Амбулаторная хирургия в детской стоматологии включает в себя: хирургическую стоматологию (в первую очередь это удаление зубов), внутриротовые процедуры с мягкими тканями (френэктомия или подрезание уздечки), медицинское и хирургическое лечение одонтогенных инфекций и внутриротовые хирургические процедуры на альвеолярном отростке (энуклеация одонтомы). Основные принципы, используемые при лечении этих хирургических состояний, абсолютно идентичны принципам, используемым в детской стоматологии при лечении любых других стоматологических заболеваний.

Первым шагом в лечении пациента является диагностика, которая состоит из процессов сбора анамнеза, физического обследования и визуализации. После принятия решения о хирургическом вмешательстве врач должен представить последовательность этапов, а также все возможные осложнения и пути их решения, еще до введения местного анестетика.

Важно проанализировать готовность ребенка к сотрудничеству. В зависимости от возраста пациента, общего здоровья и планируемой операции врач может принять решение об использовании ингаляционной седации закисью азота, пероральной седации, внутримышечной седации, внутривенной седации или комбинации этих методов. При выборе метода необходимо учитывать глубину седации, а не путь введения или вид седативного препарата.

Пероральное седативное воздействие и закись азота — наиболее часто используемые в кабинете стоматолога. Преимущества закиси азота в том, что он может быть титрован, быстро начинает действовать и затем быстро исчезает (пациент восстанавливается). Врач должен иметь в виду, что комбинация закиси азота с препаратами для пероральной седации ( например бензодиазепином или хлоралгидратом) может потенцировать действие последних, тем самым усилить глубину седации и довести ее уровень до уровня общей анестезии.

Пероральная седация часто используется в детской хирургической стоматологии. Недавние исследования показали достаточную анксиолитическую и седативную эффективность перорального мидазолама и диазепама. Тем не менее, внутривенно мидазолам производит больший седативный эффект.

Общие принципы, применимые и для стоматологии детского и взрослого возраста, включают в себя: достаточный уровень анестезии, соблюдение правил асептики, хорошую видимость и стабильность оперируемого участка. Достижение глубокой анестезии зависит от знания доктором анатомии второй и третьей ветвей тройничного нерва. Это уже обсуждалось в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Большинство процедур амбулаторной хирургии не требует стерильности, но требуют соблюдения правил асептики. Следуя этим правилам, стоматолог должен вымыть руки антисептическим мылом. Руки можно высушить нестерильным одноразовым полотенцем. Затем одеваются перчатки. Врач не должен надевать стерильный халат, но его халат должен закрывать руки; также должны быть использованы маска и защитные очки. Халат, маска и защита глаз в равной степени предназначены как для защиты врача, так и для защиты пациента.

Область вокруг полости рта и собственно ротовую полость не обязательно дезинфицировать. Несмотря на это, только стерильная вода или стерильный физиологический раствор может быть использован для орошения хирургической раны. Хирургические боры с собственной системой водяного охлаждения (физиодиспенсер) могут обеспечить поступление только стерильного раствора для ирригации. Врач может накрыть пациента и надеть на него защитные очки.

Это обеспечит поддержание стерильности операционного поля и защитит пациента от загрязнения одежды, а также защитит глаза пациента от попадания осколков зубов или травмы при наложении швов. Метод соблюдения асептики стремится к достижению основной предпосылки стерильной техники, суть которой заключается в предотвращении контаминации пациента любым микроорганизмом с хирургических инструментов, оборудования или другого пациента.

Хороший обзор необходим для любых стоматологических процедур. Для хирургичесикх процедур необходим хороший доступ, хорошее освещение и хорошая система аспирации для обеспечения чистого операционного поля. Хороший доступ требует достаточного открывания рта. Для этого можно использовать накусочный блок (рис. 1) или роторасширитель Молт. Перемещая блок в полости рта, мы можем контролировать степень открывания рта. Для максимального открытия рта можно расположить накусочный блок как можно дистальнее. Необходимо привязать к блоку флосс.

Надо хорошо проверить узелок, закрывающий флосс, чтобы он не развязался. Если накусочный блок смещается в сторону глотки, то флосс выходит из полости рта и за него можно вытащить блок, избежав проглатывания.

