а) Инструзия и экструзия зубов. Диагностика и лечение смещений фронтальных, временных и постоянных зубов довольно сложны. Данных по лечению этого вида травм в литературе представлено очень немного.

1. Временные зубы. Интрузия (вколачивание) сильным ударом внутрь верхних фронтальных временных зубов часто встречается у детей в первые три года жизни.

Частые падения и удары о твердые предметы могут привести к вколачиванию временных зубов в альвеолярный отросток до такой степени, что вся клиническая коронка зуба оказывается погруженной в кость и мягкие ткани. Хотя существуют различные подходы к лечению таких травм, общепринято, что особое внимание в первую очередь должно уделяться травме мягких тканей. Интрузированные зубы должны наблюдаться.

За некоторым исключением, после травмы не следует пытаться вернуть вколоченные зубы в нормальное положение. Большинство травм происходят в том возрасте пациента, когда очень сложно изготовить шину или ретенционный аппарат для стабилизации перемещенного в правильное положение зуба.

В норме зачатки постоянных резцов залегают язычно по отношению к корням временных центральных резцов. Поэтому при интрузии временные зубы обычно располагаются вестибулярно по отношению к зачаткам постоянных зубов (рис. 1). Если вколоченный временный зуб располагается язычно или накладывается на зачаток постоянного, его следует удалить. Такое взаиморасположение можно обнаружить на боковой рентгенограмме фронтальных зубов.

Следует провести полное обследование, как описано выше. Для выявления возможного перелома корня, стенки альвеолы или повреждения зачатка постоянного зуба необходимого сделать рентгенограмму. Тем не менее нельзя точно предугадать будущее нарушение роста и развития постоянного последователя, если на рентгенограмме нет признаков нарушения их анатомической целостности.

Временные фронтальные зубы, вколоченные в кость в результате удара, могут с большой вероятностью заново прорезаться через 3-4 недели после травмы. Равн обследовал 248 временных резцов после травмы и обнаружил у 88 из них интрузии. Из этих 88 зубов 4 были удалены в течение 2 недель после травмы из-за развития воспалительного процесса, 4 не прорезались и тоже были удалены, а остальные 80 зубов заново прорезались в течение 6 месяцев.

Первые признаки возвращения зуба в прежнее положение в некоторых случаях наблюдались уже через 14 дней после травмы. Пульпа таких зубов может сохранить жизнеспособность, и впоследствии, после физиологической резорбции корней, эти зубы сменятся постоянными последователями в срок. Однако в течение первых 6 месяцев врач нередко наблюдает развитие одной или нескольких из описанных в данной главе патологических реакций пульпы и пародонта на травму, чаще всего — некроз.

Даже после повторного прорезывания зуб с некротизированной пульпой можно сохранить, если костная ткань, окружающая его, здорова и отсутствует патологическая резорбция корней.

Временные зубы, которые в результате травмы были смещены, а не вколочены, необходимо как можно скорее поставить на место стоматологу или родителю, чтобы предотвратить формирование аномалий окклюзии. Прогноз для сильно подвижных временных зубов плохой. Часто такие зубы сохраняются подвижными, и их корни подвергаются прогрессирующей резорбции.

Скейллер наблюдал 60 детей, которым производилось лечение одного или нескольких подвижных временных зубов. Подвижные зубы были разделены на три группы: простая подвижность, смещение с интрузией и смещение с экструзией. Автор заключил, что ближайший и будущий прогноз сохранения жизнеспособности пульпы более благоприятный, если на момент травмы корень зуба еще полностью не сформировался.

Резорбция корней присутствовала во всех трех группах, но чаще наблюдалась при вколачивании зуба. Корни зубов, которые были полностью сформированы на момент травмы, чаще подвергались резорбции, чем несформированные корни. Однако, если все же имела место резорбция, то у несформированных корней она была более значительной и прогрессировала быстрее.

2. Постоянные зубы. Интрузированные постоянные зубы обычно имеют меньше шансов на сохранение, чем временные зубы после подобной травмы. Вероятность некроза пульпы, резорбции корней или анкилоза после интрузии у постоянных зубов больше.

