Показания для малых операций при подготовке челюсти к протезированию
Цель малых хирургических операций на этапе подготовки к ортопедическому лечению — создать или восстановить локальную анатомию твердых и мягких тканей у пациентов с частичной или полной адентией, т. е. привести эти ткани в такое состояние, которое сможет стать достаточной основой для фиксации съемного протеза. Те же операции, цель которых исправить костные дефекты перед имплантацией, будут подробно описаны в отдельной статье на сайте.
Клинические признаки, которые могут препятствовать проведению адекватной ортопедической реабилитации участков адентии, можно классифицировать следующим образом:
- неблагоприятная морфология мягких тканей (десна и альвеолярная слизистая) и/или их деформация. Однако следует помнить, что деформация морфологии какого-либо челюстного участка часто вовлекает в себя как твердые, так и мягкие ткани.
Большинство этих деформаций напрямую связаны с теми изменениями, которые происходят в челюстях после потери зубов, неправильного эндодонтического лечения и/или пародонтологического заболевания. В некоторых случаях причинами могут стать те же повреждения, которые препятствуют проведению протезирования (например, экзостозы и торусы, экзофиты, опухоли, травмы, последствия резекции опухоли и т.д.). В первую очередь необходимо обратить внимание на изменения твердых и мягких тканей вследствие адентии, эндодонтических и пародонтологических причин, которые, как правило, приводят к атрофии.
а) Классификация атрофии беззубых челюстей. Адентия, как частичная, так и полная, приводит к прогрессирующей резорбции альвеолярных отростков верхней и альвеолярных частей нижней челюстей с покрывающей их ороговевающей слизистой оболочкой. Процесс начинается из-за потери поддерживающей функции, которую выполняют альвеолярная кость и орогове-вающая десна в соответствии с «принципом функционального матрикса»: если по какой-либо причине орган теряет свою функцию, он подвергается прогрессирующей атрофии. Было показано, что эти процессы, несмотря на внутреннюю индивидуальную вариабельность, имеют предсказуемую схему развития и, таким образом, легко классифицируются.
Среди различных классификаций, предложенных за последнее время, есть одна, которая пользуется большой популярностью благодаря своей простоте и возможности применения как к нижней, так и к верхней челюсти — это классификация Cawood и Howell, опубликованная в 1988 г.
Cawood и Howell пришли к следующим выводам:
- морфология базальной кости после потери зуба существенно не меняется, если отсутствуют внешние неконгруэнтные или раздражающие стимулы (например, некачественные съемные протезы);
- атрофия альвеолярных гребней представляет собой определенный процесс, характер которого предсказуем и специфичен для каждой конкретной области.
Рисунок 1. Классификация атрофической беззубой верхней челюсти Cawood и Howell
Рисунок 2. Классификация атрофической беззубой нижней челюсти Cawood и Howell
Резорбция альвеолярного гребня верхней челюсти обычно имеет горизонтальное направление, как в передней, так и в боковых областях. На нижней челюсти, в области между двумя подбородочными отверстиями, с щечной стороны ярче выражена горизонтальная резорбция кости, а в боковых областях — вертикальная резорбция. Cawood и Howell выделили шесть классов нижнечелюстной и пять классов верхнечелюстной атрофии, в зависимости от области, в которой происходят те или иные изменения (передняя или боковые области верхней челюсти, передняя или боковые области нижней челюсти) (рис. 1, 2). Различные участки одной и той же челюсти в одно и то же время могут относиться к различным классам атрофии.
Использование неконгруэнтных съемных протезов, вызывающих хронические раздражение, может ускорить и/или модифицировать процесс резорбции костной ткани.
Кроме того, большое влияние оказывают эндокринные и метаболические факторы, а также пищевые привычки. У пациентов в возрасте старше 50 лет, особенно у женщин в постменопаузе, содержания минералов в костной ткани постепенно снижается, а скорость костной резорбции повышается. Ситуация обостряется при низком потреблении кальция и витамина D, злоупотреблении кофеином и табаком. Кроме того, из-за резорбции альвеолярного гребня мягкие ткани претерпевают значительные изменения:
- участки вплетения мышц дна ротовой полости и периоральных (окружающих рот) мышц становятся более поверхностными относительно центра остаточного альвеолярного гребня, глубина преддверия уменьшается (при сильной костной атрофии оно может полностью исчезнуть);
- объем кератинизированной слизистой оболочки постепенно уменьшается (рис. 3, 4).
Рисунок 5. Изменение морфологии лица (вид снаружи)
Рисунок 6. Изменения костной ткани и мышц согласно классификации Cawood и Howell
Если резорбция кости развивается быстро либо пациент носит неконгруэнтный съемный протез, клиническая картина в этом случае может характеризоваться некоторым избытком мягких тканей, приводящим к образованию подвижных мягкотканных гребней, известных как рыхлые гребни.
