Лечение ребенка с серповидноклеточной анемией - тактика детского стоматолога
Серповидноклеточная анемия проявляется серповидной формой клеток красного ряда, протекает доброкачественно и не требует каких-либо дополнительных мероприятий в ходе стоматологического лечения. Однако то же генетическое нарушение может проявиться в виде серповидноклеточной болезни. Больные, страдающие этой наследуемой по аутосомно-рецессивному типу патологией, подвержены гемолитическому расстройству, которым болеют преимущественно потомки выходцев из Африки, но также итальянцы, арабы, греки и индийцы.
У больных серповидноклеточной болезнью в эритроцитах синтезируется аномальный гемоглобин S вместо нормального гемоглобина А. Гемоглобин S отличается сниженной способностью к транспорту кислорода. Снижение напряжения кислорода приводит к появлению серповидной формы эритроцита. Эти больные предрасположены к рецидивирующим острым инфекциям, которые приводят к «апластическому кризу», проявляющемуся снижением образования эритроцитов, а затем к болям в суставах и животе в сочетании с высокой лихорадкой.
Со временем прогрессирует поражение сердца, легких и почек с нарушением функции этих органов.
Спровоцировать серповидноклеточный криз могут многие факторы включая ацидоз, гипоксию, гипотермию, артериальную гипотонию, стресс, гиповолемию, дегидратацию, лихорадку и инфекцию. Содержание гемоглобина в крови больных серповидноклеточной анемией колеблется от 6 до 9 г/100 мл (норма 12-18 г/100 мл).
Пациентов с серповидноклеточной анемией лечат гидроксимочевиной в попытке повысить содержание фетального гемоглобина и воспрепятствовать образованию полимеров HbS. Излечения можно добиться только пересадкой стволовых клеток костного мозга.
Для серповидноклеточной анемии характерны определенные рентгенологические признаки — генерализованное усиление рентгенопрозрачности костей, снижение числа трабекул и гипертрофия твердой пластинки из-за усиления эритропоэза, что приводит к увеличению объема костного мозга. Характерно замедление роста костной ткани в нижней челюсти, что приводит к ее смещению кзади. Отмечается снижение минерализации зубов.
У больных серповидноклеточной анемией часто наблюдают нарушение прикуса. Характерно горизонтальное перекрытие резцов, высокое расположение угла и диастема вследствие компенсационного увеличения объема костного мозга. Иногда у больных серповидноклеточной анемией случаются инфаркты (некрозы) нижней челюсти, которые часто путают с зубной болью или остеомиелитом. Зубная боль может наблюдаться при отсутствии видимой патологии.
Посещение стоматолога должно быть, по возможности, кратким, чтобы не вызвать у пациента излишнего стресса. Невозможно переоценить важность профилактических мероприятий. Все усилия должны быть направлены на сохранение отменного здоровья полости рта и предупреждение инфекций тканей ротовой полости. Стоматологическое лечение нельзя проводить в периоды серповидноклеточного криза. В неотложных случаях можно выполнять только те манипуляции, которые улучшат состояние и самочувствие больного.
Для больных серповидноклеточной анемией характерны изменения скелета, поэтому некоторые ортодонтические вмешательства могут оказаться для пациентов весьма полезными и благотворными. Особое внимание надо уделять предупреждению раздражения тканей, что может привести к бактериемии и скомпрометировать лечение. Необходимо тщательное наблюдение за больным, проходящим плановое ортодонтическое лечение.
У многих больных с серповидноклеточной анемией страдает функция селезенки, а у некоторых она удалена, что делает их более уязвимыми в отношении инфекций, так как уменьшается продукция иммуноглобулинов и, следовательно, нарушается фагоцитоз чужеродных антигенов. Большинству больных с серповидноклеточной анемией профилактически назначают в небольших дозах антибиотики. Вызывает поэтому споры целесообразность дополнительного назначения антибиотиков перед началом стоматологического лечения.
Некоторые авторы рекомендуют профилактическое введение антибиотиков перед каждым стоматологическим вмешательством, если есть признаки инфекции зубов или околозубных тканей. Выбор антибиотиков не отличается от такового при пороках сердца.
Применение комбинации местного анестетика с вазоконстрикторами не противопоказано больным с серповидноклеточной анемией. В некоторых учебниках такие комбинации не рекомендуются, но это не подтверждается имеющимися данными. Точно также не противопоказано применение закисно-кислородной смеси для аналгезии. Надо при этом внимательно следить за тем, чтобы у больного на фоне ингаляции закиси азота не развилась диффузионная гипоксия после окончания процедуры.
Пломбирование зубов и вскрытие канала предпочтительнее удаления. Депульпирование показано, если зуб нежизнеспособен, а стоматолог уверен, что депульпированный зуб не будет инфицирован. Если же зуб становится постоянным источником инфекции, то показано его удаление.
Прибегать к общей анестезии надо с осторожностью и только после консультаций с гематологом и анестезиологом. Прежде перед применением общей анестезии больным с серповидноклеточной анемией осуществляли прямое переливание крови (цельной крови или эритроцитарной массы) или обменное переливание крови (после извлечения небольших объемов крови у больного, ему переливали равноценные объемы донорской крови). Целью этих мероприятий было повышение уровня гемоглобина до значений выше 10 г/100 мл и снижение содержания гемоглобина S до уровня ниже 40%.
Переливания крови не защищают от венозных осложнений, но могут временно улучшить состояние больного и снизить опасность хирургического вмешательства.
В настоящее время считают, что риск от переливания крови превышает риск от общей анестезии. Были предложены диагностические критерии, согласно которым рекомендуется осуществлять переливания крови перед вводным наркозом. В профилактическом переливании крови нуждаются больные с уровнем гемоглобина ниже 7 г/100 мл и значением гематокрита ниже 20%. У детей посттрансфузионные осложнения наблюдаются реже, чем у взрослых.
Профилактическое переливание крови показано также больным с частыми госпитализациями в анамнезе, так как это свидетельствует о тяжести основного заболевания. При малых хирургических вмешательствах профилактическое переливание крови не показано.
