Для достижения оптимальных результатов стоматологического лечения пациентов, страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями, стоматолог и лечащий врач должны работать в тесном плодотворном контакте.

Сложность этих сопутствующих заболеваний может потребовать их длительного и адекватного лечения. Для того, чтобы свести к минимуму риск возможных осложнений, врачебный коллектив должен в отношении каждого больного разработать направленную на предупреждение таких осложнений лечебную программу. Каждый больной является неповторимой индивидуальной личностью, и каждому из них необходим индивидуальный терапевтический подход.

Успех в лечении приносит врачу невероятное чувство удовлетворения. В статьях данного раздела сайта обсуждаются некоторые заболевания и особенности стоматологических вмешательств при них.

а) Нарушения свертывания крови. Гемофилия приводит к нарушению свертывания крови в результате дефицита прокоагулянтов — факторов, приводящих к образованию сгустка фибрина; это наследуемое расстройство, проявляющееся кровоточивостью, поражающее приблизительно одного мужчину из 5000. Гемофилия А или классическая гемофилия вызывается дефицитом фактора VIII, или антигемофильного фактора. Это самая частая форма гемофилии, при которой дефект сцеплен с Х-хромосомой и наследуется как рецессивный признак.

Естественно, болеют почти исключительно мужчины, а женщины являются переносчиками (кондукторами), и, следовательно, по мужской линии гемофилия не наследуется. Если у здорового мужчины есть дети от женщины-кондуктора, то вероятность того, что его сыновья будут страдать гемофилией, равна 50 процентам, а дочери в 50 процентах случаев будут женщинами-кондукторами. Если у мужчины, страдающего гемофилией, рождаются дети от здоровой женщины, то все его сыновья будут здоровыми, а все дочери — носителями аномального гена.

Гемофилия В, или болезнь Кристмаса, возникает в результате дефицита фактора IX, одного из компонентов плазменного тромбопластина. Наследование этого рецессивного признака тоже сцеплено с Х-хромосомой. Заболеваемость гемофилий В в четыре раза ниже заболеваемости гемофилией А.

Дефицит фактора XI (предшественника плазменного тромбопластина) вызывает гемофилию С или болезнь Розенталя. Наследуется этот дефект по аутосомно-рецессивному типу, то есть мужчины и женщины поражаются с равной вероятностью. Чаще всего гемофилией этого типа страдают евреи-ашкенази, но встречается она и в других популяциях. Дефициты иных факторов свертывания, например факторов II, IV и XIII (один случай на миллион населения) и фактора VII (один случай на 500 000 населения) встречаются крайне редко и наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Болезнь Виллебранда — это наследственная кровоточивость, возникающая вследствие нарушения строения фактора Виллебранда, обнаруживаемого в плазме крови, тромбоцитах, мегакариоцитах и эндотелиальных клетках. Фактор Виллебранда циркулирует в крови в связи с фактором VIII, защищая последний от протеолитического расщепления, а кроме того, играет важную роль в адгезии тромбоцитов к коллагену в субэндотелии сосудов, способствуя, таким образом, образованию первичной тромбоцитарной пробки. При болезни Виллебранда наблюдают нарушения в строении одноименного фактора или его дефицит.

Фактор Виллебранда состоит из субъединиц, называемых мультимерами. Фактор Виллебранда подразделяют на подтипы плазменных мультимеров ФВ, лечение назначают в зависимости от преимущественного поражения конкретных подтипов ФВ.

Нарушение образования первичного тромбоцитарного тромба приводит к кровоточивости кожи и слизистых оболочек, образованию подкожных гематом, носовым кровотечениям и длительным кровотечениям после хирургических вмешательств, а также к менорагиям (рис. 1). Эти проявления отличаются от кровоточивости при гемофилии, обусловленной дефицитом факторов VIII и IX, при котором преимущественно отмечают кровоизлияния в мышцы и суставы (рис. 2).

б) Классификация прокоагулянтов. Дефициты факторов VIII и IX подразделяются в зависимости от уровня их в плазме крови. Нормальным считают уровень содержания от 55 до 100 процентов от идеального.

• Тяжелый дефицит: уровень ниже 1%.
• Умеренно выраженный дефицит: от 1 до 5%.
• Легкий дефицит: уровень от 5 до 50%.

У больных с тяжелым дефицитом факторов свертывания эпизоды кровотечений случаются часто — до 2-4 раз в месяц. Кровотечения часто возникают спонтанно, без предшествующих повреждений или травм. Чаще всего кровотечения поражают суставы, мышцы и кожу. Часто наблюдают гемартрозы (скопление крови в полости суставов), клинически проявляющиеся болью в суставе, ощущением скованности и ограничением подвижности. Повторные эпизоды гемартроза и кровоизлияний в мышцы приводят в конечном счете к хроническим поражениям опорно-двигательного аппарата, болезненным артритам и инвалидности.

Чаще всего поражаются следующие суставы: коленные, локтевые, голеностопные, тазобедренные и плечевые. В некоторых местах могут возникать ложные опухоли (геморрагические псевдокисты), в частности, в нижнечелюстном суставе. В таких случаях показано выскабливание.

У больных с умеренно выраженной гемофилией эпизоды кровотечений случаются реже — приблизительно 4-6 раз в год. Однако, если возникает «целевой» сустав (сустав, в который чаще всего происходят кровоизлияния), то возможны и спонтанные кровотечения. У больных легкой формой гемофилии кровотечения возникают редко и, как правило, в ответ на хирургическое вмешательство или травму. Диагноз легкой формы гемофилии обычно ставят при лабораторном скрининге перед оперативным вмешательством или постфактум, после развития длительного кровотечения после травмы или операции.

На стоматологе лежит особая ответственность, поскольку обычно он бывает первым медицинским специалистом, выявляющим у больного легкую форму гемофилии, так как стоматологические вмешательства нередко сопровождаются небольшими кровотечениями.

Повреждения слизистой оболочки полости рта и десен являются частой причиной кровотечений у детей с гемофилией любой степени тяжести. Сонис и Массельман обследовали 132 пациента с дефицитом фактора VIII и отметили, что «упорно повторяющиеся кровотечения в ротовой полости послужили стимулом для диагностики всех случаев гемофилии в 13,6% случаев». Приблизительно в 29% случаев диагноз легкой формы гемофилии ставят в результате развития кровотечения из ротовой полости. В 78% случаев это было кровотечение из верхнечелюстной уздечки, а в 22% — из языка. Таким образом, стоматологи достаточно часто первыми выявляют умеренно выраженную и легкую гемофилию.

в) Лечение. Основа лечения гемофилии — это замещение недостающих факторов свертывания либо введение очищенных концентратов, изготовленных методом рекомбинантной РНК либо полученных из плазмы. В прошлом таким больным переливали цельную кровь, плазму или криопреципитат, но в настоящее время используют исключительно продукты, изготовленные путем генной инженерии. Применение концентратов плазменных факторов имеет огромные преимущества, потому что они доступны, их просто вводить и хранить, они очищены от вирусов, а их гемостатическое действие на сто процентов предсказуемо.

Дозы, частоту введения и длительность лечения определяют, исходя из желаемого уровня активности свертывающей системы крови, времени полураспада используемого прокоагулянта, в зависимости от планируемого инвазивного или хирургического вмешательства, а также локализации и тяжести текущего эпизода кровоточивости. Время полураспада фактора VIII равно приблизительно 12 ч, а фактора IX — приблизительно 18 ч.

В настоящее время проводятся клинические испытания новых методов лечения, в которых предусмотрено увеличение периода полужизни факторов VIII и IX. Когда эти препараты поступят на фармацевтический рынок, интервалы между введениями будут определяться периодом полужизни новых лекарственных форм факторов VIII и IX. Полученные препараты фактора IX по длительности действия превосходят нативный фактор в 3-5 раз, а препараты фактора VIII превосходят по длительности действия нативный фактор всего в полтора раза из-за связи с фактором VII и ограниченным периодом полужизни в плазме фактора Виллебранда.

1. Гемофилия А. Для лечения гемофилии А применяют концентрат фактора VIII. На флаконах с концентратом обозначена его активность в международных единицах активности, причем одна единица соответствует активности прокоагулянта, содержащегося в 1 мл плазмы здорового человека. При обычных кровоизлияниях, например на ранней стадии кровотечения в полость сустава или при кровотечении в мягкие ткани, а также при кровотечении в ротовую полость, достижение уровня в 40% должной активности фактора VIII позволяет купировать кровотечение и нормализовать состояние больного.

Правда, некоторые специалисты лечат такие эпизоды более высокими дозами для достижения более высокого уровня компенсации, например при гемартрозах. При небольшом дефиците фактора VIII некоторые специалисты предлагают для обеспечения гемостаза применять 1-дезами-но-8-d-аргининвазопрессин (ДДАВП). Этот препарат, коммерческое название которого десмопрессина ацетат, является синтетическим аналогом естественного гормона задней доли гипофиза — аргининвазопрессина (антидиуретического гормона). В норме этот гормон обеспечивает реабсорбцию воды в почках.

При введении внутривенно, подкожно или интраназально это лекарство вызывает повышение концентрации фактора VIII и фактора Виллебранда в плазме, высвобождая их из депо в эндотелиальных клетках. У каждого пациента такое повышение уровня фактора VIII в крови должно быть документально подтверждено, так как ответ на такое лечение значительно варьирует у разных больных. Форма лекарства, используемая для интраназального применения при гемофильном кровотечении, является более концентрированной, нежели назальная форма для лечения несахарного диабета или энуреза. Поэтому при назначении концентрированного лекарства для лечения гемофилии следует указывать конкретный официнальный препарат (например стимат) или указывать требуемую концентрацию (1,5 мг/мл).

Повторные введения десмопрессина могут привести к тахифилаксии или снижению эффективности в связи с опустошением депо фактора VIII и фактора Виллебранда в эндотелиальных клетках. Назначение ацетата десмопрессина для купирования кровотечений в некоторых случаях осложняется задержкой воды, гипонатриемей и, в редких случаях, судорожными припадками; поэтому на фоне лечения необходимо следить за содержанием электролитов в крови, особенно у больных во время оперативных вмешательств.

2. Гемофилия В. Больных с дефицитом фактора IX лечат введением очищенных концентратов фактора IX (моноклонального или рекомбинантного). В прошлом для лечения применяли менее чистые препараты — например концентраты протромбинового комплекса. В концентратах протромбинового комплекса содержались другие витамин К-зависимые факторы коагуляции, помимо фактора IX, и некоторые активные формы этих прокоагулянтов. У пациентов, нуждающихся в высоких дозах повторно вводимого концентрата протромбинового комплекса, возникает риск развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания с образованием множественных тромбов. Минимальный желаемый уровень содержания фактора IX при купировании кровотечений совпадает с таковым уровнем фактора VIII (40%); однако нужное для этого число ME отличается, потому что объем распределения фактора IX вдвое больше, чем объем распределения фактора VIII — 1,0 и 0,5 соответственно.

Объем распределения рекомбинантного фактора IX больше объема распределения природного фактора IX (1,2), а у детей дозы рекомбинантного фактора IX определяют, исходя из расчета 1:1,4. Поскольку значения объемов распределения колеблются у разных индивидов в достаточно широких пределах, поэтому необходимо в каждом конкретном случае лабораторно документировать уровень активности фактора IX.

3. Схема лечения. Существуют разнообразные схемы введения концентратов факторов коагуляции в зависимости от тяжести заболевания, частоты эпизодов кровотечения и предпочтений врача. Лечебные схемы можно разделить на две категории — заместительную терапию (лекарства вводят после начала кровотечения (так называемое лечение по требованию) и профилактическое лечение, когда некоторые дозы факторов коагуляции вводят регулярно для предупреждения возникновения кровотечений. Профилактическое лечение, в свою очередь, разделяют на первичное и вторичное. Первичная профилактика заключается в назначении регулярного введения лекарственных препаратов перед тем, как возникает гемартроз, или сразу после того, как произошло минимальное кровотечение в полость сустава.

Вторичная профилактика может быть кратковременной или длительной, но ее назначают или после эпизода кровотечения в сустав, или для того, чтобы остановить уже начавшееся кровотечение и ограничить его объем в суставе. Как показали рандомизированные проспективные исследования, первичная профилактика является наиболее эффективным способом предупреждения необратимых поражений суставов при гемофилии и теперь ее считают золотым стандартом терапии. Таким образом, стоматолог должен принимать больных, страдающих гемофилией, в те дни, когда они получают концентраты факторов коагуляции согласно схеме первичной профилактики, в то время как при составлении плана лечения пациентов, находящихся на лечении «по требованию», надо обсудить возможность введения концентрата специально перед стоматологическим вмешательством.

Некоторым больным, получающим регулярное профилактическое лечение, в центральную вену устанавливают долговременный катетер. В некоторых случаях для предупреждения инфицирования катетера больным назначают антибиотики, хотя центры по контролю заболеваемости и профилактике не рекомендуют этого делать.

4. Болезнь Виллебранда. Пациентам с болезнью Виллебранда необходимо проводить типирование фактора Виллебранда. Введения десмопрессина, как правило, оказывается достаточно для остановки кровотечения у больных болезнью Виллебранда I типа, когда имеет место простой количественный дефицит фактора Виллебранда без сопутствующего изменения мультимеров. При назначении десмопрессина надо сначала ввести тест дозу и документально зафиксировать благоприятную реакцию. Больным с более редкими подтипами фактора Виллебранда, больным, которым противопоказано назначение десмопрессина, или при кровотечениях, при которых введение подобных препаратов противопоказано, назначают иные виды лечения, например заместительную терапию концентратами очищенного фактора Виллебранда. Методы и схемы лечения необходимо согласовывать со специалистами гемофильных центров.

г) Кровоточивость у женщин. У женщин, носительниц генов гемофилии А и В, может отмечаться снижение уровня содержания в крови факторов VIII и IX соответственно, при этом нарушения в подавляющем большинстве случаев бывают весьма легкими. Для того, чтобы точно определить степень риска кровотечения, всем носительницам генов гемофилии необходимо делать анализ на активность данных факторов свертывания в зависимости от типа гемофилии. Женщин-носительниц надо рассматривать как больных легкой формой гемофилии, и, прежде чем приступать к лечению, стоматолог должен проконсультироваться с наблюдающим женщину гематологом и согласовать с ним свои действия.

Как уже было сказано выше, болезнь Виллебранда наследуется по аутосомно-доминантному типу — то есть мужчины и женщины заболевают с равной частотой. Кроме того, существуют очень редкие, связанные с повышенной кровоточивостью, расстройства, обусловленные дефицитом VII, IX, XIII и других факторов коагуляции, наследуемые по аутосомно-рецессивному типу, когда женщины и мужчины также болеют с равной частотой. Таким образом, кровоточивость у женщин является отнюдь не редким расстройством. Необходимо в каждом случае собирать подробный медицинский и семейный анамнез, чтобы не пропустить наклонность к кровотечениям.

д) Осложнения повышенной кровоточивости. Ингибиторы — это антитела, как правило, класса IgG, нейтрализующие введенные с целью заместительной терапии факторы свертывания. Синтез ингибиторов является одним из самых тяжелых осложнений, встречающихся у больных с гемофилией. Ингибиторы появляются приблизительно у 30% больных с тяжелым дефицитом фактора VIII и у 3-5% больных с тяжелым дефицитом фактора IX. Главное условие успешного лечения больных с выраженной ингибиторной активностью — это точное знание классификации действия ингибиторов (то есть, подразделение больных на сильно и слабо отвечающих), а также определение в каждом случае уровня содержания ингибиторов в плазме крови. Концентрацию ингибиторов рассчитывают в единицах Бетезда (Bethesda Unit), которые определяются на основании способности антитела нейтрализовать некоторое определенное количество фактора свертывания.

Больные, слабо отвечающие на введение факторов свертывания образованием антител-ингибиторов, характеризуются уровнем ингибиторов в крови ниже 5 единиц Бетезда, и таких больных можно лечить даже высокими дозами концентрированных факторов свертывания. Больным с высоким уровнем ответа на введение препаратов (не ниже 5 единиц Бетезда) необходимо назначать обходное лечение (например концентрированный протромбиновый комплекс или рекомбинантный фактор VIIa). Страдающих гемофилией больных с высоким уровнем ингибиторов необходимо лечить в тесном контакте со специалистами антигемофильных центров, так как остановка кровотечения у таких больных и поддерживающее лечение могут оказаться весьма трудными, а ответ на лечение может в широких пределах варьировать.

Другим важным осложнением гемофилии является артрит — дегенеративное заболевание суставов, зачастую приводящий к инвалидности в результате повторяющихся кровотечений и образования гематом. В прошлом важным осложнением лечения больных этой категории была гематогенная вирусная инфекция, передающаяся через кровь и полученные из цельной крови концентраты факторов свертывания, до введения в практику надежных методов инактивации вирусов. Значимую роль в высокой заболеваемости и смертности больных гемофилией играли гепатиты В и С. С 1979 г. основным фактором заболеваемости и смертности таких пациентов стал вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

До 1985 г. не существовало чувствительных иммунологических методов определения содержания ВИЧ в крови, как не было и надежных эффективных методов его инактивации при производстве полученных из плазмы крови концентрированных факторов свертывания.

По этой причине в период между 1979 и 1985 гг. препараты факторов свертывания и препараты компонентов крови могли быть заражены ВИЧ. Возможно, вирусом иммунодефицита человека в тот период были заражены приблизительно 90% больных с тяжелым дефицитом фактора VIII и 30% больных с тяжелым дефицитом фактора IX, получавших выделенные из плазмы концентраты этих факторов коагуляции. Заражение ВИЧ сильно ухудшало ситуацию больных, так как они становились носителями двух тяжелых хронических заболеваний. Современные методы изготовления концентратов рекомбинантных факторов свертывания и применения свежезамороженной плазмы исключают саму возможность заражения ВИЧ, а также гепатитами В и С.

Тем не менее, требуется осторожность в ведении всех страдающих гемофилией пациентов, у которых в анамнезе есть указания на множественные переливания концентратов факторов коагуляции.

е) Риск для стоматологического персонала. Практически все практиканты-хирурги по крайней мере один раз кололи себе пальцы иглами, а медицинские сестры подвергаются значительному риску получения подобных травм, так как постоянно имеют дело с иглами. Риск заражения вирусами гепатита В, гепатита С и ВИЧ в результате случайного укола инфицированной иглой составляет соответственно 30%, 3% и 0,3%. Хотя в последнее время получены данные о том, что инфицированные матери могут заражать своих детей СПИДом, предварительно пережевывая для них пищу, риск передачи ВИЧ через слюну все же значительно ниже, чем риск заражения от укола инфицированной иглой.

Проведенное Кляйн и соавт. исследование показало, что сотрудникам стоматологических клиник угрожает значимый риск заражения гепатитом С, при этом челюстно-лицевые хирурги и стоматологи-хирурги отличаются более высоким риском, нежели стоматологи-терапевты. Ученые, работавшие в учебных стоматологических центрах, сообщают, что травмы чаще всего случаются при уборке режущих и колющих инструментов после работы с пациентом. Эти данные указывают на необходимость вакцинации стоматологического персонала от гепатита В, а также на необходимость обычных мер предосторожности при работе со всеми пациентами, тем более что большинство людей не знает о своем статусе в отношении этих гематогенных вирусных инфекций.

ж) Составление плана лечения. На фоне последних достижений в лечении нарушений свертывания крови большая часть больных имеет возможность получать на общих основаниях рутинную квалифицированную стоматологическую помощь. При отчетливом понимании состояния системы свертывания крови пациента, в сотрудничестве с гематологом, стоматолог вполне может составить план безопасного и эффективного лечения.

Стоматолог должен быть осведомлен о процедурах, которые можно выполнять без ущерба для пациента, и о процедурах, которые могут повлечь за собой нежелательные осложнения. Стоматолог должен сотрудничать с лечащим врачом больного и гематологом для того, чтобы составить разумный план лечения. Стоматолог должен знать тип заболевания, вызывающего повышенную кровоточивость, тяжесть и частоту эпизодов кровотечения и особенности их лечения, а также ингибиторный статус пациента. Многие больные гемофилией самостоятельно вводят себе лекарственные средства в вену в домашних условиях и поэтому способны при необходимости оказать себе помощь. Стоматолог должен быть готов обсудить с гематологом вид предполагаемой анестезии, предполагаемую обширность стоматологического вмешательства, объем возможной кровопотери, предполагаемое время заживления ран в полости рта — для того, чтобы разработать адекватный план лечения, включая также заместительную и дополнительную терапию.

з) Применение ингибиторов фибринолиза. Ингибиторы фибринолиза назначают в виде дополнительной терапии при выполнении стоматологических процедур у больных с повышенной кровоточивостью. Это дополнительное лечение очень важно для предупреждения или лечения кровотечений в полости рта. К лекарствам этого типа относят амино-капроновую кислоту и транексамовую кислоту. У страдающих гемофилией пациентов образующиеся в местах кровотечений тромбы отличаются повышенной рыхлостью, легко отрываются или быстро растворяются, особенно в ротовой полости, где усиливается местный фибринолиз.

Ингибиторы фибринолиза предупреждают лизис тромбов в ротовой полости, и их часто используют в виде дополнения к обычной заместительной терапии концентратами факторов свертывания. При некоторых зубоврачебных вмешательствах, сопровождающихся минимальной кровопотерей, терапию ингибиторами фибринолиза можно назначать в виде единственного гемостатического лечения.

1. Дозы. Детям аминокапроновую кислоту дают непосредственно перед началом стоматологического вмешательства в нагрузочной дозе 100-200 мг/кг внутрь до максимальной общей дозы 10 г. В дальнейшем 50-100 мг/кг (при максимально допустимой дозе 5 г) дают внутрь каждые 6 часов в течение 5-7 дней. У взрослых больных или у детей весом больше 30 кг используют дозу 3 г 4 раза в день, не прибегая к назначению нагрузочной дозы. Достоинством аминокапроновой кислоты в лечении детей является то, что в аптеках имеются как таблетированные, так и жидкие ее формы.

Максимальная разовая доза внутрь транексамовой кислоты равна 25 мг/кг; для взрослого больного весом более 60 кг доза равна 1500 мг каждые 8 часов. В зависимости от тяжести и локализации кровотечения эффективными, сообщалось в литературе, могут быть дозы от 10 до 15 мг/кг веса тела. Эту дозу дают каждые 8 часов в течение 5-7 дней. В США доступна пероральная форма транексамовой кислоты, но одобрена эта форма только для лечения меноррагий (усиленная менструация). Тем не менее врачи часто назначают пероральные препараты транекзамовой кислоты также и для лечения кровотечений иных локализаций, включая и кровотечения в ротовой полости, возникающие на фоне стоматологических манипуляций. Кроме того, существует форма для внутривенного введения, но ее, при желании, можно назначать и внутрь.

2. Побочные эффекты. Распространенными побочными эффектами ингибиторов фибринолиза являются головная боль, тошнота и сухость во рту. Эти побочные эффекты достаточно легко переносятся больными и, если выражены не сильно, то не требуют отмены препарата. Есть сообщения и о других, более редких побочных эффектах. Для того, чтобы избежать тромбозов, ингибиторы фибринолиза не следует назначать при желудочно-кишечных кровотечениях или кровотечениях в мочевыводящих путях, или при угрозе диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Повторного назначения РСС больным с ингибиторами, получающим антифибринолитические средства, тоже следует избегать, так как это сочетание предрасполагает к тромбозам.

и) Обезболивание:

1. Аналгезия. Если больной испытывает сильную тревогу и страх перед стоматологическим вмешательством, то можно прибегнуть к медикаментозной седации или к аналгезии закисно-кислородной смесью. Некоторым пациентам хорошо помогает гипноз. Внутримышечное введение снотворных, транквилизаторов или анальгетиков противопоказано, так как у больных, не получающих заместительную терапию, или у больных с выраженной ингибирующей активностью это может привести к образованию внутримышечных гематом. Не следует назначать аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства (например ибупрофен), так как они подавляют функцию тромбоцитов. Острую боль умеренной интенсивности можно купировать парацетамолом, причем следует избегать назначения патентованных препаратов парацетамола, содержащих аспирин. При сильной боли может потребоваться введение наркотических анальгетиков, которые не противопоказаны больным с кровоточивостью.

2. Местная анестезия. В отсутствие заместительной терапии факторами свертывания можно прибегать к инъекциям местного анестетика в пародонтальные связки. Анестетик вводят вдоль четырех аксиальных поверхностей зуба, в борозду десны и в область пародонтальной связки. Инфильтрационную анестезию такого рода можно выполнять без предварительного введения аминокапроновой кислоты и без проведения заместительной терапии. Однако, если анестетиком приходится инфильтрировать пространства, заполненные рыхлой соединительной тканью или ткани с обильной васкуляризации, то следует предварительно ввести концентрат фактора свертывания до достижения уровня активности, равного 30-40%.

Необходимо проявлять известную осторожность при проведении проводниковой анестезии. В рыхлых, обильно васкуляризованных соединительных тканях в области нижнего альвеолярного нерва и заднего верхнего альвеолярного нерва инъекция местного анестетика может привести к образованию расслаивающей гематомы, что может привести к блокаде дыхательных путей и опасному для жизни кровотечению. Поэтому для проведения проводниковой анестезии необходимо добиться повышения активности факторов свертывания в плазме до уровня 40%. Перед введением анестетика необходимо выполнить аспирацию, чтобы убедиться в том, что конец иглы не находится в просвете кровеносного сосуда. Если при аспирации в шприц поступает кровь, то необходимо ввести дополнительное количество концентрата фактора свертывания, а после выполнения стоматологической манипуляции больного надо немедленно показать гематологу.

Всех больных необходимо наблюдать после вмешательства, чтобы не пропустить образованияя гематомы, и немедленно вмешиваться, если после введения местного анестетика гематома все же образуется.

к) Лечебные стоматологические манипуляции. Большинству пациентов с нарушениями свертывания крови рекомендуют регулярно посещать стоматолога для профилактического лечения. Посещения надо планировать так, чтобы больной получал все необходимое лечение за один визит, и избегал необходимости дополнительного введения факторов свертывания, что резко удорожает лечение. Больным, у которых подавлена активность концентратов факторов свертывания, стоматологическое лечение лучше проводить в учреждениях, имеющих опыт работы с больными, страдающими этим осложнением. Сами по себе стоматологические процедуры и манипуляции у больных с нарушениями свертываемости крови мало отличаются от таковых у больных без расстройств гемокоагуляции.

1. Профилактика заболеваний зубов. Самым эффективным способом профилактики заболеваний зубов является неукоснительная ежедневная чистка зубов, флоссинг, применение содержащих фтор мазей, прием внутрь достаточного количества фторидов, соблюдение здоровой диеты и регулярное посещение стоматолога. Профилактику с помощью резиновых манжет и удаление наддесневого зубного камня можно осуществлять без предварительного введения концентратов факторов свертывания. Небольшие кровотечения можно надежно купировать, прижимая место кровотечения влажным марлевым шариком. Если тем не менее кровотечение не останавливается в течение нескольких минут, то прибегают к местной аппликации рекомбинантного тромбина микроволокнистого коллагена или содержащего фибрин клея.

2. Работа с околозубными тканями. Больным, которым показано удаление глубокого зубного камня, надо сначала удалить участок камня, расположенный над десной. Поврежденная ткань должна заживать в течение 7-14 дней. За это время уменьшается объем десны, так как спадает отек и уменьшается гиперемия. В связи с этим при дальнейших манипуляциях по удалению камня уменьшается риск кровотечения из ткани десен. Если стоматолог планирует удаление камня под десной, то необходимо подумать о дополнительной заместительной терапии факторами свертывания — в зависимости от предполагаемого объема кровопотери и выраженности дефицита факторов свертывания. Необходимо тщательно наблюдать за больным и неукоснительного придерживаться разработанного плана лечения.

Аномальное прикрепление уздечки может привести к формированию десневого кармана. Показано раннее начало лечения для того, чтобы предотвратить углубление кармана и разрушение костной ткани альвеол. Пациентам с нарушениями свертывания крови можно выполнять френэктомию любыми стандартными методами; перед выполнением френэктомии, как и перед любым другим хирургическим вмешательством, больному необходимо вводить концентраты факторов свертывания и проводить терапию ингибиторами фибринолиза. Если можно предполагать большую кровопотерю, то лечение лучше всего проводить в условиях стационара с соответствующим оснащением и подготовленным персоналом.

Для того, чтобы назначить адекватную заместительную терапию концентратами факторов крови и иными средствами, необходимо перед началом стоматологического лечения (в поликлинических или стационарных условиях) связаться с лечащим врачом или гематологом, наблюдающим пациента, и проконсультироваться с ними.

3. Терапевтические вмешательства. Больным с расстройствами свертывания крови можно проводить все терапевтические вмешательства. В подавляющем большинстве случаев вмешательства на временных зубах можно выполнить без введения концентратов факторов свертывания на фоне введения в десны местных анестетиков или инфильтрационной анестезии. Небольшие дефекты можно пломбировать на фоне ингаляции закисно-кислородной смеси. Уменьшить беспокойство ребенка можно назначением парацетамола с кодеином.

В большинстве случаев оперативные вмешательства у взрослых тоже можно выполнять под местной анестезией, а эта процедура обычно не требует дополнительного введения факторов свертывания. Если стоматолог предполагает выполнить блокаду нижнечелюстного или заднего верхнего альвеолярного нерва, то до инъекции необходимо довести уровень активности факторов свертывания в плазме до 40% и одновременно назначить ингибитор фибринолиза. Если показано введение факторов свертывания, то все вмешательства желательно выполнить в течение одного посещения, чтобы свести к минимуму число внутривенных введений концентрированных факторов свертывания.