Роторасширитель Молт имеет механизм «трещотки», то есть различного и постепенного открытия рта, что может очень помочь врачу. Это очень полезно при работе с неконтактным пациентом. При использовании чрезмерной силы во время открытия роторасширителя Молт, можно произвести ятрогенную травму, например смещение зуба или даже повреждение височнонижнечелюстного сустава. В дополнение к удержанию полости рта открытой накусочный блок стабилизирует положение нижней челюсти. При удалении зуба на нижней челюсти он минимизирует ее движения и как следствие воздействие чрезмерного давления на сустав.

Для обеспечения хорошего доступа необходима и хорошая ретракция. Чаще всего используется ретрактор Остин (рис. 2), ретрактор Миннесота (рис. 3) и ретрактор Вейдер (рис. 4). Ретракторы Остин и Миннесота используются для отведения щеки и удержания откинутого лоскута. Отведение языка проводится ретрактором Вейдер, имеющим форму сердца с зубчатым краем. Ретракция языка с помощью ретрактора Вейдер лучше всего достигается установкой боковой стороны ретрактора прочно напротив альвеолярной кости.

Для обеспечения барьера между операционным полем и глоткой необходимо тампонировать полость рта марлевыми тампонами или спонжем (губкой), медиальнее от ретрактора. Этот метод предотвращает проглатывание, аспирацию или раздражение глотки зубом, ирригационным раствором или если язык оттягивается медиально, то глоточный барьер тоже смещается медиально, открывая тем самым проход между ртом и глоткой и потенциально стимулируя рвотный рефлекс. Нельзя располагать ретрактор слишком далеко в области глотки, чтобы не вызывать рвотный рефлекс. Ретракция может производиться левой рукой (или правой, если доктор левша), либо ассистентом.

Для обеспечения обзора необходимо создание чистого операционного поля. Для этого нужен хороший хирургический ассистент, использующий высокоскоростной хирургический отсос. Хирургический набор должен включать в себя аспирационную трубку Фрейзера (рис. 5), доступную в разных размерах. Сила аспирации регулируется на насадке Фрейзера с помощью отверстия на ручке.

Во время расположения наконечника отсоса в области кости большой палец помещается на отверстие на насадке и достигается максимальная скорость всасывания.

Если необходима меньшая сила всасывания (наконечник расположен на мягких тканях), большой палец убирается с отверстия и скорость всасывания уменьшается. В арсенале также должен быть аспирационный наконечник Янкауэра (рис. 6). Она убирает значительное количество дебриса и благодаря тупой насадке ее можно использовать глубоко в горле.

а) Простое удаление зубов (экзодонтия). Показания к экзодонтии у детей по своей сути совпадают с показаниями у взрослых: сильное кариозное поражение зуба, не поддающееся восстановлению, апикальная патология, перелом коронки или корня, ретенция временного зуба из-за патологической резорбции корня или анкилоза, ретенированный зуб, сверхкомплектный зуб. Стоматолог должен оценить рост и развитие маленького пациента, оценить и предвидеть ситуации, с которыми может столкнуться. Например, врач должен знать сроки прорезывания временных и постоянных зубов. Задержка прорезывания, особенно несимметричное прорезывание, зачастую является сигналом ненормальности.

Первостепенна рентгенодиагностика зуба, нуждающегося в экзодонтии. Стоматолог должен оценить размеры и контуры корней временного зуба, уровень и тип резорбции, расположение корней по отношению к зачатку постоянного последователя и степень патологии (рис. 7).

Детская хирургическая стоматология немного отличается от взрослой. Принципы в ней модифицированы в соответствии со следующим:

1) стоматолог всегда должен оценивать близость зачатка постоянного зуба;

2) корни временного зуба с нерезервированными корнями будут длинными, тонкими и, скорее всего, расходящимися.

Для хирургической процедуры необходимо соответствующе расположить пациента. При удаления зуба на верхней челюсти пациент должен быть расположен в стоматологическом кресле таким образом, чтобы окклюзионная плоскость верхней челюсти находилась под углом 60-90° по отношению к полу. При удалении зуба на нижней челюсти ее окклюзионная плоскость параллельна полу. Высота кресла должна быть отрегулирована таким образом, чтобы рот пациента находился на уровне локтей врача или немного ниже них. Локоть доминантной руки врача должен быть напротив тела пациента.

