а) Доброкачественные фиброзно-костные поражения челюстей. Доброкачественные фиброзно-костные поражения челюстей включают в себя разнородные заболевания, общее между которыми заключается в замещении нормальной костной структуры доброкачественной фиброзной стромой с включением минерализованного материала, то есть губчатой кости, пластинчатой кости, деформированных трабекул или сферических кальцинатов.
Минерализованный материал может по морфологии напоминать кость или цемент. Так как гистоморфология всех этих поражений практически одинакова, диагноз, как правило, ставят на основании совокупности клинических, рентгенологических и гистологических данных. К поражениям этой группы относят фиброзную дисплазию (как результат аномального развития), реактивный диспластический процесс, имеющий собирательное наименование цементно-костной дисплазии, и цементно-оссифицирующая фиброма, являющаяся истинной доброкачественной неоплазией.
Поскольку у детей часто встречается фиброзная дисплазия и цементно-оссифицирующая фиброма челюстей и очень редко встречается цементно-оссифицирующая дисплазия, постольку в этой главе мы обсудим только две первые формы данного поражения. Учитывая схожесть гистологической картины при всех этих заболеваниях, диагноз устанавливают по совокупности клинических, рентгенологических и морфологических данных, а не на основании только гистологической картины.
б) Фиброзная дисплазия. Фиброзная дисплазия челюстей является самостоятельной клинико-морфологической нозологической единицей, заболеванием, которое считают не опухолью, а аномалией развития костей. Это заболевание спектра фиброзно-костного поражения челюстей отличается от других подобных клиническими и рентгенологическими признаками. У детей и подростков эту аномалию чаще всего путают с цементно-оссифицирующей фибромой, доброкачественным неопластическим поражением, происходящим, как считается, из ткани пародонтальных связок. Причиной фиброзной дисплазии является соматическая активирующая мутация альфа-субъединицы рецептора G-белка (Gs-альфа), каковая приводит к аномалии дифференцировки остеобластов, а, следовательно, к нарушению нормального строения костей.
Существуют две формы фиброзной дисплазии: 1 — с множественным поражением костей и 2 — более частая форма с единичным поражением кости. Тяжелая форма множественного поражения часто является одним из составляющих синдрома Маккьюна-Олбрайта, который включает появление на коже пятен цвета кофе с молоком, а также с многочисленными эндокринными нарушениями: преждевременным созреванием, синдромом Кушинга, гипертиреозом, избыточной секрецией гормона роста и т.д.
Форма с единичным поражением костей обычно развивается в детстве и подростковом возрасте. Диагноз впервые ставят либо в конце первого, либо в начале второго десятилетия жизни. Заболевание встречается практически с равной частотой у мужчин и женщин, причем верхняя челюсть вовлекается в патологический процесс чаще, чем нижняя. Поражения верхней челюсти могут быть весьма серьезными, потому что часто затрагивают структуры и кости, прилежащие к швам, т. е. верхнечелюстную пазуху, дно глазницы, основную кость, кости основания черепа и затылочную кость. Эта форма получила название краниофациальной фиброзной дисплазии, и, в действительности, ее нельзя считать единичным поражением костей.
Наиболее частым клиническим проявлением является безболезненная припухлость челюсти, характеризующейся гладкой, единообразной, веретенообразной поверхностью, распространяющейся вдоль альвеолярного отростка. Частым симптомом является исчезновение мукобуккальной или муколабиальной складки, при этом слизистая оболочка, покрывающая место поражения, сохраняет нормальную окраску. При вовлечении верхней челюсти иногда наблюдают смещение вверх одного глаза.
На рентгенограмме поражения верхней челюсти выглядят, как притертая пробка, в то время как поражения нижней челюсти могут выглядеть и как притертая пробка, и как сочетание прозрачных участков с непрозрачными (рис. 1). Границы поражений обычно нечеткие, за исключением поражений, расположенных, в некоторых случаях локализации, в передней части верхней челюсти, когда нарушение имеет четкие границы. Отмечается иногда расхождение корней зубов; у детей с развивающимися постоянными зубами можно наблюдать смещения, препятствующие прорезыванию постоянных зубов (см. рис. 1). К другим важным рентгенологическим критериям относят верхнее смещение нижнечелюстного канала, складчатость костей (fingerprint bone pattern), а также смещение коркового слоя стенки верхнечелюстной пазухи, деформацию твердой пластинки (lamina dura) из-за нарушения костной структуры и сужение пародонтального связочного пространства.
Рисунок 1. Панорамный снимок челюсти ребенка с фиброзной дисплазией. Видны равномерные единообразные изменения плотности тканей, пересекающие срединную линию. Очертания изменений нечеткие, границы сливаются с окружающими тканями. Обратите внимание на смещение развивающихся постоянных зубов
Гистологическая картина: доброкачественная фиброзная строма с костными трабекулами; строение варьирует от губчатой до кортикальной кости, в зависимости от относительной зрелости поражения.
Фиброзная дисплазия с одиночным костным поражением челюстей, как правило, отличается медленным ростом, безболезненностью, увеличением объема костной ткани в очаге фиброза, что приводит к стабилизации состояния по мере созревания костного скелета больного. Показана консервативная терапия, так как поражение носит доброкачественный характер, и, к тому же, границы поражений сливаются с нормальными окружающими тканями, что затрудняет хирургическое вмешательство. Реконструктивная хирургическая операция показана только в случаях, когда имеют место функциональные нарушения или значимые косметические дефекты, и то вмешательства рекомендуется выполнять только после стабилизации скелета и костных фрагментов очага фиброзной дисплазии.
Заболевание является абсолютно доброкачественным, поэтому облучение кости противопоказано, потому что на месте облучения может возникнуть саркома челюсти. В случаях, когда необходимо устранение боли и достижение стабилизации, можно назначить дифосфонаты, на фоне приема которых стихает боль, а в некоторых случаях происходит и стабилизация процесса. Однако долговременные последствия назначения дифосфонатов детям неизвестны, поэтому назначать дифосфонаты рекомендуется только после консультаций со специалистами педиатрических центров.
в) Цементно-оссифицирующая фиброма. Цементно-оссифицирующая фиброма — это доброкачественное новообразование кости, которое вместе с фиброзной дисплазией и другими доброкачественными неодонтогенными опухолями относят в обширную категорию доброкачественных фиброзно-костных поражений челюстей. Подобно другим фиброзно-костным образованиям, это гистологически характеризуется доброкачественной фиброзно-клеточной стромой с включением в нее различных объемов губчатой кости, кортикальной кости и сферических, кольцевидных или аморфных цементоподобных кальцинатов.
По традиции считают, что цементно-оссифицирующая фиброма является одонтогенным новообразованием, возникающим из пародонтальных связок в области альвеолярных отростков челюстей, но обнаружение гистологически идентичных опухолей в височной, лобной, решетчатой и основной костях ставит это утверждение под сомнение. Чаще всего цементно-оссифицирующая фиброма возникает на третьем-четвертом десятилетии жизни, но иногда заболевают и лица моложе двадцати лет. Нижняя челюсть поражается чаще, чем верхняя, причем наиболее часто опухоль развивается в молярной и премолярной областях нижней челюсти.
Цементно-оссифицирующая фиброма может протекать абсолютно бессимптомно и обнаруживается, в таких случаях, при выполнении панорамного снимка челюстей по какому-то иному поводу. В других случаях фиброма определяется, как безболезненный вырост кости. Рентгенологически опухоль выглядит, как четко очерченное образование, часто с отчетливо выраженным склерозированным краем (рис. 2). Если не считать этого постоянного признака, рентгенологическая картина отличается значительной вариабельностью. Чаще всего на снимке видна область повышенной прозрачности с темными очагами, которые могут накладываться на тени зубов, располагаться между смежными зубами или на месте выпавших или удаленных зубов.
