущение собственной подавленности или виновности впоследствии.
• Тревожность в отношении компульсивного переедания.
• Компульсивное переедание происходит в среднем не реже 1 р/нед. в течение 3 мес.
• Компульсивное переедание не связано с повторным использованием неадекватных методов компенсации, как при нервной булимии, и не происходит исключительно во время нервной булимии или нервной анорексии.
Пациенты с расстройством пищевого поведения могут рассматриваться как амбулаторные больные, нуждающиеся в мультидисциплинарном лечении. Цели пациентов с избыточным весом, страдающих расстройством питания, включают достижение устойчивой потери веса и воздержание от переедания. Для лечения таких пациентов использовалась фармакотерапия антидепрессантами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.
Другие классы лекарств, такие как препараты для лечения ожирения и противосудорожные препараты, также были изучены, и продемонстрировали определенный успех. Психотерапия расстройств пищевого поведения в форме когнитивно-поведенческой терапии была популярным подходом наравне с другими дополнительными методами, такими как физические упражнения, самопомощь и терапия виртуальной реальностью. Кроме того, некоторые исследования показывают, что при лечении расстройств питания полезным может быть комбинирование поведенческой терапии и фармакотерапии; однако необходимы дополнительные исследования для лучшего понимания долгосрочных последствий данных методов лечения.
Клиницисты, занимающиеся расстройствами пищевого поведения у своих пациентов, признают, что первичная профилактика в сочетании с ранним выявлением и лечением явно помогает снизить заболеваемость и смертность среди подверженной молодежи.