При проведении хирургической операции в стоматологическом кресле в клинике (в отличие от операционного стола в операционной) пациент обычно находится в полулежачем положении, а не полностью лежа. При операции на верхней челюсти пациент более откинут назад. В расположении пациента во время седации в сидячем положении, а не навзничь, есть преимущество. Ребра детей расположены более горизонтально по отношению к позвоночнику, вспомогательные мышцы менее развиты. Это приводит к менее эффективному расширению грудной клетки и большей зависимости от дыхания с помощью диафрагмы.

Диафрагмальное дыхание затрудняется при лежачем положении. Таким образом, наиболее благоприятное положение маленького пациента — более вертикальное, особенно при седации.

Основные детали операции удаления зубов подробно изложены в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше). Первый этап экстракции зуба — сепарация прикрепленной мягкой ткани в пришеечной области зуба. Это обычно выполняют с помощью распатора Молт №9 (рис. 8). Это двусторонний инструмент, один из концов которого заострен для проведения сепарации мягких тканей от зуба. Заостренный конец помещается межапроксимально, с медиальной стороны зубного сосочка, вогнутой стороной к зубу. Используя вращательные движения, стоматолог отделяет зубной сосочек.

Затем кончик распатора скользит сквозь борозду вдоль гребня альвеолярной кости, полностью отделяя от зуба мягкотканные прикрепления с щечной стороны. То же самое можно произвести и с язычной или нёбной стороны зуба. Если необходимо откинуть лоскут, то широкий закругленный конец инструмента может быть использован в толкающем направлении (вогнутая сторона напротив кости) или тянущего движения (инструмент перпендикулярен кости, вогнутая сторона расположена по направлению движения) для откидывания всей толщины слизисто-надкостничного лоскута.

При удалении зуба необходимо приложить контролируемое усилие, медленное и целенаправленное, для расширения альвеолы и нарушения пародонтальной связки — таким образом зуб будет удален из кости атравматичным способом. Следующий шаг — люксация (вывихивание) зуба с помощью дентального элеватора. Прямой элеватор (рис. 9) наиболее часто используется. У него есть вогнутый клин, обращенный к зубу при люксации. Рабочие части элеваторов представлены разных размеров, их края могут быть заостренными для лучшего захвата зуба. Сепарация и отодвигание зубного сосочка облегчают размещение элеватора для лучшей опоры на альвеолярный отросток.

Первоначально элеватор вводится перпендикулярно зубу в аксиальной плоскости либо параллельно или рабочая часть элеватора находится под углом 45° к альвеолярному отростку в корональной плоскости. Затем элеватор поворачивают таким образом, что его заостренная часть, расположенная на альвеоле, является точкой опоры, и вращают инструмент в коронковой части зуба вокруг себя. Это действие расширяет альвеолу, приводит к нарушению пародонтальной связки и обеспечивает начальную подвижность корня. Степень подвижности при этом может не быть очень большой. При наличии соседних зубов можно совершать только ограниченные движения.

Чрезмерное усилие может сломать удаляемый зуб, превращая простое закрытое удаление в открытое, или повредить соседние зубы или реставрации. Прямой элеватор в некоторых ситуациях можно использовать и в качестве клина. В этом случае при образовании пространства между костью, окружающей зубную лунку, и зубом элеватор расклинивает дальше альвеолярную кость и зуб. Эта манипуляция увеличивает место между зубом и альвеолой, что делает возможным достать зуб при помощи щипцов. Также зуб можно сместить коронально, если элеватор расклинивает между костью и зубом с апикальной стороны.

Последний шаг в удалении зуба — достать его с помощью правильно подобранных щипцов. Некоторые щипцы представлены в уменьшенном виде, специально для маленьких пациентов (рис. 10). Основные принципы выбора щипцов следующие.

1. Щечки щипцов должны быть адаптированы к поверхности корня зуба.

2. Щечки щипцов при позиционировании и наложении должны быть параллельны длинной оси зуба.

3. Размер щечек должен быть минимальным, чтобы при люк-сации и вытаскивании зуба не повредить соседние зубы.

При наложении они должны войти под сепарированной и отведенной мягкой тканью и прочно зафиксировать зуб. При наложении щипцов врач должен сначала приложить апикально направленную силу. Эта сила определит точку вращения зуба как можно ближе к верхушке. Чем ближе точка вращения к верхушке, тем меньше апикальная треть корня будет подвержена поступательному движению и будет меньше шансов сломать ее. Апикально направленная сила также разрывает пародонтальную связку. С постоянной силой зуб медленно подвергается люксации в щечном и лингвальном/ нёбном направлении. После движения в одном направлении необходимо остановиться, чтобы дать альвеоле растянуться, затем продолжить люксацию в противоположном направлении. С каждым целенаправленным движением силу надо увеличивать.

