Лечение ребенка с болезнями дыхательной системы - тактика детского стоматолога
а) Бронхиальная астма (повышенная реактивность дыхательных путей). Бронхиальная астма встречается у детей достаточно часто, поражая каждого десятого ребенка. Вопреки распространенному мнению о том, что астма является острым поражением дыхательных путей под действием факторов окружающей среды, астма на самом деле является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, характеризующимся воспалением, избыточной продукцией слизи и сужением бронхов.
Бронхиальная астма — диффузная обструктивная болезнь дыхательных путей, обусловленная отеком слизистых оболочек, повышенной секрецией мокроты и спазмом гладкой мускулатуры бронхов. Бронхиальная астма вдвое чаще встречается у мальчиков в препубертатном периоде, но страдают ею представители обоих полов чаще всего в подростковом возрасте и в молодости. В этиологии следует учитывать биохимические, иммунологические, инфекционные, эндокринные и психологические факторы.
Типичными симптомами бронхиальной астмы являются кашель, свистящие хрипы, ригидность грудной клетки и одышка. Приступ может начаться внезапно (в течение нескольких минут) или начало может затянуться на дни и даже недели. Острый приступ может начаться после контакта с холодным воздухом, дымом, пылью и достичь кульминации в течение нескольких минут. Длительно развивающийся приступ является, как правило, результатом вирусного поражения дыхательных путей.
Бремя бронхиальной астмы, измеряемое годами жизни в состоянии нетрудоспособности (DALY) на 100 000 популяции. Самый большой ущерб бронхиальная астма наносит в популяции детей, достигших подросткового возраста, и пожилых пациентов. В возрасте до 30-34 лет бремя среди мужчин и женщин сопоставимо, однако в более старшем возрасте ущерб выше у мужчин.
Тяжелая бронхиальная обструкция проявляется затрудненным дыханием, свистящими хрипами, учащением дыхания, профузной потливостью, цианозом, гипервентиляцией, тахикардией и, иногда, болью в груди. Стоматологическое вмешательство является раздражителем дыхательных путей и может поэтому спровоцировать у ребенка острый приступ бронхиальной астмы.
К счастью, в трех четвертях случаев детской бронхиальной астмы она протекает нетяжело, в легкой форме, с минимальной выраженностью симптомов и без тяжелых осложнений. Прежде чем приступить к лечению и манипуляциям, стоматолог должен выяснить частоту и тяжесть приступов у больного, выяснить, что вызывает или утяжеляет течение приступов, когда больной в последний раз был госпитализирован или когда им занимались специалисты отделения скорой помощи, какие лекарства принимает больной и есть ли какие-то ограничения для его физической активности.
При лечении больных, принимающих кортикостероиды или получавших лечение в госпитале или отделении скорой помощи в течение предыдущего года, необходимо соблюдать максимальную осторожность, потому что для них характерны самая высокая заболеваемость и смертность. Иногда наилучшим выходом является откладывание посещения стоматолога до улучшения состояния больного.
Больные, получающие бронходилятаторы, должны принять препарат перед посещением стоматолога. На случай возникновения приступа в стоматологическом кабинете больной должен иметь при себе ингалятор или небулайзер. Острый приступ можно предотвратить приемом детского бронходилятатора (например ингаляцией бета-2-стимулятора альбутерола). Для уменьшения тревожности, страха и волнения можно прибегнуть к психотерапевтическим приемам. Часто оказывается полезным применение закиси азота для частичного выключения сознания и снижения тревожности.
Для уменьшения тревожности можно назначить такие хорошо зарекомендовавшие себя препараты, как гидроксизина гидрохлорид (вистарил) или диазепам (валиум). Барбитураты и наркотики не показаны, потому что они часто способствуют высвобождению гистамина, который, в свою очередь, может спровоцировать бронхоспазм. Аспирин и нестероидные противовоспалительные средства противопоказаны, потому что у 4% больных после их приема появляются в легких свистящие хрипы. Рекомендуется назначение ацетаминофена. Ребенка, страдающего легкими приступами бронхиальной астмы, следует лечить в положении сидя или полулежа в зубоврачебном кресле.
При осмотре полости рта ребенка, страдающего умеренно выраженной или тяжелой бронхиальной астмой, выявляют большую склонность к кариесу, сниженное слюноотделение, изменения слизистой рта, характерные для больных, дышащих ртом, а также частый гингивит. Находят также повышенную частоту аномалий рта и лица — например, высокое нёбо, задний перекрестный прикус, горизонтальное резцовое перекрытие и, кроме того, увеличение высоты лица.
Целью является проведение таких стоматологических манипуляций и применение таких материалов, которые в наименьшей степени смогли бы ухудшить течение бронхиальной астмы. До начала стоматологического лечения необходимо оценить дыхательную функцию больного, предрасположенность к развитию приступа во время стоматологического вмешательства, иммунный статус и состояние надпочечных желез. При неотложном стоматологическом вмешательстве у пациента с бронхиальной астмой или у больного с дыхательными нарушениями в случае развития приступа стоматологическое лечение следует прервать и нормализовать состояние пациента, обеспечив проходимость дыхательных путей.
Рисунок 8. Как пользоваться дозированным аэрозольным ингалятором
Больному необходимо дать 100% кислород и перевести в вертикальное или иное удобное для него положение. На фоне подачи кислорода необходимо ввести больному бета-2-стимулятор с помощью ингалятора или небулайзера. Если улучшение не наступает, необходимо ввести под кожу адреналин (0,01 мкг/кг в виде раствора 1:1000) и немедленно вызвать скорую помощь.
