Ожоги около- и внутриротовых тканей в результате заживления вторичным натяжением с образованием рубцовой ткани могут приводить к различным степеням микростомии. Типичной причиной ожогов полости рта служит электротравма. Самым частым электроожогом у детей является ожог, связанный со ртом. Такие ожоги обычно наблюдаются у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет и встречаются с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек.
Электроожоги тканей полости рта происходят, когда:
• ребенок берет в рот оголенный конец подключенного удлинителя;
• ребенок берет в рот оголенный конец подключенного электрического провода электроприборов, таких как плита, электробритва или портативное радио;
• ребенок сосет или жует оголенные или плохо изолированные электрические провода.
Как происходит ожог? Одна из вероятных теорий состоит в том, что образуется электрическая дуга между источником тока и тканями полости рта. Богатая электролитами слюна служит хорошим проводником тока, создавая короткий контур между концом провода и ртом. Этот тип ожогов характеризуется продуцированием большого количества тепла, вызывающего коагуляционный некроз тканей.
а) Природа ожога. Клинический вид электрических ожогов различен и зависит от нескольких факторов: 1 — степени и продолжительности контакта, 2 — источника и силы электрического тока, 3 — наличия заземления, 4 — относительной степени электрического сопротивления точки контакта.
Ожоговая рана может быть как поверхностной, затрагивающей только границу красной каймы одной или обеих губ, так очень глубокой, на всю толщину тканей (ожог третьей степени). Ожоги более тяжелых степеней обычно затрагивают участки верхней и нижней губ и комиссуру. Поражение от более серьезных ожогов может распространяться на внутриротовые ткани и органы, например язык, преддверие, дно полости рта или слизистую оболочку щек.
Встречаются ожоги твердых тканей, таких как нижнечелюстная кость, временные и постоянные зубы.
При ожогах третьей степени повреждаются подкожные ткани. Деструкция тканей может быть более глубокой, чем это кажется на первый взгляд. Так как нередко повреждаются нервные волокна, возможно развитие парестезии или анестезии. Поэтому в таких случаях боль обычно не представляет серьезную проблему. Кровотечение из поврежденной области обычно незначительное, так как кровеносные сосуды в момент травмы прижигаются. Однако может наблюдаться спонтанное артериальное кровотечение в течение первых 3 недель заживления.
Оно может быть вызвано разрывом стенок кровеносных сосудов, ослабленных при прохождении электрического тока, а также расплавлением некротизированных тканей, покрывающих формирующуюся грануляционную ткань.
Клиническое проявление электрического ожога губ и комиссуры характеризуется наличием раны, образовавшейся в результате сильного (до 3000 °C) локализованного теплового воздействия. Имеется некроз поврежденных тканей с коагуляцией белков, расплавлением жиров, а также с испарением тканевой жидкости.
В течение первых нескольких дней после травмы в центре ожога имеется сероватая или желтоватая ткань, располагающаяся глубже выступающих эритематозных краев раны (рис. 1).
Рисунок 1. Внешний вид повреждения верхней губы и комиссуры через 5 дней после электротравмы
В течение нескольких часов после травмы может развиться значительный отек тканей. Края раны становятся трудно различимыми, губы значительно выступают кпереди. Может быть непроизвольное слюнотечение из-за потери чувствительности в области ожога. Через 7-10 дней отек спадает. Граница между некротизированными и здоровыми тканями становится более заметной. Некротизированная ткань, называемая струпом, приобретает обугленный вид, покрывается коркой и начинает отделяться от окружающих здоровых тканей (рис. 2).
Рисунок 2. Внешний вид повреждения нижней губы и комиссуры через 10 дней после электротравмы. Темный участок дефекта на нижней губе — струп
Струп отпадает через 1-3 недели после ожога. Происходит заживление вторичным натяжением по мере образования и созревания грануляционной ткани. Через 2-3 месяца после травмы рана замещается фиброзной тканью. В течение последующих 6 месяцев грубая рубцовая ткань стягивает губы, гребень альвеолярного отростка и другие пораженные структуры. При отсутствии лечения это приводит к неэстетичной и нефункциональной микростомии. Рубцовая ткань со временем размягчается, и через 9-12 месяцев стягивание тканей значительно уменьшается.