Быстрые и хаотичные движения не рекомендуются по причине неэффективности. Ротационные движения могут применяться только к определенным корням с конической формой (резцы, клыки, нижнечелюстные премоляры, верхнечелюстные вторые премоляры). Стоматолог может расположить указательный или большой палец нерабочей руки (левая у правшей, и наоборот) на щечной и/или лингвальной/нёбной стороне альвеолярного отростка и чувствовать расширение альвеолы. Наконец, когда альвеола достаточно расширена и пародонтальная связка разрушена, зуб удаляется легким вытягивающим движением.

В общих чертах, временные передние зубы необходимо раскачивать в направлении губы в процессе удаления, так как постоянные зубы расположены лингвально, а жевательные зубы — с давлением с щечной и язычной стороны. Тем не менее, стоматолог должен знать направление наименьшего сопротивления у каждого удаляемого зуба (индивидуально). Стоматолог должен знать, что иногда корни временного моляра могут иметь такую конфигурацию, при которой они обкатывают зачаток постоянного последователя и есть вероятность удаления их вместе. Если это было обнаружено при предварительном рентгенологического исследовании или во время удаления, необходимо разделить их с помощью хирургического наконечника.

Нельзя использовать обычный турбинный наконечник для хирургических процедур. Из него выходит мощная струя воздуха, которая легко может вызвать воздушную эмболию или эмфизему. Эмфизема — результат введения воздуха под давлением под надкостничный лоскут. Это приводит к расслоению тканей, крепитации и припухлости, а соответственно и к дыхательным проблемам. Когда стоматолог препарирует костную ткань, воздух может попасть в кровеносные сосуды по костным каналам, затем в кровяное русло и вызвать эмболию отдаленных жизненно важных органов.

Верхушка корня временного зуба может сломаться во время удаления, и врач должен попытаться достать ее. Это проще всего сделать, правильно используя прямой элеватор. Несмотря на это, если врач считает, что попытка удаления верхушки несет значительный риск для соседнего или зачатка постоянного зуба — можно оставить ее в кости. Как правило, это не вызывает негативных последствий. Она может самостоятельно резорбироваться, сместиться к десневому краю или выйти вместе с прорезыванием постоянного зуба. Обязательно нужно сделать рентген после удаления и проинформировать родителей.

Объяснение до удаления и подписание информированного согласия родителей с описанием возможных рисков и осложнений поможет избежать представления осложнения в виде нежелательного и неожиданного и восприятия родителями «плохого качества» лечения.

Временный зуб может быть погружен в кость или анкилозирован. Анкилозированный зуб может быть немного вне окклюзии (рис. 11) или полностью погружены в альвеолярную кость, как будто бы никогда не прорезывался. Погруженный зуб может иметь нерезервированные расходящиеся или почти все или полностью все резорбированные корни. Несмотря на то что корни могут полностью рассосаться, зуб может быть совершенно неподвижен и издавать звонкий звук при перкуссии. Такие зубы практически срастаются с окружающей их костью.

Рентгенологическое исследование или клинический осмотр не могут полностью предсказать возможную степень анкилоза или возможные сложности, которые могут возникнуть при удалении. Основные принципы таковы: зуб с нерезервированными расходящимися корнями, соответственно, с высоким риском их перелома, а также с недостаточным путем выведения между соседними зубами необходимо сначала разделить на части. Если при люксации с помощью щипцов с соответствующей силой не удается удалить анкилозированный зуб, необходимо применить хирургический подход.

Один из таких подходов для хирургического удаления анкилозированного зуба включает в себя:

1. Использование бора для аккуратного и консервативного препарирования кости вокруг зуба до тех пор пока не получится его удалить.

2. Высверлить зуб полностью с помощью бора.

Часто бывает невозможно дифференцировать костную структуру и сам зуб. Необходимо соблюдать осторожность для исключения повреждения соседних зубов и для минимизации повреждения кости. Для оценки ситуации надо сделать рентгенологический снимок во время и после удаления. Стоматолог может принять решение оставить часть корня во избежание неблагоприятных последствий.

- Также рекомендуем "Ретинированный зуб у ребенка и подростка - тактика детского стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.9.2023