Лечение постоянных зубов со сформированной верхушкой корня и интрузией менее 3 мм заключается в ожидании их прорезывания без проведения вмешательства. Если через 2-4 недели прорезывания не происходит, зуб может быть перемещен в нормальное положение ортодонтическим или хирургическим путем прежде, чем произойдет анкилоз. Если интрузия составляет 7 мм и более, зубу следует сделать репозицию хирургическим путем и стабилизировать в течение 4-8 недель при помощи гибкой шины. В большинстве случаев при интрузии постоянных зубов со сформированным корнем их пульпа некротизируется.

Эндодонтическое лечение следует начинать с гидроксида кальция в качестве материала для временного заполнения канала через 2-3 недели после стабилизации.

Лечение интрузивного постоянного зуба с несформированным корнем заключается в том, чтобы позволить ему прорезаться спонтанно. Если в течение нескольких недель не наблюдается перемещения, следует начать ортодонтическую репозицию. Если интрузия составляет 7 мм и более, зуб можно переместить хирургическим путем и стабилизировать при помощи гибкой шины. Однако часто требуется эндодонтическое лечение, и до этого момента зубы следует тщательно наблюдать.

Альхалифа и Алаземи провели обзор литературы, чтобы оценить текущую доказательную базу факторов, важных для выбора лечения интрузивного вывиха постоянных зубов. Оценивались только групповые исследования, сравнивающие спонтанное прорезывание и хирургическую и ортодонтическую экструзию. Из 117 выявленных исследований только три были пригодны для включения их в анализ; эти исследования не были метаанализированы из-за методологической и клинической неоднородности.

Авторы пришли к выводу, что, учитывая, что инфекция может быть купирована эндодонтической терапией, складывается мнение, что спонтанное прорезывание приводит к наименьшему количеству осложнений у незрелых зубов, независимо от степени их интрузии. По-видимому, нет существенных различий между хирургической ортодонтической экструзией с точки зрения неблагоприятных результатов. Спонтанное прорезывание имело низкий уровень неудач от 5% до 12%. Исследователи считают, что протоколы лечения в настоящее время не основаны на убедительных доказательствах.

Ван и его коллеги оценивали 603 зуба с неосложненными переломами коронок через 6 месяцев или более после травм, из которых 104 зуба имели также признаки вывиха. Частота некроза пульпы у зубов со сформированными корнями была выше, чем у пациентов с несформированными корнями. Зубы с неосложненными переломами коронок и вывихом и зубы с трещинами коронок и интрузией демонстрировали более высокий уровень развития некроза пульпы, чем любые другие типы сочетанных вывихов.

Частота некроза пульпы в течение первых трех месяцев была значительно выше, чем в других оцененных временных периодах. Исследователи пришли к выводу, что сочетанные вывихи и законченное формирование корней являются важными факторами риска развития некроза пульпы с неосложненными переломами коронок.

Тронстад и соавт. описали лечение сильно интрузированных верхних центральных резцов у 11-летнего пациента, которые заново прорезались спонтанно. Вместо репозиции зуба для обеспечения доступа для проведения эндодонтического лечения, авторы провели нёбную гингивэктомию и эндодонтическое лечение через 10 дней после травмы, пока зубы еще находились в интрузии. Через 8 недель после травмы зубы заново прорезались и заняли свое прежнее положение самостоятельно.

Подобное лечение тяжелых интрузированных незрелых центральных резцов проводили также Шапира и коллеги. Они выполнили нёбную гингивэктомию и эндодонтическое лечение вколоченных несформированных центральных резцов через 8-10 недель после травмы, когда на рентгенограммах обнаружили участок разрежения в периапикальной области и признаки резорбции корня. Авторы наблюдали ускоренное спонтанное повторное прорезывание всех леченых зубов вскоре после гингивэктомии и эндодонтического лечения с гидроксидом кальция.

Полное прорезывание зубов и заживление периапикальных тканей и тканей пародонта наступило через 2-3 месяца после хирургического вмешательства.

Оба подхода к лечению тяжело интрузированных постоянных зубов (ранняя репозиция и выжидание самостоятельного повторного прорезывания) дают хорошие результаты. Однако в любом случае травмированный зуб с большей вероятностью удастся сохранить, если провести раннее эндодонтическое лечение с гидроксидом кальция. Выбор метода (ранняя репозиция или ожидание самопроизвольного прорезывания) зависит от конкретной клинической ситуации и оставляется на усмотрение врача.

Экструзия постоянных зубов обычно приводит к гибели их пульпы. Немедленное лечение включает осторожную репозицию и закрепление зуба методами, описанными далее в данной главе. Если пульпа сформированного зуба после репозиции не реагирует на различные раздражители в течение 2-3 недель, показано эндодонтическое лечение до того, как начнется резорбция корней, свойственная данному тяжелому типу травм. Эндодонтическое лечение всегда показано при выраженной экструзии (более 2 мм) сформированного зуба. При экструзии несформированных зубов показано частое наблюдение.

Врач должен быть готов в любой момент провести эндодонтическое лечение по возможности, как описано ниже.

б) Полный вывих (авульсия) и реплантация зуба ребенка. Реплантацией называют технику, при которой зуб помещается обратно в свою же альвеолу после его выпадения или смещения в результате травмы. В литературе приводится несколько свидетельств об успехе этого метода, который длился неопределенно долго. Например, Барри сообщает о функционировании зуба, который был реплантирован 42 года назад. Однако даже после точного и аккуратного соблюдения техники реплантации часто наблюдается медленная резорбция корней реплантированных зубов.

Тем не менее реплантацию постоянных зубов все же рекомендуется проводить, так как в большинстве случаев удается достичь длительного функционирования зуба, особенно если реплантацию проводят вскоре после травмы. Реплантированные зубы служат для удержания места в зубном ряду и помогают соседним зубам занять правильное положение, что важно в период сменного прикуса. Процедура реплантации имеет также и психологическое значение. Она дает ребенку и его родителям надежду на успех. Даже если им сообщают о риске потерять зуб, быстрое устранение дефекта смягчает эмоциональный стресс, полученный в результате травмы (рис. 2 и 3).

Успех реплантации в большой степени зависит от времени, прошедшего с момента травмы до помещения зуба в лунку. На прогноз реплантации также влияют состояние зуба и особенно состояние пародонтальной связки, сохранившейся на поверхности корня. Имеются данные, что немедленная реплантация постоянного зуба иногда позволяет сохранить его жизнеспособность и ретенцию на длительное время. И все же реплантацию следует рассматривать как временную меру. При благоприятных условиях многие реплантированные зубы функционируют в течение 5-10 лет, а некоторые — всю жизнь. Другие, тем не менее, выпадают вскоре после реплантации.

Кэмп установил, что наиболее часто во временном и постоянном прикусе полному вывиху подвергаются верхние центральные резцы. Обычно при такой травме выпадает один зуб. Вывихи зубов наблюдаются в 3 раза чаще у мальчиков и происходят обычно в возрасте 7-9 лет, когда начинают прорезываться постоянные центральные резцы. Андреасен предполагает, что слабая пародонтальная связка прорезывающегося зуба способствует полному вывиху зуба при травме.

Чем раньше проведена реплантация зуба в лунку после полного вывиха, тем благоприятнее ее прогноз и меньше вероятность резорбции корня зуба. Андреасен и Йёртинг-Хансен наблюдали за 110 реплантированными зубами. Они установили, что если реплантация проводилась в течение 30 минут после травмы, то в 90% случаев признаков резорбции корня не наблюдалось в течение 2 лет и более после реплантации. Однако у 95% зубов, реплантированных позднее, чем через 2 часа после травмы, наблюдалась резорбция корней.

Таким образом, если зуб находился вне полости рта менее 30 минут, прогноз для реплантации наиболее благоприятный. К тому же, если верхушка корня на момент травмы был сформирована не полностью, вероятность сохранения жизнеспособности его пульпы после реплантации увеличивается. Если верхушка корня закрылась, следует провести пульпэктомию через несколько дней после реплантации зуба, даже если последний находился вне полости рта в течение короткого времени.