б) Бронхолегочная дисплазия. Бронхолегочная дисплазия — это хроническое заболевание легких, которое обычно возникает в результате перенесенного в младенчестве респираторного дистресс-синдрома, потребовавшего длительной искусственной вентиляции легких смесью с высоким содержанием кислорода. Хронические изменения в легких при этом чаще возникают у недоношенных детей. Частота заболевания доходит до 60% среди новорожденных с весом при рождении менее 1000 г. Заболеваемость бронхолегочной дисплазией заметно выросла на фоне повышения выживаемости детей с низким весом при рождении.
При гистологическом исследовании ткани легких при этом заболевании выявляют изъязвление бронхов, некрозы, блокирующие воздухоносные пути в бронхиолах, и воспалительные клетки. Эти поражения бронхиол препятствуют дальнейшему нормальному росту и созреванию легких. Воспалительные изменения и фиброз бронхиол приводят к повышению сопротивления дыхательных путей, что приводит к гипоксемии, характерной для детей с бронхолегочной дисплазией. У некоторых детей с бронхолегочной дисплазией развивается гипертрофия правого желудочка (легочное сердце).
К другим легочным осложнениям относят стеноз трахеи, обструкцию верхних дыхательных путей в результате поднадгортанниковых кист и осиплость голоса в результате частичного или полного паралича голосовых связок. Около 20% детей с бронхолегочной дисплазией умирают в течение первого года жизни. Основной причиной смерти является легочное сердце, инфекции дыхательных путей и внезапная смерть.
Для предупреждения гипоксической легочной вазоконстрикции и уменьшения работы дыхания больному необходимо обеспечить дыхание газовой смесью с высоким содержанием кислорода. Носовой катетер позволяет осуществлять постоянную подачу кислорода в дыхательные пути, что помогает избегать резких колебаний напряжения кислорода в крови. Отучение ребенка от постоянного дыхания кислородом становится возможным по мере улучшения состояния и созревания легких. Детям, у которых развилось легочное сердце, показано лечение диуретиками для предупреждения застойной сердечной недостаточности.
Стоматологическое лечение детей с бронхолегочной дисплазией требует терпения и времени. Эти дети зачастую проводят большую часть своей юной жизни в больницах и активно сопротивляются стоматологическим осмотрам и манипуляциям.
После осмотра и определения плана стоматологического вмешательства необходимо проконсультироваться с пульмонологом для того, чтобы сделать стоматологическое вмешательство как можно более щадящим и безопасным для ребенка. Если больной постоянно получает кислород через носовой катетер, то сеансы лечения должны быть короткими и часто прерываться, чтобы избежать гипоксической легочной вазоконстрикции. Родители детей с бронхолегочной дисплазией должны уделять самое пристальное внимание поддержанию гигиены полости рта ребенка, так как он нуждается в частых приемах небольших порций пищи для получения достаточного количества калорий.
Если общее состояние больного нарушено, если он плохо себя чувствует, то стоматологическое вмешательство, если он не является экстренным, целесообразно отложить до улучшения состояния пациента.
в) Муковисцидоз. Муковисцидоз — это аутосомно-рецессивная аномалия, встречающаяся в одном случае на 2000 рождений. Это самая распространенная смертельно опасная генетическая патология, встречающаяся у представителей белой расы. Генетически измененный белок нарушает функцию экзокринных желез. Нарушение функции экзокринной железы приводит к микрообструкции выводных протоков поджелудочной железы, в результате чего развивается кистозная дегенерация железы и возникает дефицит пищеварительных ферментов, а это, в свою очередь, ведет к нарушению всасывания питательных веществ.
Продукты дефектного гена вызывают нарушение транспорта воды и электролитов через мембраны эпителиальных клеток, вызывая хроническое поражение дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта, приводя к повышению концентрации электролитов в поте и нарушая функцию репродуктивной системы.
В легких происходит задержка мокроты, что вызывает развитие обструктивной болезни легких и усиливает подверженность бронхолегочной инфекции. По мере прогрессирования поражения легких увеличивается диаметр грудной клетки (она приобретает бочкообразную форму), развиваются утолщения фаланг пальцев рук и ног, снижается переносимость физических нагрузок, возникает хронический продуктивный кашель с густой и вязкой мокротой. До введения в клиническую практику антибиотиков, физиотерапии и искусственного питания такие больные практически всегда умирали в детстве. В настоящее время при этом заболевании ожидаемая продолжительность жизни для женщин составляет 39 лет, а для мужчин 41 год.
Смерть чаще всего наступает в результате пневмонии или аноксии на фоне длительной дыхательной недостаточности. Сахарный диабет, часто присоединяющийся к муковисцидозу, в настоящее время встречается чаще в связи с увеличением продолжительности жизни больных.
Для детей с муковисцидозом характерно нарушение пигментации зубов в связи с систематическим введением тетрациклинов в раннем детстве — во время формирования зубов. После введения в практику других антибиотиков нарушения пигментации зубов стали встречаться реже. Кариес зубов встречается у детей с муковисцидозом нечасто в связи с длительной и массивной антибактериальной терапией, повышенным содержанием в слюне солей кальция, играющих роль защитного буфера, и систематическим приемом панкреатических ферментов.
Больные дети часто дышат ртом, и у них наблюдают открытый прикус, обусловленный хронической обструкцией околоносовых пазух и носовых ходов. Больные муковисцидозом предпочитают в ходе стоматологических процедур находиться в вертикальном положении, так как в этом положении им легче отхаркивать мокроту, освобождая дыхательные пути. Следует избегать применения седативных лекарств, так как они угнетают дыхание и нарушают функцию легких. При тяжелой эмфиземе легких следует проконсультироваться с лечащим врачом пациента, прежде чем применять для седации закись азота.
Видео №1: этиология, патогенез муковисцидоза
Видео №2: применение небулайзера и лекарства для ингаляционного способа введения
