Методика операции при камне в слюнной железе (сиалолитиазе)
Лечение внутрипаренхимального сиалолитиаза и дисфункций желез, возникших по его причине (хронический необратимый сиалоаденит, склероатрофия), мы опишем лишь в общих чертах; фактически при таком заболевании, как правило, показано хирургическое иссечение слюнной железы (сиалоаденэктомия) внеротовым способом, это означает, что оно выполняется специалистами челюстно-лицевой или лор-хирургии с проведением общей анестезии.
Подробнее мы опишем лечение пациентов с внутрипротоковыми слюнными камнями. Подход широко варьирует в зависимости от размера камня, его локализации и возможностей развития заболевания в более тяжелые формы.
а) Консервативное лечение. При отсутствии признаков как хронического, так и острого воспаления, а также при наличии мелких камней, расположенных в выводной части протока, лечение можно начать с приема беллафолина (который способствует расслаблению гладкой мускулатуры вокруг протока) и обильного питья олигоминеральной воды.
Такое лечение в сочетании с массажем протока по направлению вверх от места закупорки может способствовать самопроизвольному удалению камня.
б) Хирургическое лечение. Хирургическое удаление слюнных камней внутриротовым способом (под местной анестезией) показано только в том случае, если слюнной камень находится в передних двух третях поднижнечелюстного протока или во внутриротовой части околоушного протока и только при отсутствии функциональной недостаточности слюнной железы.
Если слюнной камень расположен в задней трети поднижнечелюстного протока, то его можно удалить внутриротовым способом. Однако для достаточного обзора во время операции трудно отодвинуть язык, а сама железа лежит довольно глубоко и окружена несколькими важными анатомическими структурами (язычный нерв, язычные вены, язычная артерия и ее ветви), поэтому процедура должна выполняться под общей анестезией и только специально обученным челюстно-лицевым хирургом.
в) Сиалоаденэктомия. Хирургическое удаление слюнной железы (сиалоаденэктомия) необходимо в тех случаях, когда морфологические и/или функциональные изменения железы связаны с наличием одного или нескольких камней внутри паренхимы железы.
Сиалоаденэктомия большой слюнной железы выполняется под общей анестезией; внутриротовой способ используется при вмешательстве на подъязычных железах, а внеротовой — на поднижнечелюстной и околоушной железах. Эти операции должны выполняться специалистами челюстно-лицевой или лор-хирургии в необходимых условиях (в стационаре), что выходит за рамки обязанностей челюстно-лицевого хирурга; по этой причине в данном учебнике мы не будем описывать их подробно.
Если сиалолитиаз поразил малую слюнную железу, камень удаляется полностью вместе с железой.
г) Альтернативы хирургическому лечению: эндоскопия слюнных желез, или сиалоэндоскопия. Удаление мелких слюнных камней (как правило, диаметром <4 мм) возможно с помощью гибкого операционного эндоскопа, позволяющего вводить орошающие растворы (стерильный физраствор) и специальные инструменты (волоконная оптика, микрокамера, микропинцеты).
д) Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия слюнных камней. Представляет собой ту же самую технику, которая используется для лечения камней в почках. Ударные волны, создаваемые миниатюрным электромагнитным литотриптером, под ультразвуковым наблюдением сосредотачиваются на слюнном камне с целью разбить его на более мелкие кусочки, чтобы способствовать их самопроизвольному выведению со слюной или облегчить их удаление с помощью сиалоэндоскопии.
Однако такие факторы, как длительность проведения (необходимо несколько сеансов), неопределенные результаты, а также дискомфорт/боль, которые испытывает пациент, не позволяют врачам широко использовать эту технику.
е) Хирургическая анатомия слюнных желез. В области больших слюнных желез содержится много важных анатомических структур и отсутствуют костные ориентиры, поэтому для проведения грамотного хирургического лечения сиалолитиаза необходимо знать локальную анатомию этих желез. Ниже обобщены анатомические особенности каждой области.
Рисунок 1. Анатомия околоушной области и пространства, в котором расположен щечный жировой комок
Рисунок 2. Хирургическая анатомия подчелюстных и подъязычных желез
1. Околоушная железа. Околоушная железа расположена непосредственно под кожей перед ушной раковиной, поверхностно к жевательной мышце и кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сосцевидного отростка. Лицевой нерв (VII пара черепных нервов) и его основные ответвления проходят через железу таким образом, что представляют собой ориентировочную плоскость, позволяющую определять поверхностную и глубокую доли околоушной железы.
Внутри железы несколько небольших протоков сливаются в основной околоушной проток (стенонов проток), который выходит из железы и движется вперед по боковой стороне жевательной мышцы. Далее, на передней границе жевательной мышцы, проток делает крутой поворот и проходит сквозь жевательную мышцу, открываясь в преддверие рта на уровне сосочка околоушной железы, в области первого и второго верхних моляров (рис. 1).