Показано использование коффердама для защиты операционного поля, а также отведение в стороны щек, губ и языка. Эти мягкие ткани отличаются обильной васкуляризацией, и их случайное ранение может обернуться серьезным кровотечением. Желательно использовать тонкую резину для коффердама, так как в этом случае уменьшается вероятность абразивного действия кламмера на десну. Кламмер надо устанавливать очень аккуратно, чтобы он стабильно удерживался на одном месте. При соскальзывании кламмера может произойти повреждение десневых сосочков. Желательно избегать применения кламмеров с субгингивальными зубцами.

Клинья и матрицы можно использовать в обычном порядке. При работе над проксимальными отделами зубов клин оттягивает сосочек, защищая его таким образом от повреждений. Правильно наложенная матрица тоже не вызывает кровотечения.

Высокоскоростные вакуумные слюноотсосы надо использовать с осторожностью, так как на фоне их применения может образоваться сублингвальная гематома. Также с осторожностью надо устанавливать во рту контейнеры с рентгеновской пленкой, в особенности в гиперваскуляризованные подъязычные ткани.

Подготовка зуба к выполнению слепка тоже требует большой осторожности во время наматывания изолирующей нити и прикусывании силиконового материала слепка. Оттискную ложку желательно покрыть воском по краям для того, чтобы избежать травмирования при ее установке. Травм необходимо избегать и при установлении и цементировании коронок.

4. Депульпирование. Иногда вскрытия пульпы временного или постоянного зуба удается избежать при неполном удалении пораженного кариесом дентина во время одного посещения (непрямое лечение пульпита). Пульпотомия или депульпирование предпочтительнее экстракции зуба. Экстракция зуба у больного с нарушениями свертывания представляет собой трудоемкую и дорогостоящую манипуляцию. В большинстве случаев вмешательства на пульпе можно выполнять под обычной инфильтрационной местной анестезией. Самочувствие больного можно улучшить ингаляцией закисно-кислородной смеси. Если вскрыта пульпа подлежащего сохранению зуба, то для облегчения боли местный анестетик можно ввести непосредственно в пульпу. Кровотечение из пульпы в полость зуба не представляет собой проблему, так как купировать его можно прижатием марлевого шарика. Если же пульпа мертва, то применение местной анестезии не показано и не требуется.

5. Хирургические вмешательства в ротовой полости. Предоперационная оценка состояния и планирование послеоперационных мероприятий у больного, страдающего расстройствами свертывания крови, должны проводиться в сотрудничестве с гематологом, когда такому больному планируют удаление зуба. Стоматолог должен обсудить это вмешательство с гематологом для того, чтобы решить вопрос о методе анестезии с учетом предполагаемого объема травмы и сроков заживления раны. Гематолог определяет необходимые дозы факторов свертывания и схему их введения, а также дополнительное лечение во время и после осуществления экстракции. В наше время хирургическое вмешательство у больных с расстройствами свертывания крови стало возможным в амбулаторных условиях.

Требования: опытные стоматолог и гематолог, наличие в кабинете условий для выполнения внутривенных инфузий в случае, если их невозможно осуществить в домашних условиях, а также лаборатория, способная выполнять соответствующие анализы крови. Больные, у которых имеет место подавление реакции на введение факторов свертывания, должны лечиться только в таких условиях.

При простой экстракции разрушенного постоянного зуба или многокорневого временного зуба уровень активности факторов свертывания за один час до начала манипуляции должен достигать 30-40%. Терапия ингибиторами фибринолиза должна начинаться непосредственно перед или после экстракции зуба и продолжаться 5-10 дней. В течение 72 ч больной должен получать только жидкую пищу. В течение последующей недели рекомендуют мягкую протертую пищу. В течение этого времени больной не должен пользоваться соломинками для питья, металлическими вилками и ложками, сосками-пустышками и не сосать бутылочку. Концентраты факторов свертывания очень дороги, и поэтому все манипуляции надо выполнить в течение одного посещения, если это возможно.

После экстракции зуба остановке кровотечения способствует местное применение таких гемостатических средств, как тромбин или микрофибриллярный коллаген. Лунку следует затампонировать желатиновой губкой. После этого рану можно закрыть микрофибриллярным коллагеном, тромбином или фибринным клеем. После этого рану надо плотно прижать марлевым шариком.

На рану можно также наложить стомагезив (ConvaTec., Skillman, New Jersey, United States) для дополнительной защиты раны от содержимого полости рта. Наложения швов следует всячески избегать, и накладывать их можно только в тех случаях, когда это наложение может способствовать ускорению заживления. Предпочтительно в таких случаях использование рассасывающихся швов. После экстракции зуба больной должен получить понятные и исчерпывающие инструкции относительно своих дальнейших действий и поведения.

При удалении импактного зуба, частично разрушенного или не разрушенного зуба, необходимо до экстракции довести уровень активности факторов свертывания плазмы до более высокого уровня, так как в этих случаях травма десен бывает больше, а заживление длится дольше. Такие случаи следует предварительно обсуждать с гематологом, который может назначить введение факторов свертывания и после операции экстракции зуба. Терапию ингибиторами фибринолиза надо начать непосредственно перед или сразу после экстракции и продолжать в течение 7-10 дней.

При простой экстракции однокорневого временного зуба, например резца или клыка, надо оценить степень развития корня для того, чтобы определить, нужна ли в данном случае заместительная терапия факторами свертывания. Если корень развит полностью, то, вероятно, введение концентратов факторов свертывания потребуется; если же корень развит лишь частично, то, возможно, единственное, что потребуется — это терапия ингибиторами фибринолиза и использование местных гемостатических средств.

Естественное выпадение временных зубов обычно не приводит к кровотечению и не требует дополнительного назначения факторов свертывания крови. Если же кровотечение все же происходит, то для его купирования, как правило, достаточно прижатия лунки марлевым шариком в течение нескольких минут. Местный гемостаз можно обеспечить также наложением местных средств. Если небольшое кровотечение затягивается, то имеет смысл назначить терапию ингибиторами фибринолиза. Введение факторов свертывания может потребоваться в тех редких случаях, когда выпадение временных зубов сопровождается повторной травматизацией десен. В таких случаях стоматолог должен оценить вид и состояние временных зубов и подумать о целесообразности искусственного удаления готовых выпасть зубов, чтобы избежать травм.

6. Осложнения хирургического вмешательства. Несмотря на все предосторожности кровотечение может возникнуть на 3-4-й день после экстракции зуба, когда начинает рассасываться сгусток. Для осуществления гемостаза на фоне начавшегося кровотечения применяют как системное, так и местное лечение. Для профилактики повторных кровотечений необходимо введение высоких доз факторов свертывания.

Нет никакого смысла сохранять рыхлый аномальный сгусток. Типичный сгусток такого рода носит название «печеночного», так как имеет темно-красный цвет, выступает над раневой поверхностью и покрывает несколько соседних зубов. После проведения адекватного лечения факторами свертывания и доведения их активности в плазме до уровня 30-40% сгусток можно удалить, а раневую поверхность очистить, чтобы выделить источник кровотечения. Лунку после этого надо снова затампонировать и подумать о целесообразности проведения терапии ингибиторами фибринолиза.

7. Профилактическое введение антибиотиков. Больным с тяжелой гемофилией для восстановления функций суставов и облегчения боли в них после многочисленных эпизодов гемартроза часто делают операции эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов. Американская стоматологическая ассоциация и Американская академия ортопедической хирургии рекомендуют проводить антибиотическую профилактику больным с протезированными суставами перед проведением стоматологических вмешательств. Очень немногие данные подтверждают оправданность такой профилактики, но все же, несмотря на это, стоматологу стоит перед вмешательством проконсультироваться в такой ситуации с ортопедом. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует введение антибиотиков для профилактики септического эндокардита. Дозы и схема были скорректированы в 2007 г., и, как правило, стоматологи их придерживаются.

Профилактику антибиотиками в наше время не рекомендуют больным, у которых установлены катетеры в центральных венах, хотя, в таких случаях, надо руководствоваться рекомендациями гематолога, общим состоянием больного и условиями его жизни. Если у больного скомпрометирован иммунитет, например в результате ВИЧ-инфицирования, то антибактериальную профилактику стоит провести после предварительной консультации со специалистом по ВИЧ-инфекции.

8. Ортодонтия. Раннее распознавание ортодонтических расстройств очень важно, так как позволяет корригировать их до тех стадий, когда может потребоваться хирургическое вмешательств. Больным с расстройствами свертывания крови можно, при необходимости, выполнять как профилактическое, так и полное лечение с фиксацией ортодонтических колец. При установлении и подгонке колец надо соблюдать большую осторожность, как и следить за тем, чтобы не оставлять острых концов проволоки, которые могут травмировать слизистую оболочку ротовой полости. Небольшие кровотечения, возникающие при случайных травмах слизистой и десен, удается, как правило, купировать прижатием в течение 5 минут. Использование готовых ортодонтических колец и брекетов, которые фиксируют непосредственно на зубы, позволяет избежать контакта этих устройств с деснами.

Длительно действующие проволоки и пружины требуют меньших усилий по подгонке ортодонтических приспособлений. Критически важно соблюдение гигиены зубов и ротовой полости во избежание воспаления, отека и кровоточивости десен. В домашнем уходе за полостью рта полезным может оказаться ирригатор (приспособление для орошения полости рта).

9. Неотложные стоматологические состояния. Травмы полости рта в детстве случаются достаточно часто. Лечение кровоточащих повреждений, а также гематом в полости рта больного, страдающего нарушениями свертывания крови, может потребовать сочетанной терапии факторами свертывания и ингибиторами фибринолиза, а также аппликацией местных гемостатических средств. Объем кровопотери при кровотечениях в полость рта можно как недооценить, так и переоценить. В этих ситуациях необходимо контролировать содержание гемоглобина в крови, чтобы не пропустить возникновение анемии на фоне кровотечения.

- Также рекомендуем "Лечение ребенка с вирусным гепатитом - тактика детского стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.9.2023