Длительность заживления и выбор метода лечения зависят от протяженности и глубины поражения. В одних случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, в других — лечение вообще не понадобится.
б) Лечение ожогов. В первую очередь следует оценить общее состояние пациента с электротравмой рта. Затем определяют степень ожога и проводят первые местные мероприятия, такие как остановка кровотечения или иссечение некротизированных тканей.
После этого выясняют иммунизацию пациента и, при необходимости, проводят иммунизацию столбнячным анатоксином или АКДС. Многие врачи назначают курс антибиотиков широкого спектра действия для профилактики, но при отсутствии инфекции в этом нет необходимости и целесообразности.
Необходимо предупредить родителей пациента о возможности спонтанного артериального кровотечения из поврежденной области в течение первых 3 недель. Проинструктируйте родителей о том, что они должны делать в такой ситуации: в случае кровотечения нужно прижать кровоточащую область марлевым тампоном на 10 минут; если же кровотечение не останавливается, следует обратиться за неотложной помощью. Обычно кровотечение не является серьезной проблемой, так что профилактическая госпитализация не требуется, кроме случаев тяжелых и обширных глубоких ожогов.
Мнения специалистов о проведении хирургического лечения ожогов, а особенно о сроках вмешательства, противоречивы. На ранних этапах хирургическое вмешательство не требуется. Наоборот, метод выбора в этот период — использование ортопедических аппаратов, основной функцией которых является предотвращение контрактур в области заживления. Эти аппараты также служат каркасом для формирования более эстетичной комиссуры и остаются после окончания процесса заживления. В детском стационаре им. Джеймса Уиткомба Райли многих пациентов с ожогами успешно лечили при помощи ортопедических аппаратов.
Более того, в большинстве случаев хирургического вмешательства не требовалось у пациентов, которые хорошо носили эти аппараты.
Основные части ортопедического ожогового аппарата представлены на рис. 3. Аппарат снимают на время приема пищи, для чистки зубов и самого аппарата, а также для модификации конструкции аппарата. Аппарат состоит из базисной пластинки и крыльев, располагающихся в области комиссур. Если в течение периода заживления необходимо сохранить симметрию, крылья располагают на одинаковом расстоянии от средней линии и к ним прикладывают одинаковое усилие в данных точках.
Рисунок 3. А — пример съемного ожогового внутриротового аппарата для внутриротовой фиксации; В — пример ожогового аппарата для вне- и внутриротовой фиксации в комбинации с головным упором Headgear
Форма и локализация крыльев имеют большое значение не только для предотвращения контрактуры или сращения губ во время заживления, но и для придания поврежденной комиссуре такой же формы, как у комиссуры на противоположной стороне. Крыло аппарата изготавливают так, чтобы оно имело наибольшую толщину по его окклюзоцервикальному измерению в губной части (рис. 4). Оно должно быть достаточно большим, чтобы поддерживать нормальную форму комиссуры. Если крылья аппарата подходящего размера, то они выглядят более эстетично, благодаря чему пациент лучше психологически воспринимает аппарат и охотнее его носит.
Рисунок 4. Поперечный срез крыла ожогового аппарата (армирующая проволока)
Если у ребенка нет желания носить акриловый аппарат, можно изготовить модифицированный несъемный аппарат и фиксировать его во рту. На верхние вторые временные моляры припасовывают ортодонтические кольца, затем снимают слепок. На кольца припаивают трубки аппарата Headgear, изготавливают аппарат Нанса из дуги диаметром 0,036 или 0,040 дюйма. Если кнопку Нанса не используют, дугу изгибают по десневому краю зубов.