Если родители ребенка связываются с врачом-стоматологом по телефону и сообщают о выпадении зуба в результате травмы без признаков других стоматологических, неврологических или серьезных соматических осложнений, врач может инструктировать их о следующей тактике действий (временные зубы не следует реплантировать).

1. Сохраняйте спокойствие ребенка.

2. Найдите зуб и возьмите его за коронку (белая часть зуба). Избегайте прикосновений к корню зуба.

3. Если зуб загрязнен, промойте его недолго (10 секунд) под холодной проточной водой и поставьте на место (попытайтесь побудить пациента/родителя реплантировать зуб). Прикусите чистый носовой платок, чтобы удержать зуб в нужном положении.

4. Если репозиция невозможна, поместите зуб в подходящую среду хранения (см. ниже).

5. Немедленно обратитесь за неотложной стоматологической помощью, если только пациент не терял сознания. Если ребенок был без сознания в течение определенного периода времени, сначала обратитесь за неотложной медицинской помощью для диагностики сотрясения мозга.

Если родители ребенка не смогли реплантировать зуб, его следует хранить во влажных условиях до прихода к врачу. Дегидратация зуба до реплантации снижает успех лечения. Буферный физиологический раствор Хэнкса, изотонический физиологический раствор и пастеризованное коровье молоко являются наиболее благоприятными средами для хранения зуба. Хотя водопроводная вода является обычно рекомендуемым раствором для хранения (и ее использование было бы предпочтительнее дегидратации зуба), она является гипотоническим раствором, поэтому использование водопроводной воды приводит к быстрому лизису клеток и увеличению риска развития воспаления при реплантации.

По прибытии в стоматологический кабинет пациент должен получить немедленную помощь. Если реплантация зуба не была проведена, врач должен приложить все усилия, чтобы сократить пребывание зуба вне лунки. Однако вначале следует оценить общее состояние пациента, чтобы убедиться в том, что у него не имеется более серьезных травм, требующих немедленного вмешательства.

Если при осмотре лунки зуба отсутствуют признаки перелома стенки альвеолы или серьезного повреждения мягких тканей, зуб интактен и с момента травмы прошло всего несколько минут, следует немедленно реплантировать зуб. В таких условиях основной целью будет сохранение имеющихся пародонтальных волокон на поверхности корня. Троп утверждает, что лечение должно быть направлено на предотвращение или минимизацию воспаления, которое возникает как прямой результат двух основных последствий вывиха зубов: повреждения пародонта и инфицирования пульпы.

Если вывих зуба произошел в чистых условиях, его реплантацию можно провести без анестезии и отложить рентгенографию до тех пор, пока зуб не будет находиться в лунке, и удерживаться пальцами. Сэкономленные минуты могут значительно увеличить шанс на успех операции. Если в лунке образовался тромб, его следует осторожно удалить, стараясь не повредить стенки лунки инструментом. Если легким давлением пальцев не удается установить зуб на место, необходимо провести местную анестезию и рентгенологическое исследование.

Местная анестезия также показана, если перед реплантацией зуба проводят репозицию перелома смещенной стенки альвеолы. Наложение швов на рану мягких тканей можно отложить до момента реплантации зуба в лунку. Однако швы следует наложить для остановки кровотечения после реплантации и перед шинированием адгезивной техникой (его методика описана в следующей части главы).

Шерман изучал механизм интеграции реплантированного зуба в альвеоле. Запланированная реплантация 25 резцов была проведена на собаках и обезьянах. Каналы зубов были герметично запломбированы гуттаперчей, зубы шинированы на один месяц. Последующие флюоресцентная и световая микроскопия выявили отложение вторичного цемента и образование новой альвеолярной кости, что способствовало соединению волокон пародонта (рис. 4).