Модификации тканей ротовой полости сильно влияют на морфологию лица. Известно, что в углу рта сплетаются периоральные и мимические мышцы, образуя так называемый модиолус (узел угла рта). Потеря зуба и резорбция альвеолярных отростков (частей) изменяют направление волокон этих мышц, их тонус ослабевает, а модиолус спадает назад и вниз (рис 5, 6). Костная атрофия в сочетании со спадением тканей лица приводят к увеличению и углублению периоральных морщин, а вермилион на границе губ теряется или исчезает совсем. Все это делает лицо «старым».
б) Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов. Создавая план коррекции твердо- и мягкотканных дефектов на этапе перед ортопедическим лечением, врач должен не только учитывать изменения локальной морфологии, но и точно оценить преимущества того или иного хирургического метода, а также учесть результаты функционального и эстетического характера, их сопоставимость с ожиданиями пациента. Предоперационное планирование включает в себя сбор полного анамнеза (цель которого — выявить возможные местные или общие противопоказания к хирургическому лечению), а также тщательное внутри- и внеротовое обследование.
1. Внеротовое обследование позволяет оценить возможные дисморфизмы, возникшие вследствие адентии и атрофии костей и лицевых/периоральных мышц, а также сагиттальные, вертикальные и трансверзальные межчелюстные соотношения.
2. Внутриротовое обследование проводится с использованием методов традиционной семиологии, в частности, осмотра и пальпации. Следует пропальпировать весь альвеолярный гребень, чтобы выявить возможные неровности твердых и мягких тканей (поднутрения, рыхлые гребни), которые могут помешать запланированной ортопедической реабилитации.
в) Инструментальные методы обследования:
1. Панорамный снимок позволяет оценить морфологию обеих челюстей, особенно вертикальные изменения. Метод не подходит для оценки горизонтальных костных дефектов или сагиттальных несоответствий.
ТРГ в латеральной проекции предоставит информацию как о вертикальных, так и сагиттальных изменениях, дефектах челюстной анатомии и профиле пациента. Тем не менее информация не будет полной вследствие наложения друг на друга левой и правой сторон.
КТ, безусловно, способна предоставить наиболее полный объем информации как о твердых, так и о мягких тканях, особенно если можно выполнить трехмерную реконструкцию снимка с помощью программного обеспечения для обработки медицинских изображений (рис. 7).
Рисунок 7. Трехмерная реконструкция и визуализация лица: специальные фильтры позволяют выделить как твердые, так и мягкие ткани
г) Клиническая картина. Можно выделить следующие причины клинических проявлений, требующих хирургического вмешательства:
- атрофия мягких тканей;
- атрофия твердых тканей;
- посттравматические ятрогенные костные дефекты (например, перелом альвеолярной кости и/или отсутствие ее части после удаления зуба);
- новообразования твердых тканей, такие как экзостозы (торусы) верхней и нижней челюстей;
- новообразования мягких тканей;
- патология уздечки.
1. Атрофия мягких тканей: последствия:
Рисунок 8. Атрофичный гребень нижней челюсти у пациента с полной адентией
- Рыхлые гребни: когда резорбция альвеолярного гребня идет быстрее, чем атрофия покрывающих его мягких тканей, объем последних становится избыточным. Поскольку эти слизистые гребни не имеют костной опоры, они делаются подвижными сами и создают собой неустойчивую основу для любого съемного протеза. Рыхлым гребням зачастую требуется хирургическая коррекция. На верхней челюсти подобным изменениям чаще подвержены области моляров и переднее преддверие, а на нижней челюсти — область между подбородочными отверстиями (рис. 8).
- Фиброзная гиперплазия: представляет собой гипертрофическую-гиперпластическую реакцию слизистой и подслизистой оболочек на хроническое раздражение, вызванное трением, нестабильными и/или неконгруэнтными съемными протезами.
Рисунок 9. Фиброзная гиперплазия слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти
Гиперпластические образования появляются в виде подвижных выступов из мягкотканных складок, которые могут достигать значительных размеров и препятствовать стабильности съемных протезов (рис. 9).
При наличии язв необходимо взять образец на биопсию и провести гистологическое исследование, чтобы исключить возможность злокачественного образования в виде плоскоклеточной карциномы.
Рисунок 10. Гиперплазия бугра верхней челюсти
- Гиперплазия бугра верхней челюсти: у некоторых пациентов может наблюдаться гиперплазия-гипертрофия нёбной соединительной ткани в молярной и ретромолярной областях. Гиперпластическая ткань имеет тот же цвет, что и здоровая нёбная слизистая оболочка, а также жестко-эластичную консистенцию и может распространяться широко по срединной нёбной линии, дистально к нёбным дужкам.
При двусторонних формах патологии может произойти почти полное разрушение нёбного свода (рис. 10).
Такие дефекты могут затруднить или сделать невозможным проведение ортопедической реабилитации.
2. Атрофия твердых тканей: последствия:
Рисунок 11. Деформация альвеолярного гребня верхней челюсти: экзостозы и углубления несовместимы с реабилитацией съемным протезом
Рисунок 12. Заостренный альвеолярный гребень (IV класс по Cawood и Howell):
a. Клинический вид
b. Рентгенологическая картина
- Неоднородная морфология альвеолярных гребней: неоднородные альвеолярные гребни — с острыми углами или в виде лезвия ножа (атрофия IV класса по Cawood и Howell) — могут вызвать болезненные декубитальные и другие язвы мягких тканей на верхней челюсти у пациентов, носящих съемные протезы (рис. 11, 12).
