Ретинированный зуб — зуб, которому не удалось прорезаться. Причиной может быть недостаток места в зубной дуге (например при скученности зубов или при отклонениях в развитии), механическая обструкция из-за патологического образования (например одонтомы), сверхкомплектные зубы, неправильное расположение зубных зачатков. Еще одной причиной непрорезывания зуба являются генетические аномалии.

а) Ретенированные третьи моляры. Удаление третьих моляров — самая распространенная хирургическая процедура в стоматологии. Поэтому для детского стоматолога очень важно понять стандарты оказания помощи пациентам с ретинированными третьими молярами. Для более подробного изучения хирургических принципов и техник удаления третьих моляров обратитесь к отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Существует множество причин для удаления зубов мудрости, однако первостепенной причиной направления детским стоматологом пациента к хирургу для удаления третьего моляра служит ограничение развития заболеваний пародонта. Несмотря на то что Эш и его коллеги подняли этот вопрос еще 50 лет назад, концепцию профилактического удаления зубов мудрости до того, как разовьется патология, до сих пор считают спорной.

Удаление зубов мудрости у молодых пациентов, тем не менее, не всегда рассматривается как превентивная мера. Некоторые публикации Сообщества хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и Американской ассоциации хирургических стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, совместно выступившие в роли спонсоров клинических испытаний третьих моляров, продемонстрировали, что «отсутствие симптомов не является отсутствием заболевания или патологии». Анализ этих исследований также показал, что «пародонтальная патология начинается в области нижнечелюстного третьего моляра» и распространяется за ее пределы в полости рта.

Кроме этого, с возрастом увеличивается частота кариеса в прорезавшихся третьих молярах. Недавние исследования демонстрируют связь между заболеваниями пародонта и общими проявлениями, тем самым еще раз доказывая необходимость удаления третьих моляров.

Одно спорное исследование указывает на роль нижнечелюстных третьих моляров в формировании скученности зубов на нижней челюсти, особенно после ортодонтического лечения. Обе точки зрения в этом споре поддерживаются многочисленными исследованиями. Несмотря на то что зубы мудрости играют определенную роль в формировании скученности, это может быть клинически незначимо.

Если есть показания к удалению третьих моляров, выбор времени для этой процедуры должен быть таким, чтобы свести к минимуму все возможные риски и сложности. Оптимальное восстановление костной ткани, в особенности в промежутке между вторыми и третьими молярами, наблюдалось у пациентов младше 25 лет. Осложнения, такие как остеомиелит, повреждения нижнечелюстного нерва, ороантральное сообщение, наблюдались чаще также у пациентов старше 25 лет. Индикаторы качества жизни, связанные со здоровьем, также лучше для более молодых пациентов.

1. Клинический случай 1: ретинированные третьи моляры. Здоровый 18-летний пациент мужского пола был направлен в нашу клинику для консультации по поводу третьих моляров. В последние несколько недель им отмечается нарастающий дискомфорт в области нижней челюсти дистально с обеих сторон. При исследовании полости рта не было выявлено никаких признаков острого воспаления мягких тканей. Третьи моляры ретинированы из-за недостаточного места для естественного прорезывания. Десневой капюшон, покрывающий третий моляр слева, слегка воспален, пародонтальный карман, расположенный за вторым моляром, забит остатками пищи и имеет глубину 6 мм.

Правый второй и третий моляры ретинированы. Гигиена полости рта удовлетворительна. Рентгенографическое исследование (ОПТГ) выявило ретенцию всех четырех третьих моляров, а также правого второго моляра (рис. 1, А). С помощью компьютерной томографии визуализировано трехмерное изображение расположения правых нижнечелюстных второго и третьего моляров (см. рис. 1, В). Экстракция ретинированных третьих моляров была проведена под внутривенной седацией. На фотографии, сделанной после удаления третьего нижнечелюстного моляра справа (см. рис. 1, С), визуализируется коронка второго нижнечелюстного моляра. Постоперационная ортопантомограмма демонстрирует целостность правого второго моляра (см. рис. 1, D).

б) Другие ретенированные зубы. Самый частый ретинированный зуб — третий моляр. Ретинированным может быть любой зуб, но наиболее часто встречающимися у стоматологов являются (последовательно): клык верхней челюсти, второй премоляр, второй моляр нижней челюсти и верхнечелюстные резцы. Редко наблюдается ретенция или затрудненное прорезывание временных зубов. Это чаще всего связано с патологиями, такими как одонтомы или сверхкомплектные зубы. Чаще всего детские стоматологи видят такие ретинированные сверхкомплетные зубы, как мезиоденс («срединный зуб») и нижние премоляры.