Сохранение интактной и жизнеспособной пародонтальной связки служит одним из основных факторов в заживлении зуба после реплантации без последующей резорбции корня. Аккуратное обращение с зубом, хранение его в подходящих влажных условиях, быстрая реплантация и соответствующая стабилизация позволяют сохранить пародонтальную связку. Повреждение пародонтальной связки может вызвать заместительную резорбцию (анкилоз) или воспалительную резорбцию корня, что приведет к выпадению зуба, если резорбцию не удастся остановить.

Было показано, что использование деривата эмалевого матрикса (Emdogain, Biora, Chicago, II и Malmo, Sweden) увеличивает частоту заживления пародонтальной связки, когда этот гель наносится на поверхность корня вывихнутого зуба и/или вносится непосредственно в альвеолярную лунку перед реплантацией. По-видимому, это помогает предотвратить или замедлить развитие резорбции и анкилоза.

в) Стабилизация реплантированных зубов. После реплантации выпавшего зуба его следует укрепить шинами как минимум на неделю для заживления. Кэмп установил, что шина должна удовлетворять следующим требованиям:

1) легко изготавливаться в полости рта, не требуя длительных лабораторных этапов;
2) накладываться пассивно без давления на зубы;
3) не касаться десны, чтобы не вызывать ее раздражения;
4) не препятствовать нормальной окклюзии;
5) легко очищаться и позволять соблюдать правила личной гигиены полости рта;
6) не травмировать зубы и десну при наложении;
7) оставлять доступ для эндодонтического лечения;
8) легко удаляться.

Шина должна обеспечивать обычную физиологическую подвижность реплантированного зуба. Жесткая стабилизация может стимулировать резорбцию корня зуба. Хёрст доказал, что отсутствие физиологической подвижности реплантированного зуба препятствует заживлению пародонтальной связки.

Проволочная шина, фиксированная на композит, удовлетворяет всем перечисленным выше требованиям. Ее можно использовать в большинстве случаев, когда необходима стабилизация одного или более зубов при сохранении достаточного количества здоровых твердых тканей. Прямоугольную или круглую ортодонтическую проволоку изгибают по форме зубного ряда на уровне середины вестибулярных поверхностей коронок шинируемых зубов. Дугу следует укрепить как минимум на одном здоровом зубе с каждой стороны.

Диаметр проволоки не принципиален, однако диаметр прямоугольной дуги не должен быть меньше 0,016 х 0,022 дюйма, а круглой — 0,018 дюйма. Если необходимо стабилизировать три или четыре зуба, используют жесткие ортодонтические дуги (например 0,028-дюймовая круглая дуга). При использовании круглой дуги следует на каждом ее конце сделать прямоугольный изгиб, чтобы предотвратить ее ротацию в композите. Вместо проволоки для шинирования зубов можно использовать 20-30 предельной нагрузки нейлоновую нить.

Вестибулярные поверхности зубов, на которые будет фиксироваться шина, следует очистить от налета абразивной пастой, промыть, тщательно высушить и изолировать от слюны ватными тампонами. Поверхность эмали протравливают фосфорной кислотой (удобнее пользоваться кислотой в форме геля), затем промывают и высушивают. Вначале дугу фиксируют к здоровым зубам, наклеивая кусочки композиционного материала на протравленную поверхность эмали. Материл должен полностью окружать сегмент дуги, но не доходить до аппроксимальной поверхности зуба и эмбразур.

Затем дугу таким же способом фиксируют на реплантированный зуб. После полимеризации, при необходимости, материал можно слегка отполировать. Через 7-10 дней шину легко удалить путем выпиливания дуги из материала бором. Оставшийся на зубах композит удаляют обычными инструментами для полировки. Когда требуется стабилизация нижних зубов, дугу можно фиксировать на их язычную поверхность, если на вестибулярной она будет препятствовать нормальной окклюзии. Тем не менее, по возможности следует фиксировать дугу на вестибулярные поверхности зубов, так как язычные поверхности легче загрязняются слюной при наложении шины.