Рисунок 13. a. Выраженная вертикальная резорбция: преддверие полости рта и язычная борозда исчезли
b. На ортопантомограмме видна значительная резорбция костной ткани
- Тяжелая объемная резорбция кости (дефекты V-VI класса по Cawood и Howell): обширная атрофия кости может привести к частичному или полному исчезновению альвеолярных гребней как вестибулярного, так и язычного преддверия, с последующим уменьшением возможностей механической фиксации к съемным протезам. Данная проблема особенно выражена при полной адентии нижней челюсти, так как движения нижней челюсти и языка во время речи, жевания, глотания и т. д. усиливают нестабильность протеза.
Тяжелая атрофия верхней челюсти вызывает уплощение нёбного свода и редукцию ретротуберального пространства, что ухудшает или делает невозможной фиксацию съемных протезов (рис. 13).
Рисунок 14. Последствия травматичного удаления: нарушение эстетики
3. Посттравматические и ятрогенные дефекты. Травма дентоальвеолярного сегмента, а также неверные действия во время удаления зуба могут стать причиной убыли альвеолярной кости и/или привести к заживлению фрагментов кости в неправильном положении, спровоцировав морфологические изменения альвеолярных гребней. Это могут быть костные дефекты или экзостозы, что в дальнейшем осложняется нарушениями функции и/или эстетики, особенно в передних отделах челюстей (рис 14).
Рисунок 15. Экзостоз (торус) на нижней челюсти с язычной стороны
4. Новообразования твердых тканей. Помимо собственно доброкачественных опухолей, таких как остеомы, одним из наиболее часто встречающихся челюстных новообразований является торус. Торус — это экзостоз, и его рост, как правило, автономный; тем не менее и он может мешать верхне- и нижнечелюстному съемному протезированию. Новообразование имеет гендерную предрасположенность: у женщин встречается в два раза чаще, чем у мужчин.
Наиболее частые локализации — нёбо (вдоль средней линии) и язычная сторона нижней челюсти, латерально от средней линии. С гистологической точки зрения торусы образованы зрелой костной тканью с хорошо развитым кортикальным слоем. Клинически проявляются как плотное новообразование, покрытое нормальной слизистой оболочкой (рис. 15). Последняя может иметь признаки воспаления и изъязвления только при наличии механических раздражителей — например, из-за неконгруэнтного съемного протеза.
Рисунок 16. Наличие гигантоклеточного эпулиса препятствует изготовлению съемного протеза
5. Новообразования мягких тканей. Помимо рыхлых гребней и участков фиброзной гиперплазии, есть такие доброкачественные новообразования, как фибропапилломы, эпулиды, ангиомы и др. Они также могут затруднить или сделать невозможным использование съемных протезов (рис. 16) (подробное описание этих поражений приведено в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
6. Уздечка. В отдельных статьях на сайте мы писали об уздечках губ и языка - просим пользоваться формой поиска выше. Однако с щечной стороны верхней и нижней челюстей встречаются и другие уздечки, которые также благодаря своим размерам и/или плотному прикреплению к альвеолярному гребню могут мешать съемному протезу. Хирургический протокол их иссечения такой же, как и при лечении уздечки губы или языка.
д) Варианты лечения. В следующих статьях на сайте мы подробно опишем наиболее распространенные хирургические методы, которые могут быть выполнены под местной анестезией, а сложные процедуры, требующие наркоза, мы обобщим вкратце. Стоит отметить, что эти операции, хотя и следуют общим принципам, проиллюстрированным в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), требуют дополнительных мер предосторожности в связи с особенностями строения и кровоснабжения тканей в областях вмешательства. Пациентами в этом случае чаще всего являются пожилые люди, чьи ткани, как правило, более хрупкие, имеют меньше сосудов и дольше заживают.
Особенности кровоснабжения челюстной области:
- у молодых пациентов: обе челюсти получают как внутрикостное кровоснабжение (от ветвей альвеолярных артерий), так и кровоснабжение надкостницы (от перфорирующих сосудов);
- у пожилых пациентов: надкостница еще кровоснабжается, а собственно кость получает гораздо меньше крови (рис. 17).
Рисунок 17. Васкуляризация челюстей:
a. Молодой пациент
b. Пожилой пациент
Хирургические методы:
1. Мягкие ткани. Операции по коррекции дефектов мягких тканей:
- иссечение рыхлых гребней;
- иссечение участков фиброзной гиперплазии;
- вестибулопластика;
- редукция бугра верхней челюсти;
- иссечение уздечки (описано в начале данной главы).
2. Хирургические инструменты. Основной набор хирургических инструментов должен включать в себя тонкие ретракторы и диссекционные ножницы для большего контроля над иссечением мягких тканей.
3. Местная анестезия. Алгоритм проведения имеет те же принципы, что были описаны в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше).
P.S. Следует отметить, что, за последние десятки лет вследствие широкого распространения имплантации малые хирургические вмешательства в ходе ортопедической терапии проводятся редко.