После изготовления стабилизирующего каркаса изготавливают наружную часть аппарата. Передняя часть опирается на дугу диаметром 0,045 дюйма. В области комиссур изгибают горизонтальные петли соответственно клиническим измерениям. Дугу продолжают кзади и заканчивают омега-петлей, которая входит в медиальные части трубкок аппарата Headgear. Петли покрывают акриловой пластмассой для более подходящего расположения аппарата. Наружную часть аппарата фиксируют в полости рта за омега-петли с помощью подвязок.
В течение первого месяца положение аппарата корректируют за несколько визитов. Поэтому пациента надо вызывать не менее одного раза в месяц.
В идеале пациент с электроожогом рта должен посетить врача в первые 5-10 дней после поражения. Первое посещение наиболее важное, оно определяет успех или провал лечения ожога с помощью ожогового аппарата. Родители часто испытывают тревогу и чувство вины перед ребенком за случившееся, поэтому очень важно восстановить доверие между ними. Врачу следует подробно объяснить им, каких результатов они могут ожидать по окончании лечения и что от них требуется для его успешного завершения.
Родителям и ребенку можно показать фотографии аналогичных случаев, что не только позволит продемонстрировать ребенку внешний вид и назначение аппарата, но и убедит его в том, что не только он один получил психологическую и физическую травму в результате ожога. Также полезно показать ребенку и его родителям фотографии пациентов, которые не носили аппарат. Такие иллюстрации производят большое впечатление.
В ходе консультации записывают изначальные данные, делают фотографии, снимают альгинатные слепки для изготовления аппарата. Аппарат обычно начинают использовать с 10-14-го дня после травмы. При этом врач при каждом приеме пациента должен напоминать ему рекомендации, данные на первой консультации. Большое психологическое значение для поднятия мотивации пациента имеет постоянное подбодрение ребенка, и «положительное подкрепление».
В течение первой недели использования аппарата пациент должен посетить врача хотя бы один раз для проверки и коррекции аппарата. Следующий визит должен состояться через 4 недели, затем — через 8 недель. В течение этого периода проводят все необходимые модификации крыльев и других компонентов аппарата, контролируют сотрудничество ребенка в отношении его использования. Если аппарат сконструирован правильно и пациент носит его так, как сказал врач, интервалы между посещениями можно увеличить до 4-6 недель.
Аппарат следует носить 24 ч в сутки (кроме приема пищи и очистки аппарата и полости рта) в течение 9-12 месяцев (рис. 5).
Рисунок 5. А — пациент в день ожога полости рта. Определяется значительное повреждение тканей, сопровождающееся отеком в области нижней губы пациента слева, который распространяется от средней линии до комиссуры губы; B — индивидуально изготовленный ожоговый; C — шестимесячный результат использования аппарата. Обратите внимание на контур комиссуры губы пациента слева; D — девятимесячный результат использования аппарата. Заметим, что при максимальном открытии рта определяется симметрия периоральной области без заметного сужения в области левой комиссуры; E — через год после ожога полости рта и оптимального использования аппарата
Использование аппарата не всегда позволяет обойтись без минимального хирургического вмешательства в области губ и окружающих кожных покровов. Его целью является предотвращение более тяжелых операций, так как хорошие результаты при восстановлении формы и расположения комиссуры губ получить довольно сложно. Ортопедический аппарат предотвращает развитие асимметрии комиссур в результате образования рубцовой контрактуры и сращения тканей. Комиссура после заживления при использовании аппарата имеет обычную форму. Результаты использования аппарата напрямую зависят от того, как регулярно пациент его носит (рис. 6)
Рисунок 6. Пациент, который не носил аппарат, рекомендованный врачом, через 10 месяцев после ожога. У такого пациента хирургическая коррекция комиссуры будет значительно более трудной
Младенцам и детям младшего возраста, у которых еще нет временных моляров, которые обычно служат внутренним анкоражом, нельзя изготовить подобный аппарат без внеротовой стабилизации. На рис. 7 представлен внеротовой аппарат Headgear с головной опорой. Головной упор изготовлен из прочной ткани (лен или грубая хлопчатобумажная ткань) и соединен при помощи эластичного материала с крыльями аппарата. Для этих целей можно также использовать головную шапочку.