Для шинирования зубов также можно использовать прямую брекет-систему. Брекеты наклеивают на зубы при помощи композита, а легкую дугу, повторяющую форму зубного ряда, фиксируют к брекетам. Вначале брекеты правильно фиксируют на здоровые зубы, затем — на реплантированный. Выпавший зуб идеально располагают в лунке и, при необходимости, добавляется композитный материал, чтобы заполнить пространство между зубом и брекетом перед соединением с дугой. При правильной фиксации брекет-система служит отличной шиной для стабилизации реплантированных зубов (рис. 5).

Однако она требует более точного соответствия формы дуги и формы зубного ряда, чтобы пассивно действовать на зубы.

Если пациент страдает умственной отсталостью или плохо себя ведет на приеме у врача и не терпит присутствия в полости рта инородных объектов, или если отсутствует достаточное количество здоровых соседних зубов для фиксации проволочной шины, тогда можно пришить зубы к десне и наложить композитную шину, как рекомендует Камп (рис. 6). Титановая шина разработана фон-Арксом и его коллегами для облегчения наложения и снятия шины и повышения комфорта для пациента.

В общем, для стабилизации реплантированных зубов без осложнений требуется в среднем 7-14 дней. Через неделю после шинирования пародонтальная связка восстанавливается достаточно, чтобы можно было удалить шину. Однако пациента следует проинструктировать, чтобы он не кусал на реплантированный зуб в течение 3-4 недель после травмы, а затем постепенно начинал использовать его в процессе жевания. В этот период пищу следует разрезать на небольшие кусочки и тщательно пережевывать здоровыми зубами.

Пациент должен поддерживать гигиену полости рта, чистя зубы щеткой и флоссами, а также используя раствор хлоргексидина для полоскания.

Мы рекомендуем также немедленное применение антибиотиков сразу после травмы и потом в течение недели. При закрытой верхушке корня антибиотикотерапию можно проводить до экстирпации пульпы. Исследования, проведенные Сае-Лимом и коллегами показали эффективность антибиотикотерапии в предотвращении развития наружной воспалительной резорбции корней реплантированных зубов, в которых не проводилась экстирпация пульпы. Это позволяет предположить, что прием антибиотиков также показан при реплантации несформированных зубов, экстирпацию пульпы в которых не проводят в расчете на возможное восстановление ее жизнеспособности.

Однако в данной области требуются дополнительные исследования. Краснер и Ранков опубликовали подробные рекомендации по реплантации зубов, основанные на определении состояния клеток пародонтальной связки, стадии формирования корня и продолжительности пребывания зуба вне полости рта. Авторы разделили все зубы после вывиха на 10 категорий, в каждой из которых имеется свой подход к реплантации. Модифицированная версия Руководства по лечению вывихов постоянных зубов Международной ассоциации дентальной травматологии приведена во вставке 1. Врач также должен помнить о необходимости убедиться в том, что во время реплантации ребенок иммунизирован против столбняка.

1. Эндодонтическое лечение реплантированных зубов. Все сформированные постоянные зубы после реплантации подлежат эндодонтическому лечению вне зависимости от продолжительности их нахождения вне полости рта. Хотя и существуют данные о ревитализации пульпы таких зубов, шансы на это очень невелики. Более того, сохранение погибшей пульпы в каналах более нескольких дней может, безусловно, привести к развитию патологических реакций. Соотношение риска и целесообразности в таких случаях указывает на необходимость экстирпации пульпы.

Так как реплантация зубов должна быть произведена как можно скорее после травмы, врач не может терять время на экстирпацию пульпы перед реплантацией. Пульпэктомию следует провести до удаления шины, предпочтительно в течение первой недели после травмы. После удаления пульпы, проведения механической и медикаментозной обработки корневого канала можно оставить в полости зуба стерильный ватный шарик, смоченный камфорным монопарахлорфенолом, отжатым на стерильной марле. Через примерно 2 недели после травмы зуба канал можно запломбировать, предпочтительно пастой на основе гидроксида кальция.

Однако Троп предлагает удалять содержимое корневых каналов при первом экстренном посещении и помещать туда комбинацию тетрациклина и кортикостероидов — пасту Ледермикс (Ledermix, Sigma Pharmaceuticals Pty Lid., Croydon, Victoria, Australia). Он считает, что такая комбинация лекарственных препаратов уменьшает воспалительный ответ после реплантации, чтобы обеспечить более благоприятное заживление, в сравнении с теми зубами, которые не получили подобного лечения.

