Лечение ребенка с вирусным гепатитом - тактика детского стоматолога
Заражение различными штаммами вирусов гепатитов приводит к воспалению печеночной паренхимы с исходом в некроз или цирроз печени. Острый гепатит клинически проявляется сонливостью, потерей аппетита, тошнотой, рвотой и болью в животе, но может протекать практически бессимптомно до появления желтухи.
Острый вирусный гепатит может развиться в результате заражения любым из следующих вирусов: вирусом гепатита А, вирусом гепатита В, вирусом гепатита С и вирусом гепатита Е.
Заражение вирусом гепатита А сопровождается фебрильной температурой с недомоганием, желтухой, потерей аппетита, тошнотой и общим плохим самочувствием. В большинстве случаев у маленьких детей гепатит А протекает со слабовыраженной симптоматикой и без желтухи. Механизм заражения гепатитом А фекально-оральный, и по большей части гепатит А эндемичен для развивающихся стран.
Эпидемические вспышки гепатита А наблюдаются в частных домах, детских учреждениях. Носительства вируса гепатита А не существует, и наличие в крови антител класса IgG говорит лишь о перенесенной инфекции и пожизненном иммунитете. Риск заражения в результате стоматологических манипуляций низок. Детям старше 1 года можно провести двухэтапную вакцинацию с интервалом между этапами полгода.
Путь передачи вируса гепатита В не в последнюю очередь должен быть в центре внимания стоматолога. Стоматологи заражаются гепатитом В в десять раз чаще, чем представители общей популяции. Другая опасность заключается в возможности бессимптомного носительства, что может привести к заражению пациентов, сотрудников и членов семьи.
Вирус гепатита В передается от человека к человеку парентеральным путем через кровь, кожу и слизистые оболочки. Заражение может произойти при контакте кожи с кровью больного при введении определенных компонентов крови с лечебной целью или при непосредственном контакте с жидкостями тела, содержащими примесь крови, инфицированной вирусом гепатита В. Заразиться гепатитом В можно также при контакте слизистых оболочек во время полового акта. Возможна также передача вируса от больной матери новорожденному. В таких случаях гепатит, как правило, протекает хронически.
Анамнез больного гепатитом В редко бывает надежным, потому что в 80% случаев момент заражения остается нераспознанным. Тем не менее сбор анамнеза полезен, так как позволяет в группах лиц высокого риска выявить нераспознанных носителей гепатита В. В группу высокого риска входят пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, пациенты, которым показаны повторные переливания больших объемов крови или ее компонентов, концентратов факторов свертывания, больные, находящиеся в домах инвалидов и престарелых, а также зависимые, вводящие себе наркотики внутривенно, подкожно или внутримышечно.
Считается, что в 2011 г. в США были инфицированы вирусом гепатита В 18 000 человек, а хронической формой страдают, по-видимому, от 700 тыс. до 1,4 млн человек. Гепатит В в год уносит в США почти 1800 жизней. Хронический активный гепатит развивается у 25% носителей и часто прогрессирует до цирроза печени. По разным данным носители вируса гепатита В подвержены риску возникновения рака печени в 12-300 раз большему, нежели люди, не инфицированные вирусом гепатита В.
Чаще всего для диагностики острого или хронического гепатита В прибегают к серологическому тесту на выявление поверхностного антигена (HBsAg) вируса гепатита В. Антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В являются защитными, их присутствие в крови говорит либо о разрешившейся инфекции, либо об эффективности вакцинации. Антитела к ядерному антигену (anti-HBc) указывают на заражение природным вирусом, но могут присутствовать как при разрешившейся, так и при хронической форме гепатита В.
Присутствие в крови антигена HBeAg говорит о том, что больной заразен. Больные с высокими титрами антител anti-HBe и высоким содержанием HBs-Ag являются потенциально самыми опасными источниками инфекции. Если антиген HBs-Ag обнаруживается в крови больного через шесть месяцев после перенесенного острого гепатита, то больной считается страдающим хроническим гепатитом. Инфекция переходит в хроническую форму тем реже, чем старше больной, отсюда необходимость как можно более ранней вакцинации детей.