Распространенность ретенции постоянного верхнечелюстного клыка примерно 2% (рис. 2). В 8% случаях ретенция с обеих сторон. Чаще всего проявляется у девочек, наблюдается генетическая предрасположенность. Ретенированный резец на верхней челюсти в 15% случаев расположен вестибулярно и в 85% — нёбно. Дефицит длины зубной дуги, вероятно, способствует ретенции вестибулярно расположенного клыка, в то же время это может не быть провоцирующим фактором у нёбно расположенных клыков.

На втором месте по распространенности случаев ретенции — второй премоляр, чаще нижнечелюстной. Локализация ретинированного премоляра на нижней челюсти обычно язычная или межальвеолярная, а на верхней челюсти — нёбная. Кэбан и Троулис, однако, считают верхнечелюстные резцы наиболее часто подвергающимися ретенции после верхнечелюстных клыков. Они уверены, что чаще всего ретенция верхнечелюстных резцов происходит из-за травм, инфекции или потери временных резцов. При преждевременной потере временных резцов плотная, гиперпластическая фиброзная ткань может образоваться над альвеолой, что препятствует прорезыванию, и сдавливать зачаток постоянного резца верхней челюсти.

В идеале, ранняя диагностика затрудненного прорезывания и, по возможности, последовательное удаление временных зубов и/или ортодонтическое лечение может значительно облегчить прорезывание. Впрочем, несмотря на раннюю диагностику, зуб все равно может стать ретенированным. При обнаружении нарушения порядка прорезывания врач должен провести клиническое и рентгенологическое исследование. При пальпации щечной, язычной или нёбной сторон можно обнаружить набухание, которое указывает на расположение ретенированного зуба. Если зуб не пальпируется, уточнить расположение следует на рентгенограмме. Несколько рентгенологических техник может быть использовано для локализации ретинированного зуба.

Компьютерная томография, обсуждаемая в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), играет важную роль в визуализации расположения ретенированного зуба.

Тактика лечения при обнаружении ретинированных зубов включает в себя: 1 — наблюдение, 2 — удаление ретинированного зуба, 3 — хирургическое обнажение и помощь в прорезывании, 4 — хирургическое выпрямление и 5 — аутотрансплантацию. Некоторые факторы должны быть приняты во внимание при принятии решения о тактике ведения ретинированных зубов. Они включают в себя возраст и здоровье пациента, потенциальную патологию, которую могут вызвать ретенированные зубы, их расположение и ангуляция, плюсы хирургического вмешательства, частоту и значимость рисков операции, риски и последствия невмешательства, экономические последствия хирургического и нехирургического вмешательств, качество жизни после любого из принятых решения.

В этой статье на сайте не обсуждаются решения по планированию хирургического лечения касательно выбора между удалением и хирургическим обнажением или хирургическим выпрямлением. Если принято решение хирургически освободить зуб и облегчить его прорезывание, лечение должно быть согласовано со смежными специалистами. Первый шаг — создать место для прорезываемого зуба и убедиться, что оно достаточно, а до тех пор не проводить хирургических манипуляций. Например, если премоляр был удален для создания места для прорезывания клыка, ортодонтические приспособления должны быть применены до удаления премоляра. Так как ортодонтические движения невозможно начать до удаления премоляра, необходимо спланировать ортодонтическое лечение до безвозвратного удаления премоляра.

1. Хирургическое обнажение. Идеальный период для проведения хирургического обнажения ретинированного зуба — когда его корень уже почти сформирован, но апекс еще не закрылся. Обнажение нёбно ретинированного зуба чаще всего осуществляется путем надреза в области десневой борозды между нёбной тканью и зубом и полным откидыванием слизисто-надкостничного лоскута. Степень откидывания лоскута спереди и сзади зависит от требуемого доступа. Чаще всего можно определить местонахождение коронки ретинированного зуба по характерной выпуклости или бугорку. Костная ткань, окружающая этот бугорок, скорее всего очень тонкая и может быть удалена кюретой или периотомом (периостальным элеватором).

