Лечение ребенка с болезнью сердца - тактика детского стоматолога
Болезни сердца можно разделить на две большие группы — врожденные и приобретенные. Поскольку больные с заболеваниями сердца могут потребовать особых предосторожностей перед началом стоматологического лечения, например приема антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита, постольку стоматолог должен внимательно изучить анамнез больного и знать о состоянии его сердечно-сосудистой системы.
В апреле 2007 г. Американская кардиологическая ассоциация представила рекомендации, в которых советует ограничить применение антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита для того, чтобы ограничить появление штаммов бактерий, устойчивых к антибиотикам, применяемым для лечения инфекционного эндокардита.
а) Врожденные пороки сердца. Частота врожденных пороков сердца равна приблизительно 9 случаям на 1000 рождений. Согласно данным Кардиологического реестра Торонто наблюдают следующее распределение врожденных пороков по частоте.
Причины возникновения врожденных пороков сердца неизвестны. Обычно они являются результатом нарушений эмбрионального развития или результатом недоразвития возникших структур в ходе эмбрионального развития. Очень редко удается установить какую-то конкретную причину развития врожденного порока сердца. Нормальному формированию сердца могут воспрепятствовать краснуха у матери и употребление ею алкоголя во время беременности.
Если врожденный порок сердца имеет место у одного из родителей или у брата или сестры, то вероятность порока у ребенка возрастает в пять — десять раз в сравнении со средними показателями общей популяции. Врожденные пороки сердца делят на пороки белого типа и синие пороки (сопровождающиеся развитием цианоза).
1. Врожденные пороки сердца белого типа. Белые врожденные пороки характеризуются отсутствием или малой выраженностью цианоза и могут быть разделены на две основные группы. Пороки первой группы приводят к внутрисердечному сбросу крови слева направо (шунт слева направо). К порокам этой группы относят дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок. Клинически эти пороки характеризуются застойной сердечной недостаточностью, застоем крови в легких, сердечными шумами, затруднением дыхания и кардиомегалией.
Ко второй группе относят пороки, вызывающие обструкцию (например аортальный стеноз или сужение аорты). Клинические проявления: затруднение дыхания и застойная сердечная недостаточность.
2. Врожденные пороки сердца синего типа. Синие пороки сердца характеризуются внутрисердечным сбросом (шунтированием) крови справа налево. Цианоз часто возникает при минимальном физическом усилии. Примерами таких пороков являются тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, стеноз легочной артерии и атрезия трехстворчатого клапана. Клинические проявления: цианоз, гипоксические обмороки, задержка физического развития, сердечные шумы и увеличение концевых фаланг пальцев (пальцы в форме «барабанных палочек») (рис. 1).
Рисунок 1. Кисть девятилетнего мальчика, страдающего тетрадой Фалло. Отчетливо видны пальцы в виде «барабанных палочек»
б) Приобретенные пороки сердца:
1. Ревматизм. Ревматизм — это серьезное воспалительное заболевание, являющееся отдаленным следствием инфекционных поражений глотки стрептококками группы А. Ревматизм является наиболее частой причиной приобретенных пороков сердца у лиц моложе 40 лет. Механизм возникновения пороков под действием группы штаммов стрептококка А неизвестен. Инфекция поражает сердце, суставы, кожу, центральную нервную систему и подкожную клетчатку. В целом, в настоящее время заболеваемость ревматизмом неуклонно снижается.
Тем не менее заболеваемость на фоне эпидемий экссудативного фарингита достигает трех процентов. (Заболеваемость становится ниже, если не слишком высока вирулентность данного штамма стрептококка А и фарингит протекает нетяжело.)
Несмотря на то что ревматизм может возникнуть в любом возрасте, чаще всего заболевание поражает детей в возрасте от 6 до 15 лет. Ревматизм чаще встречается в зонах с умеренным климатом, а также в высоких широтах, преимущественно среди детей, живущих в неблагоприятных бытовых условиях. Клиническая симптоматика ревматизма значительно варьирует.
Наиболее значимым последствием ревматизма является поражение сердца; ревматический кардит развивается в 50% случаев. Смерть может наступить в острой фазе кардита или позднее из-за порока сердца, возникающего вследствие хронического воспаления, приводящего к рубцеванию и деформациям сердечных клапанов и порокам сердца.
2. Инфекционный эндокардит. Инфекционный эндокардит является одним из самых тяжелых инфекционных заболеваний, поражающих человека. Болезнь характеризуется микробным поражением сердечных клапанов и эндокарда вблизи участков врожденных или приобретенных сердечных дефектов. Болезнь может протекать в двух формах: острый инфекционный эндокардит и подострый септический эндокардит.
Острый инфекционный эндокардит — это молниеносно развивающееся заболевание, возникающее при инфицировании высоко патогенными бактериями нормального сердца, что приводит к эрозивным поражениям сердечных клапанов. Чаще других острый инфекционный эндокардит вызывают стафилококки, стрептококки группы А и пневмококки. Напротив, подострый инфекционный эндокардит чаще всего развивается у лиц, страдающих врожденными или ревматическими пороками сердца. Хирургическое протезирование клапанов сердца также предрасполагает к развитию подострого инфекционного эндокардита; он развивается у 1-2% таких больных.