Рисунок 7. А, B — индивидуально изготовленный ожоговый аппарат с головным упором Headgear для усиления стабильности и ретенции аппарата; C — результат через 9 мес. после использования аппарата
Если пациент по каким-либо причинам не пользовался аппаратом (не имел его или не хотел использовать), после заживления ожоговой раны у него могут наблюдаться стягивание, контрактура и сращение тканей как результат заживления. Для восстановления исходной формы, размеров и симметрии комиссур требуется комиссуротомия. К сожалению, после операции сохраняется тенденция к рубцовой деформации и стягиванию комиссуры. Поэтому может потребоваться проведение нескольких хирургических вмешательств до тех пор, пока после операции пациент не будет пользоваться аппаратом.
Применение аппарата после комиссуротомии отличается от его использования непосредственно после ожога. Во-первых, аппарат должен быть изготовлен ко времени снятия швов. Ко второй неделе после операции уже может наблюдаться уменьшение размеров разреза в результате процесса заживления. Во-вторых, продолжительность использования аппарата может быть меньше года, что зависит от клинических признаков процесса заживления. Однако аппарат в любом случае необходимо носить 24 ч в сутки, исключая время для приема пищи, чистки зубов и самого аппарата.
в) Профилактика травм. Врачи-стоматологи должны гордиться тем, что их профессия профилактически-ориентированная. Профилактика в детской стоматологии доминирует. Мы стремимся предотвратить развитие кариеса, заболеваний пародонта, аномалий окклюзии, а также боязни стоматологических вмешательств.
Если заболевание уже имеется, наше лечение становится частью общего профилактического плана предотвращения развития заболеваний и рецидивов. Успех профилактического плана при условии, что пациент и его родители выполняют рекомендации врача, легко предсказуем.
К сожалению, возможности врача в предотвращении травм челюстно-лицевой области ограниченны. Сама жизнь, рост и развитие ребенка подвергают его большому риску травм. Ребенок не научится ходить, если не будет падать. Мало кто из детей достигает 4 лет без единой травмы области рта. Мы, к сожалению, не можем полностью предотвратить травму; более того, результаты лечения травматических повреждений обычно менее предсказуемы, чем других видов лечения зубов.
Положительно то, что все же существуют некоторые профилактические мероприятия, которые могут снизить частоту травматических эпизодов в жизни ребенка при определенных условиях. Например, так как переломы резцов чаще наблюдаются при их протрузии, рекомендуется как можно раньше поставить зубы в правильное положение, чтобы снизить их подверженность травме. Использование безопасных сидений для машины и ремней безопасности значительно снижает вероятность травмы младенца и ребенка в случае транспортной аварии. Использование защитных капп, описанных в гл. 24, предотвращает или снижает тяжесть бесчисленных травм зубов у подростков, занимающихся активными видами спорта.
Активных подростков следует убедить носить их защитные каппы и во время спортивных игр «во дворах».
Родителям следует напоминать, что открытые электрические провода представляют грозную опасность для жизни ребенка, особенно для маленьких детей, которые пробуют окружающие предметы на вкус. Кроме того, необходимо обучать и предупреждать наших пациентов о негативном влиянии на здоровье пирсинга, как в полости рта, так и вне ее. Проблемы, которые могут при этом возникнуть, включают образование рубцовой ткани, травмы зубного ряда, аллергические реакции и инфекционный эндокардит у восприимчивых пациентов. Когда мы имеем возможность предотвратить боль и страдания ребенка, унция профилактики стоит фунта лечения.