Если кость толстая, необходимо использовать хирургический наконечник с бором и обильным охлаждением или хирургическое долото для аккуратного контролирумоего удаления окружающей кости, осторожно, чтобы не повредить зуб. Костная ткань удаляется до тех пор, пока полностью не будет визуализирована нёбная поверхность коронки, на которую ортодонт сможет приклеить брекет для помощи в прорезывании зуба. В зависимости от степени ретенции и пути прорезывания можно иссечь дополнительное количество кости для облегчения прорезывания. Обнаженный дентальный мешочек удаляется кюретой. Необходимо следить за сохранностью уровня кости у соседних зубов. Кроме этого, ретинированные зубы могут находиться очень близко к корням соседних зубов и важно не повредить или не девитализировать их.

Слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место, мягкие ткани над ретинированной коронкой зуба иссечены, обнажая коронку и ортодонтический брекет. Золотую ортодонтическую цепь присоединяют к ортодонтическому брекету через это окошко в мягких тканях и прочно прикрепляют к ортодонтической дуге шелковым швом. Нёбный слизисто-надкостничный лоскут возвращен на свое анатомическое место и прикреплен резорбируемым швом. Окошко из мягких тканей можно оставить открытым или закрыть временной пародонтальной повязкой примерно на 4 дня. Если зуб находится глубоко в нёбе, можно не срезать мягкие ткани и поместить цепь прямо через них и краевой гребень, который очень часто совпадает с разрезом.

При проведении данной операции на вестибулярно ретинированном клыке важной задачей операции является сохранение пришеечного края прикрепленной слизистой на прорезавшемся ретинированном зубе. Для этого существуют две хирургические техники.
1) Апикальное позиционирование лоскута.
2) Закрытая техника.

Первая техника заключается в проведении одного горизонтального разреза в области альвеолярного гребня в беззубой области вместе с двумя вертикальными высвобождающими разрезами медиально и дистально от беззубой области. Лоскут откинут и зуб освобожден от кости в случае необходимости до шейки. Брекет прикреплен, и лоскут репозиционирован апикально к брекету, в идеале до пришеечной области. Задача апикального расположения лоскута — обеспечить «хомут» из прикрепленной десны, который будет продвигаться коронально по мере прорезывания зуба (рис. 3). Закрытая техника заключается в проведении гребне-бороздового разреза с или без вертикальных, которые позволяют откинуть на всю толщину слизисто-надкостничный лоскут. Зуб освобождается, необходимый объем кости удален, брекет приклеен.

Золотая цепь прикреплена к брекету и ортодонтической дуге обычно шелковым узлом, лоскут пришит резорбируемыми швами. Золотая цепь выходит из раны через крестообразный разрез. Закрытая техника может применяться при всех видах вестибулярно ретинированных клыков, а также и для межальвеолярных и высоких (глубоких) ретенций, когда апикальная техника противопоказана. Также при апикальной технике могут быть неудачи, когда она способствует увеличению длины коронки и вызывает рецидив интрузии. Эти базовые принципы применимы для большинства хирургических обнажений ретинированных зубов. С развитием КТ-технологий становится очевидно что из-за ретенции клыка соседние корни зубов подвергаются резорбции.

2. Клинический случай 2: ретенированный клык верхней челюсти. Здоровый 14-летний мальчик был направлен в нашу клинику ортодонтом для оголения коронки зуба и установки брекета на ретинированные правый и левый клыки верхней челюсти. Ортодонтическое лечение было начато год назад, и было освобождено достаточно места для управляемого прорезывания ретинированного клыка. Внутриротовое исследование показало, что ортодонтические кольца, дуга и брекеты на месте. Невыпавшие временные верхние клыки были на месте (рис. 4, А). Десневые и нёбные ткани выглядели здоровыми, без значимых пародонтальных дефектов. На ортопантомограмме видны ретинированные верхние правый и левый постоянные клыки и невыпавшие временные верхние клыки (см рис. 4, B). КТ выявило нёбное расположение обоих ретинированных клыков (см. рис. 4, C).

Пациенту было проведено хирургическое удаление временных клыков на верхней челюсти, оголение коронок ретинированных клыков и фиксация на них брекетов под седацией закисью азота (см. рис. 4, D).

3. Хирургическое выпрямление. Это техника, суть которой чаще всего заключается во введении в окклюзию ретинированного второго моляра (рис. 5). Оптимальное время для проведения этой процедуры — когда корень на 2-3 сформирован и апекс открыт. Для оптимальных результатов зуб должен иметь медиальный наклон не больше 90° и не должен быть наклоненным ни вестибулярно, ни лингвально. Чрезмерный медиальный наклон чреват деваскуляризацией зуба (нарушением или прекращением кровообращения). В этой ситуации больше оправдана операция аутотрансплантации, чем хирургического перемещения.

Чрезмерный вестибулярный или лингвальный наклон связан с уменьшением кости в области альвеолярного гребня на соответствующей поверхности, что ставит под угрозу начальную стабильность и окончательный объем кости на соответствующей поверхности зуба.

Этот хирургический метод начинается с разреза в области десневой борозды с медиального края первого моляра до дистального щечного бугра второго моляра. Разрез проходит дистально вдоль альвеолярного гребня, заворачивая в щечную борозду вдоль наружного косого гребня. Слизисто-надкостничный лоскут откинут на всю толщину. Дистально от ретинированного второго моляра должно быть подготовлено достаточно пространства. Часто выполняется профилактическое удаление зуба мудрости. Используя хирургический наконечник и боры, стоматолог может убрать объем кости дистальнее второго моляра до уровня его наибольшей вогнутости. Это может гарантировать достаточное пространство для передвижения второго моляра. Затем для поднятия и репозиции зуба используется элеватор.

Перемещенный зуб должен быть немного выведен из окклюзии. Чаще всего такие зубы стабильны в новой позиции и не требуют дополнительной стабилизации. Если зуб подвижен, он должен быть шинирован с помощью ортодонтической дуги примерно на 2 недели. Слизисто-надкостничный лоскут возвращается в положение, измененное в соответствии с перемещенным зубом, и накладываются швы. Назначаются антибиотики на 1 неделю. Эндодонтического лечения в профилактических целях обычно не требуется.

4. Клинический случай 3: хирургическое выпрямление. Здоровая 17-летняя пациентка была направлена в нашу клинику по поводу ее третьих моляров и ретинированного второго моляра справа на нижней челюсти. Ортодонтическое лечение проводилось уже в течение 6 месяцев. Внутриротовое исследование не обнаружило никаких поражений и признаков острого воспаления мягких тканей. Нижнечелюстные третьи моляры были ретинированы из-за недостаточного места для физиологического прорезывания. Капюшон, закрывающий зуб, немного воспален, остатков пищи не наблюдалось, дистально за вторыми моляроми были выявлены патологические пародонтальные карманы глубиной 4 мм. Третий моляр на нижней челюсти справа также был медиально ретинирован (рис. 6, А).

Кроме этого, были ретинированы верхние третьи моляры. Гигиена полости рта была удовлетворительной. Ортопантомограмма выявила 4 ретинированных третьих моляра и ретинированный правый нижнечелюстной второй моляр (см. рис. 6, B). Пациентке было проведено хирургическое удаление ретинированных третьих моляров и хирургическое выпрямление правого нижнечелюстного моляра под внутривенной седацией. Была сделана фотография во время операции (см. рис. 6, С), показывающая правый нижнечелюстной второй моляр после удаления правого нижнего третьего моляра и хирургического выпрямления правого нижнего второго моляра. Была произведена постоперационная ортопантомограмма (см. рис. 6, D).

5. Удаление ретинированных зубов (не третьих моляров). Удаление ретинированных зубов (не третьих моляров) включает в себя множество техник, описанных ранее, относительно обнажения ретинированных зубов. Однако некоторые точки зрения могут различаться. Сверхкомплектный ретинированный зуб или непрорезавшийся постоянный последователь, который запланировано удалить, может быть глубоко ретинирован. Осложнения, связанные с их удалением, могут включать в себя повреждение зачатков постоянных зубов или таких жизненно важных структур, как нижний альвеолярный нерв. Для визуализации точного расположения необходимо сделать конусно-лучевую КТ. Конусно-лучевая КТ показывает точную локализацию зуба и его близость к близлежащим корням, а также может очень пригодиться для обнаружения зуба для дальнейшего хирургического обнажения.

Данная техника КТ не является стандартом в настоящее время. Если зуб можно пропальпировать, делать КТ необязательно. Слизисто-надкостничный лоскут откидывается на всю его толщину с или без вертикальных надрезов. Если используется вертикальный надрез для улучшения подхода, то он должен быть сделан в сторону, противоположную запланированному удалению. Обычно коронка зуба обнажается. Если ретинированный зуб удаляется, то задачей врача является минимизация количества удаленной кости. Для этого и с целью ускорения процедуры удаляемый зуб может быть разделен на части, и коронка с корнем удаляются по отдельности.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.9.2023