Подострый инфекционный эндокардит обычно вызывается зеленящим стрептококком, микроорганизмом, в норме присутствующим в ротовой полости.
Характерной чертой инфекционного эндокардита является эмболизация. Микроорганизмы, попавшие в кровоток, колонизуют эндокард в области врожденных клапанных пороков или в области клапанов, пораженных ревматизмом, или в области клапанных протезов. Разрастания, состоящие из микроорганизмов и фиброзного экссудата, могут отделяться от своего основания, и в зависимости от локализации в левом или правом сердце попадают либо в большой, либо в малый (легочный) круг кровообращения.
Клинические проявления: умеренная лихорадка (преимущественно в вечерние и ночные часы), сопровождающаяся потливостью, общим недомоганием, отсутствием аппетита, похуданием, болями в суставах. Воспаление эндокарда усугубляет поражение сердца и его клапанов, что приводит к появлению патологических сердечных шумов. Характерными симптомами являются боли в пальцах рук и ног и поражения кожи. При лабораторном исследовании выявляют лейкоцитоз с преобладанием нейтрофильных форм, а также нормоцитарную нормохромную анемию. Отмечается также повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
3. Профилактика инфекционного эндокардита. Преходящая бактериемия является важным инициирующим фактором возникновения инфекционного эндокардита. Стоматологические процедуры, приводящие к транзиторной бактериемии, и рекомендации по поводу целесообразности проведения антибактериальной профилактики инфекционного эндокардита приведены во вставке 1.
Определенные сердечные заболевания сочетаются с чрезвычайно высоким риском развития инфекционного эндокардита (вставка 2). Каждый стоматологический пациент, имеющий в анамнезе врожденный порок сердца, ревматический порок сердца или пациент с протезированными сердечными клапанами должен считаться подверженным этому риску. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации относительно методов выполнения антибактериальной профилактики инфекционного эндокардита приведены во вставке 3.
Недавний пересмотр, выполненный Американской кардиологической ассоциацией, содержит вывод о том, что лишь небольшое число случаев инфекционного эндокардита можно предупредить профилактическим введением антибиотиков при выполнении стоматологических вмешательств, даже если бы такая профилактика была на сто процентов эффективной. Профилактика инфекционного эндокардита при инвазивных стоматологических манипуляциях на тканях десен, в периапикальной области зубов или при перфорациях слизистой оболочки полости рта показана только больным из группы чрезвычайно высокого риска (см. вставку 2). В остальных случаях профилактика не рекомендуется.
в) Оказание стоматологической помощи. Родители больных с высоким сердечно-сосудистым риском часто не осведомлены об опасности инфекционного эндокардита, несмотря на то что их информируют об этом во время посещений кардиолога. Хейс и Фасулес сообщают о недостаточности знания стоматологами показаний к профилактике инфекционного эндокардита и знания доз антибиотиков, необходимых для осуществления такой профилактики.
Прежде чем приступить к лечению, стоматолог должен обстоятельно выяснить медицинский и стоматологический анамнез пациента, выполнить осмотр и объективное исследование, сформулировать план лечения и обсудить его с лечащим врачом или кардиологом ребенка. При работе с такими пациентами полезны методы поведенческой психотерапии, легкая седация и применение анальгезии закисно-кислородной смесью для уменьшения тревожности и страха.
При проведении внутривенной седации необходим мониторинг деятельности сердца, а оборудование для реанимационных мероприятий должно быть наготове. Если для проведения стоматологического лечения показана общая анестезия, то выполнять вмешательство следует в больничных условиях, где есть все необходимое для проведения, при необходимости, реанимации и интенсивной терапии.
Есть и иные соображения, очень важные для стоматологического лечения пациентов, предрасположенных к инфекционному эндокардиту.
• Не рекомендуется вскрытие пульпы временного зуба при плохом прогнозе в плане сохранения зуба, так как пульпа такого зуба всегда инфицирована хтонической инфекцией. В таких случаях предпочтительна экстракция зуба.
• Лечение постоянных зубов обычно бывает успешным, если зубы тщательно подбираются для лечения, а само лечение выполняют адекватно и правильно.
• Стоматолог, неуверенно чувствующий себя в лечении пациентов, предрасположенных к инфекционному эндокардиту, имеет полное моральное право направить ребенка к специалисту, владеющему всеми необходимыми знаниями и навыками в лечении таких пациентов.
г) Кардиохирургические больные. Больные, которым планируют выполнение операции на сердце, должны быть предварительно осмотрены стоматологом на предмет выявления и лечения возможных очагов инфекции в полости рта. Такая практика в сочетании с выполнением профилактических стоматологических программ несомненно поможет снизить частоту развития послеоперационного инфекционного эндокардита, когда источник инфекции находится в полости рта, улучшить результаты операций и будет способствовать улучшению общего состояния пациента.
После выполнения рентгеновского снимка и визуального осмотра стоматологу следует проконсультироваться с кардиологом для того, чтобы разработать план предоперационного стоматологического лечения. Кардиолог может подсказать, какой именно антибиотик следует использовать перед началом стоматологического вмешательства. Стоматологическое обследование и профилактику ребенок должен, по возможности, пройти до достижения шестимесячного возраста. В идеале стоматологические процедуры следует закончить за 3-4 недели до хирургического вмешательства, чтобы во рту зажили раны и восстановилась нормальная микрофлора.