Доступность безопасной и надежной вакцины против гепатита В позволяет стоматологам и всему медперсоналу защититься от заражения гепатитом В. Вакцину получают с помощью рекомбинантной ДНК, поэтому вакцинация не вызовет заболевания даже в легкой форме. После трехкратного введения вакцины с интервалами 1 и 6 месяцев после первой вакцинации защитные антитела появляются у 95-100% взрослых людей.
Молниеносное течение гепатит приобретает при одновременном заражении вирусом гепатита D и гепатита В. Вирус гепатита D имеет дефект, так как ему требуется вирус гепатита В для синтеза наружной белковой оболочки и для репликации ДНК. Пути передачи те же, что и для вируса гепатита В, — при парентеральном введении инфицированных материалов через повреждения кожи и слизистых оболочек.
Вирус гепатита С, против которого пока отсутствует вакцина, представляет для стоматологов и вообще для любого медицинского персонала такую же опасность, так как источником заражения являются инфицированные телесные жидкости. В группу повышенного риска по гепатиту С попадают люди, перенесшие переливание крови или трансплантацию органов до 1992 г., люди, получавшие концентраты факторов свертывания крови до 1987 г., больные, находящиеся на хроническом гемодиализе, а в особенности те, кто злоупотребляет наркотическими препаратами, вводя их внутривенно.
В данном последнем случае риск не зависит от давности или частоты инъекций. Гепатитом С, полученным после инъекции нелегальных препаратов, болеют приблизительно 50% пациентов с гепатитом С в США. Хроническая инфекция развивается у 70-80% всех пациентов, а хроническое поражение печени у 70%. Несмотря на то что только 3% больных умирают от печеночной недостаточности, гепатит С является наиболее частым показанием к трансплантации печени у взрослых в США..
В 1989 г. передаваемый парентеральным путем вирус гепатита «ни А, ни В», был идентифицирован, как гепатит С. Впоследствии было выявлено шесть его генотипов. Диагноз ставят на основании обнаружения антител к вирусу гепатита С в сыворотке, а затем подтверждают это обнаружение радио-иммунологическим методом. Качественная цепная полимеразная реакция помогает подтвердить диагноз, а количественная оценка полимеразной цепной реакции позволяет оценить эффективность лечения. Раньше лечение заключалось во введении интерферона или пегилированного интерферона с рибавирином или без него.
Эффективность лечения в большой степени зависела от генотипа вируса. Новые лекарственные средства, такие как симепревир, ингибитор протеазы NS3/4A и софосбувир (нуклеотидный аналог ингибитора полимеразы NSSB в сочетании весьма эффективны против вируса гепатита С, что кардинально изменило судьбу больных вирусным гепатитом С, особенно тех, кому по тем или иным причинам невозможно введение интерферона. В 2011 г. центра по контролю заболеваний и профилактике что заболеваемость гепатитом С в США с восьмидесятых снизилась с 240 тыс. в год до 16 500 в год.
В США в настоящее время живут 4 млн человек, инфицированных вирусом гепатита С (1,6%). Из числа больных с хронической формой умирают около 16 тыс. человек в год. Передаваемый фекально-оральным путем гепатит «ни А, ни В» был идентифицирован, как заболевание, вызываемое вирусом гепатита Е. В мире были документально зафиксированы неоднократные вспышки этого гепатита, который в некоторых случаях обнаруживают у людей, вернувшихся из стран третьего мира. Инкубационный период составляет 6-8 недель, носительство после заражения возникает редко. Высокая смертность (10-20%) регистрируется среди женщин, заболевших во время третьего триместра беременности. До настоящего времени методы вакцинации против вируса гепатита Е отсутствуют.
Видео №1: этиология, патогенез, диагностика вирусного гепатита А, В, С, Д, Е
Видео №2: лабораторная диагностика вирусных гепатитов