2. Поднижнечелюстная железа. Поднижнечелюстная железа расположена между передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и нижней границей нижней челюсти. Сверху железа покрыта главным образом челюстно-подъязычной мышцей, а сбоку — мышцами языка. Крайне обязательно знать точное направление поднижнечелюстного протока (вартонов проток), поскольку он связан с важными анатомическими структурами, которые не должны быть повреждены.
Проток выходит из поднижнечелюстной области в непосредственной близости от заднего края челюстно-подъязычной мышцы и движется вперед вместе с язычным нервом (в области второго нижнего моляра). Далее язычный нерв делает медиальный поворот, проходит под протоком, а его ответвления распространяются на дно ротовой полости и язык, обеспечивая чувствительную иннервацию передним двум третям одноименной половины языка ипсилате-рально и иннервацию дна ротовой полости. Наконец, проток открывается узким отверстием на верхушке небольшого сосочка (подъязычный сосочек) со стороны языковой уздечки, в передней части дна полости рта (рис. 2).
3. Подъязычная железа. Подъязычная железа лежит в подъязычной области, расположенной в передней части дна полости рта поверхностно к челюстно-подъязычной мышце. Железа имеет несколько небольших протоков (ривинусовские протоки) и, часто, крупный проток (бартолинов проток), который в некоторых случаях сливается с подчелюстным протоком и открывается в подъязычном сосочке (см. рис. 2).
ж) Хирургическое лечение. Самые частые хирургические вмешательства при лечении сиалолитиаза:
- удаление слюнного камня в передней части протока околоушной железы;
- удаление слюнного камня в передней части протока поднижнечелюстной железы;
- удаление слюнного камня в задней части протока поднижнечелюстной железы;
Как уже упоминалось ранее, в данном учебнике мы не описываем методы, используемые для полного удаления большой слюнной железы или сиалоаденэктомии (что необходимо в случаях внутрипаренхимального сиалолитиаза или необратимых дегенеративных изменений пораженной железы), поскольку эти операции требуют внеротового подхода и должны выполняться под общей анестезией специалистами челюстно-лицевой или лор-хирургии.
1. Хирургический инструментарий. Так как операция по удалению слюнного камня из протока затрагивает только мягкие ткани, набор хирургических инструментов для ее выполнения очень прост:
- маленькие ретракторы;
- скальпель;
- диссекционные ножницы;
- хирургические и анатомические щипцы;
- иглодержатель;
- нерассасывающийся шовный материал для ушивания слизистого слоя;
- рассасывающийся шовный материал для реконструкции стенки протока;
- хирургические дренажные трубки малого диаметра.
2. Анестезия. Для удаления камней поднижнечелюстных и подъязычных желез рекомендуется выполнять местную анестезию язычного нерва введением раствора анестетика с сосудосуживающим компонентом (адреналин/эпинефрин) для достижения оптимального обзора хирургического поля. При выполнении операции в области выводной части протока околоушной железы достаточно местной инфильтрационной анестезии.
з) Основные методики операций:
1. Удаление слюнного камня, расположенного в выводной части протока околоушной железы. Обычно эта операция выполняется под местной инфильтрационной анестезией в области вокруг протока: вдоль выводной части протока околоушной железы делается разрез, и камень извлекается с помощью хирургических зондов или крючков. Хирургический крючок можно сделать самостоятельно, согнув один конец отрезка ортодонтической дуги. Далее дугу нужно продвигать вдоль стенки протока до тех пор, пока ее изогнутый конец не пройдет мимо камня.
Затем проволоку поворачивают так, чтобы изогнутый конец охватил камень; наконец, осторожно потянув проволоку из околоушного протока, камень можно извлечь (рис. 3).
Рисунок 3. a. Припухлость в области левой околоушной железы из-за закупорки околоушного протока
b. Припухлость левого околоушного сосочка
Рисунок 3. c. Рассечение терминальной части околоушного протока
d. Тупое рассечение
Рисунок 3. e. Обнаружен слюнной камень
f. Извлечение слюнного камня хирургическими щипцами
Рисунок 3. g. Извлеченный камень слюнной железы
2. Удаление слюнного камня, расположенного в выводной части протока поднижнечелюстной железы. Как правило, эта операция проводится под местной анестезией: проводниковой — путем блокады язычного нерва, и инфильтрационной — в области вокруг протока. Над камнем рассекаются слизистые и подслизистые слои ткани, и тупым путем проток отсепаровывается от окружающих его мягких тканей. Если камень нелегко пропальпировать, в проток можно ввести тупой зонд, но при этом необходимо следить за тем, чтобы не протолкнуть камень вглубь.
Поэтому, как только вы обнаружили проток, наложите на него лигатуру, сверху от камня — это поможет избежать его нежелательного смещения во время выполнения хирургической процедуры.
Как только проток изолирован, в его стенке, над слюнным камнем, делается разрез, камень обнажается и удаляется. Удаление камня может сопровождаться появлением мутной жидкости или гноя, после чего постепенно появляется чистая слюна.
Оценив степень проходимости протока, внутрь него можно ввести тонкую дренажную трубку и на его стенку наложить тонкий (6/0 или 7/0) рассасывающийся шовный материал. