Диагностика и дифференциация камней в слюнных железах (сиалолитиаза)
Диагноз сиалолитиаза ставится на основании медицинского анамнеза, клинического и инструментального обследования.
а) Клиническое обследование. В полости рта внутрипротоковый сиалолитиаз характеризуется покраснением слизистой в области локализации слюнного камня, особенно в тех случаях, когда камень расположен вблизи протокового сфинктера (рис. 1).
Рисунок 1. Сиалолитиаз левого подчелюстного протока с отеком и воспалением вышележащей слизистой оболочки
Двусторонняя пальпация области помогает локализовать камень и определить степень раскрытия протока, т. е. его частичную или полную закупорку.
Слюна, выделяемая из протока при пальпации, может быть густой, корпускулярной или полностью гнойной, в зависимости от степени инфицирования.
Если слюнной камень расположен поверхностно, это может вызвать самопроизвольное изъязвление на стенке протока с образованием свища в полости рта.
В случае, если слюнной камень не удаляется и хронический раздражающий стимул сохраняется, сиалолитиаз может перерасти в хронический сиалоаденит с морфофункциональным изменением самой слюнной железы.
Дальнейшее развитие заболевания может привести к временной или постоянной потере секреторной функции с последующей склероатрофией железы, которая необратима даже при удалении камня. В этом случае при пальпации железы выявляется отдельная плотная и слабоподвижная структура, не обязательно болезненная.
б) Инструментальные методы обследования:
1. Внутриротовой снимок: среди всех радиологических обследований применяется наиболее часто — для подтверждения наличия слюнных камней внутри протока и оценки их формы, размеров и положения (рис. 2). Когда камень находится в передних двух третях поднижнечелюстного протока или внутри подъязычной паренхимы железы, пациенту назначается окклюзионная рентгенограмма. Если камень находится внутри околоушного протока, его можно обнаружить с помощью периапикальной рентгенограммы (датчик располагается между слизистой щеки и верхними жевательными зубами).
2. Телерентгенограмма (ТРГ) в латеральной проекции и панорамный снимок: эти исследования используются для получения информации о слюнных камнях внутри тел околоушной и поднижнечелюстной желез (наличие, расположение и размеры), а также для обнаружения камней внутри задней трети поднижнечелюстного протока. Однако самые маленькие камни можно не заметить из-за наложения нижней челюсти (рис. 3).
3. УЗИ: полезно для обнаружения нерадиоконтрастных слюнных камней и оценки эхоструктуры железистой паренхимы и протока. С другой стороны, часто бывает сложно интерпретировать ультразвуковые снимки подподбородочных/поднижнечелюстных и щечных/околоушных областей, более того, эти снимки, как правило, не в состоянии дать четкую информацию о точном местоположении слюнного камня (рис. 4).
Рисунок 2. Окклюзионная рентгенограмма, показывающая наличие слюнного камня в левом подчелюстном протоке
Рисунок 3. Ортопантомограмма, демонстрирующая множественные камни внутри паренхимы левой околоушной слюнной железы
Рисунок 4. Ультразвуковое исследование дна полости рта, показывающее наличие гиперэхогенной структуры, соответствующей камню слюнной железы
Рисунок 5. Сиалография нормального подчелюстного протока: хорошо видна проходимость основного протока и его интрапаренхиматозных ответвлений
4. Эндоскопия слюнных желез или сиалоэндоскопия: методика, разработанная в 1990-х годах, позволяет обследовать слюнные протоки с помощью тонкого (0,8 мм в диаметре) и гибкого диагностического эндоскопа и в конечном счете удалять мелкие слюнные камни с помощью операционного эндоскопа (диаметром 1,1-1,6 мм).
5. Сиалография: в настоящее время, с развитием МРТ, сиалография применяется реже; тем не менее она предоставляет точную информацию о локализации слюнного камня, а также об уровне, на котором проток закупорен; кроме того, с помощью сиалографии можно обнаружить повреждения протока внутри и вне паренхимы (рис. 5).
6. Сцинтиграфия: предоставляет полезную информацию о морфологии и функциональности слюнной железы, а также о возможном расстройстве слюнной железы в случае, если длительное присутствие слюнного камня могло вызвать изменения в ее работе. Данные сцинтиграфии помогают врачу решить, показана ли пациенту операция по удалению слюнной железы (сиалоаден-эктомия).
7. КТ и МРТ: пациенту крайне показано проведение КТ и МРТ в тех случаях, когда данных, полученных от плановых радиографических исследований, оказывается недостаточно, а также при подозрении на наличие хронических воспалительных процессов или новообразований.
б) Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика при сиалолитиазе должна проводиться с учетом следующей информации:
- сиалодохит и сиало аденит: могут приводить к изменениям как в количестве, так и в качестве секреции, а также характеризоваться болезненностью при пальпации и отеком в области пораженной железы;
- мукоцеле и ранула: в некоторых случаях выраженность этих патологий может нарастать до такой степени, что они станут причиной компрессионного снижения или приостановки секреции слюны;
- травмы;
- синдром Шегрена: характеризуется ксеростомией, но симптоматика и изменения структуры слюнных желез отличаются от таковых при сиалолитиазе;
- опухоли (смешанная и мономорфная аденома, папиллярная лимфоматозная цистаденома или опухоль Уортина, мукоэпидермоидная карцинома, аденокарцинома, аденокистозная карцинома).
При возникновении сомнений в ходе дифференциальной диагностики необходимо обратиться к специфическим инструментальным методам обследования, таким как МРТ/КТ и/или гистология (игольная аспирация, биопсия), чьи данные позволят провести более глубокий анализ заболевания.