Рисунок 2. Оссифицирующая фиброма у 10-летнего мальчика. На рентгенограмме видно отчетливо контурированное, обширное прозрачное образование с истончением нижней кортикальной костной пластинки
Иногда наблюдают сильно распространенные опухоли с наличием множественных костных очагов или без таковых, а также многоочаговые поражения. С разной частотой можно наблюдать смещения зубов, расхождение корней или их резорбцию. Смещение зубов и расхождение корней наблюдают в 17-33% случаев, а резорбцию корней в 11-44% случаев. В 91% случаев наблюдают истончение кортикального слоя пораженных костей и их деформацию.
Начальное лечение заключается в энуклеации или выскабливании опухоли, если это возможно. Частота рецидивов варьирует от 0 до 28%.
г) Ювенильная оссифицирующая фиброма (ЮОФ). Термином «ювенильная оссифицирующая фиброма» (ЮОФ), так же, как и терминами «ювенильная активная оссифицирующая фиброма» и «ювенильная агрессивная оссифицирующая фиброма», обозначают два различных клинико-морфологических варианта оссифицирующей фибромы, протекающей с поражением краниофациальных костей: трабекулярная ювенильная оссифицирующая фиброма и псаммоматоидная ювенильная оссифицирующая фиброма.
В большинстве случаев трабекулярная ювенильная оссифицирующая фиброма развивается в детстве и подростковом возрасте. В процесс вовлекаются как верхняя, так и нижняя челюсть, но верхняя челюсть поражается все же немного чаще. Внечелюстная локализация наблюдается крайне редко. Средний возраст начала заболевания 8,5-12 лет (диапазон от 2 до 12 лет). Рост трабекулярной ювенильной оссифицирующей фибромы характеризуется безболезненностью, прогрессированием (иногда весьма быстрым) и значительными размерами. Рентгенологически поражения выглядят, как сочетание зон высокой прозрачности и зон сильного затемнения, картина отличается отчетливыми границами, а само поражение часто сочетается с истончением кортикального слоя или его перфорацией.
Псаммоматоидная ювенильная оссифицирующая фиброма у детей чаще всего локализована в области носовой пазухи и глазниц. Средний возраст заболевания колеблется от 16 до 33 лет (диапазон от 3 мес. до 72 лет). Клинически поражение выглядит, как локальное увеличение объема кости в области глазницы или носовой пазухи; рентгенологически опухоль выглядит, как округлое, четко очерченное, имеющее кортикальный слой остеолитическое поражение, похожее на кисту.
При обоих типах этого заболевания в некоторых случаях наблюдают быстрый рост опухоли при высоком проценте рецидива после хирургического иссечения (30-56%). Считают, что такой высокий процент рецидивов обусловлен невозможностью полного удаления ткани опухоли из-за инфильтративного характера ее роста. Несмотря на все сходство в биологических свойствах, разница в гистологических и клинических проявлениях требует разделения трабекулярной ювенильной оссифицирующей фибромы и псаммоматоидной ювенильной оссифицирующей фибромы на две самостоятельные нозологические и клинико-морфологические единицы.
д) Центральная гигантоклеточная гранулема. Описанная в 1953 г. под названием гигантоклеточная репаративная гранулема, центральная гигантоклеточная гранулема челюстей является относительно редким доброкачественным поражением костей. Центральная гигантоклеточная гранулема возникает чаще всего в возрасте до 30 лет, при этом в 60% случаев болезнь начинается в возрасте до 20 лет, а в 50% она начинается у лиц моложе 16 лет. ЦГКГ чаще наблюдается у женщин. Опухоль может локализоваться в обеих челюстях, но нижняя челюсть поражается в два раза чаще, чем верхняя. Традиционно считалось, что опухоль чаще всего локализуется впереди первого постоянного моляра, но исследование 80 случаев показало, что приблизительно в 50% поражение локализуется в области моляров, в ветви и бугристости нижней челюсти.
Как правило, центральная гигантоклеточная гранулема протекает бессимптомно, но иногда может отличаться быстрым ростом, болью и выраженной припухлостью. Рентгенологическая картина вариабельна и может изменяться от одиночного очага повышенной прозрачности до многоочаговой деструкции костной ткани со смещением и задержкой прорезывания зубов, резорбцией корней и перфорацией кортикального слоя кости (рис. 3). Гистологически гранулема состоит из малого или большого числа многоядерных гигантских клеток моноцитарного ряда, включенных в строму, состоящую из овальных или веретенообразных клеток, происходящих, вероятно, из фибробластов, мезенхимных клеток и моноцитов-макрофагов. В фиброзной соединительной ткани часто обнаруживаются экстравазаты, содержащие рассеянные эритроциты с включениями гемосидерина. Обнаруживается также разнообразное число остеоидных и костных трабекул.
Рисунок 3. Центральная гигантоклеточная гранулема, расположенная в передней части нижней челюсти; рентгенологическая картина характеризуется многофокусным, растущим поражением костной ткани с повышением ее прозрачности и истончением кортикальной костной пластинки. Обратите внимание на трабекулы в структуре опухоли
Патогенез центральной гигантоклеточной гранулемы челюстей неизвестен, хотя считается, что поражения этой группы проявляют черты как реактивного, так и неопластического процесса. В литературе также обсуждается вопрос о связи данного поражения с гигантоклеточными опухолями костей. Некоторыми авторами высказывалось предположение о том, что центральная гигантоклеточная гранулема и гигантоклеточные опухоли костей представляют собой спектр единого патологического процесса, конкретные проявления которого отличаются друг от друга возрастом больного к началу заболевания и локализацией поражения, среди прочих факторов.
Прежде центральная гигантоклеточная гранулема считалась доброкачественным, вялотекущим заболеванием, легко поддающимся лечению, методом выбора которого было хирургическое выскабливание опухоли. Впоследствии выяснилось, что ЦГКГ может вести себя весьма разнообразно — от стабильного состояния до агрессивного роста с обширным разрушением костной ткани. С тех пор центральную гигантоклеточную гранулемы разделяют на два типа — неагрессивную и агрессивную, в зависимости от клинического течения. Неагрессивная центральная гигантоклеточная гранулема характеризуется медленным бессимптомным ростом без перфорации кортикальной пластинки челюсти и без резорбции корней зубов. К симптомам агрессивной центральной гигантоклеточной гранулемы относят быстрый рост, прорастание в кортикальную пластинку с ее возможной перфорацией, прорастание в мягкие ткани, боль и резорбцию корней зубов.
Было высказано предположение, что степень агрессивности центральной гигантоклеточной гранулемы тем выше, чем моложе больной. В одной серии наблюдений было показано, что у 5 из 25 больных развился рецидив опухоли после ее удаления. При этом, средний возраст пациентов, у которых наблюдали рецидив, был 11 лет, в то время как средний возраст пациентов, у которых рецидивов не было, составлял 29 лет. В исследовании 31 случая центральной гигантоклеточной гранулемы челюстей она подтвердилась у 29 больных, в семи случаях наблюдали перфорацию кортикальной пластинки и прорастание опухоли в мягкие ткани. Поражение рецидивировало в 5 случаях, в каждом из которых наблюдали гистологические признаки перфорации кортикальной пластинки в самом начале наблюдения.
Чаще всего лечение центральной гигантоклеточной гранулемы выполняют выскабливанием опухоли, хотя при агрессивном течении рекомендуют иссечение. Другой альтернативой выскабливанию являются инъекции кортикостероидов, кальцитонина и интерферона (INF-α). Обзор Cochrane не смог найти данные, подтверждающие эффективность этих альтернативных методов лечения. Лучевая терапия противопоказана.