Эндодонтическое лечение должно быть начато в срок от 7 до 10 дней после проведения реплантации. Своевременная экстирпация пульпы позволяет предотвратить раннее развитие воспалительной резорбции корня. Пломбирование канала пастой на основе гидроксида кальция не только препятствует развитию наружной резорбции, но даже может остановить ее. Тем не менее введение гидроксида кальция в канал в ранние сроки (до адекватного заживления пародонтальной связки) может стимулировать заместительную резорбцию корня.

Андреасен рекомендует пломбировать канал через 2 недели после реплантации зуба. Методика пломбирования канала гидроксидом кальция описана ранее при обсуждении процедуры апексификации.

Если корень зуба на момент травмы не был сформирован и верхушка открыта, вероятность ревитализации пульпы после реплантации значительно возрастает, особенно если реплантацию проводят в течение 30 минут после вывиха. При правильном хранении зуба даже при его реплантации в течение 1 ч после травмы имеется шанс ревитализации пульпы. Все же пульпа большинства зубов в таких случаях не восстанавливается. Но даже если это и происходит, то через несколько месяцев все равно может потребоваться эндодонтическое лечение.

Если пульпу сохраняют на срок более 1 недели, рекомендуется еженедельное наблюдение за ее состоянием до появления достоверных признаков ревитализации без патологических симптомов (следует помнить, что тесты жизнеспособности пульпы ненадежны) или до тех пор, пока не будет принято решение об экстирпации пульпы. Пульпэктомию следует проводить при появлении первых признаков ее дегенерации.

При выполнении эндодонтических манипуляций всегда желательна изоляция зуба при помощи коффердама. Обычно это можно выполнить даже во время процедуры экстирпации, когда несколько зубов шинированы вместе. Вместо проделывания отдельных отверстий в коффердаме для каждого зуба в таких случаях можно сделать одно совместное для зашинированных зубов. Хотя такой способ и не обеспечивает полной изоляции, он все же лучше, чем изоляция при помощи ватных валиков. Кроме того, коффердам помогает предотвратить проглатывание или аспирацию инородных объектов во время лечения.

При использовании небольших эндодонтических инструментов без коффердама следует прикрепить к ним длинный флосс, чтобы, если врач случайно уронит инструмент в полость рта пациента, его можно было извлечь.

Материал на основе гидроксида кальция, используемый для пломбирования каналов реплантированных зубов, следует заменять каждые 3-6 месяцев до тех пор, пока не будет принято решение о пломбировании гуттаперчей. Оптимальная продолжительность лечения при помощи гидроксида кальция не установлена; обычно этот материал оставляется в канале как минимум на 6 месяцев или до полного закрытия верхушки корня (апикальной пробки) в пределах года. Если рядом стоящие зубы еще не прорезались, рекомендуется продолжать лечение гидроксидом кальция до их прорезывания. Считается, что прорезывание соседних зубов может стимулировать или усилить резорбцию корня соседнего реплантированного зуба.

г) Лечение переломов корней. Переломы корней временных зубов встречаются редко, так как более податливая альвеолярная кость позволяет зубам смещаться в результате травмы. Лечение переломов корней временных зубов такое же, как и постоянных, хотя прогноз лечения в первом случае менее благоприятен. Пульпа постоянных зубов имеет больше шансов к восстановлению после перелома корня, чем временных.

Прогноз переломов корней в апикальной трети более благоприятен (рис. 7). Такие переломы часто не требуют лечения. Многие из них остаются невыявленными, пока на рентгенограммах не удается обнаружить признаки репаративной кальцификации.

Андреасен описал четыре тканевые реакции на перелом корня: 1 — восстановление кальцифицированной тканью, которая характеризуется наличием конгломератов твердых тканей, состоящих из дентина, остеодентина или цемента; 2 — заживление с интерпозицией соединительной ткани, образующейся за счет того, что поверхность корня зуба покрыта цементом с соединительнотканными волокнами, связывающими два фрагмента между собой; 3 — заживление с интерпозицией костной и соединительной тканей, образованием костного мостика и наличием соединительной ткани между фрагментами; 4 — интерпозиция грануляционной ткани.

