Методика иссечения рыхлого гребня челюсти перед протезированием
Эта хирургическая процедура позволяет удалить часть мягких тканей, которая не имеет костной опоры, однако следует учитывать, что это подразумевает потерю остаточной кератинизированной десны, а значит, после иссечения ортопедической нагрузке будет подвергаться лишь тонкая альвеолярная слизистая оболочка. Особенно это может обострить атрофию по IV классу Cawood и Howell, а именно вызвать образование декубитальных язв.
В этих случаях, когда не следует прибегать к сложной реконструктивной хирургии (аутогенной костной трансплантации), рекомендуется проведение вестибулопластики или трансплантации аллогенного материала (например, гидроксиапатита) под надкостницу без иссечения мягких тканей.
С другой стороны, с годами показания к последней операции значительно сократились как за счет улучшения и распространения внутрикостной имплантации, так и вследствие неустойчивости аллопластического материала, который под давлением ортопедической конструкции мигрирует в другие области, тем самым сводя на нет планируемый результат лечения. Кроме того, аллопластические гранулы могут дополнительно повысить риск возникновения декубитальных язв и перфорировать мягкие ткани, покрывающие область, с обнажением и инфицированием трансплантата.
Рисунок 1. a. Удаление болтающегося гребня: разрез
b. Иссечение
Рисунок 1. c. Исходная клиническая картина: болтающийся гребень слизистой оболочки на альвеолярном гребне
d. Ромбовидный разрез
Рисунок 1. e. Иссечение мягкотканого гребня, не имеющего опоры
f. Клиническое обследование (в сочетании с иссечением болтающегося гребня была выполнена вестибулопластика)
Выполняются два разреза на всю толщину слизистой с язычной и щечной сторон, чтобы изолировать рыхлую ткань, которая затем периостальным элеватором аккуратно отделяется от подлежащей кости.
Шов накладывается по краям хирургической раны, чтобы обеспечить заживление первичным натяжением. Когда во время этой операции показана сочетанная с ней вестибулопластика, слизистая надрезается на неполную толщину и поднимается щечная часть лоскута, а щечный край хирургической раны смещается апикально для пришивания к надкостнице. Рана заживает вторичным натяжением; в случае необходимости к обнаженной надкостнице может быть пришит свободный кератинизированный слизистый лоскут (рис. 1).
P.S. Следует помнить, что при сильной атрофии крупные анатомические структуры могут располагаться ближе к поверхности (в частности, если учитывать такие ориентиры, как центр альвеолярного гребня). Поэтому ошибки в оценке местной анатомии и/или в хирургических манипуляциях могут нести за собой высокий риск осложнений, возникающих прямо во время операции.