Последняя форма наименее благоприятна, перелом самостоятельно не заживает. При этом обычно имеются патологические симптомы, сопровождающиеся образованием свищевого хода в результате некроза коронковой, а иногда и корневой пульпы. Такие зубы требуют впоследствии эндодонтического лечения или удаления.

Значительное разъединение фрагментов перелома неизбежно вызывает воспалительный процесс в этой области с последующей резорбцией краев перелома. Для заживления необходимо сопоставить фрагменты перелома. Это часто требует применения шин, особенно при подвижности коронкового фрагмента.

Несмотря на то что раньше был рекомендован относительно длительный период стабилизации зубов после перелома корней (3 месяца), Цвек и коллеги много дискутировали по поводу продолжительности и типов шин при заживлении переломов корней. Раньше считалось, что более длительная фиксация способствует заживлению по более благоприятному типу — с образованием кальцифицированной ткани, однако их исследование не показало существенной разницы в частоте заживления, когда сравнивались короткие периоды (менее 60 дней) и длительные периоды (от 60 до 90 дней) шинирования. Они обнаружили, что заживление твердой ткани также имело место в зубах, которые даже не были шинированы.

Сравнение между нешинированными и шинированными зубами не показало разницы в частоте заживления. Исследователи предполагают, что оптимальное позиционирование дислоцированных фрагментов значительно увеличивает частоту заживления, особенно у сформировавшихся зубов. Их исследование показало, что в случае несформированных зубов заживление происходило даже после некорректной репозиции дислоцированных корональных фрагментов и постоянного промежутка между фрагментами после шинирования. Они предполагают, что зубы без или с небольшим разъединением фрагментов могут не требовать шинирования.

Кроме того, общепринято, что шинирование зубов после переломов корней должно быть более неподвижным, чем при любых других травмах со смещением, так как это увеличивает вероятность кальцифицированной репарации. Поэтому для стабилизации таких зубов рекомендуется использовать более жесткие дуги (0,032-0,036 дюйма).

Чтобы предотвратить повторную травму зуба при жевании, следует подкорректировать окклюзию. В течение первых 6 месяцев после травмы показано проведение тестов жизнеспособности пульпы и рентгенологическое исследование через короткие интервалы.

д) Другие смещения зубов в результате травмы, требующие стабилизации. После менее серьезных травм с вывихами зубов также не помешает стабилизация при помощи фиксированной на композит проволочной шины в течение репаративного периода. Тяжесть повреждения определяет сроки шинирования. Они могут варьировать от 1-2 недель при незначительном вывихе зубов (подвывих) до 4-6 недель при латеральном смещении зубов или переломе альвеолярного отростка. Как и при любых других травмах зубов, показаны частые наблюдения в течение 6 месяцев после травмы для возможности раннего вмешательства до развития осложнений.

После этого назначаются обычные сроки повторных осмотров для оценки состояния зубов.

Практически все травмы сформированных зубов с закрытыми верхушками корней и много травм зубов с открытыми верхушками требуют эндодонтического лечения. Как и для многих других описанных выше травматических поражений, в качестве начального временного пломбировочного материала для каналов рекомендуется гидроксид кальция, который следует удалять и заменять периодически при появлении нежелательных признаков и симптомов. Эти рекомендации по использованию гидроксида кальция могут измениться в ближайшем будущем.

Окончательное пломбирование канала гуттаперчей следует отложить как минимум на год (время определено произвольно), а гидроксид кальция в течение этого времени следует заменить хотя бы один раз (тоже определено произвольно).

Если верхушка корня зуба на момент начала эндодонтического лечения не была закрыта, материал оставляют в канале до окончания процесса апексификации или на год, что дольше.

- Также рекомендуем "Лечение ожогов полости рта ребенка и подростка - тактика детского стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.9.2023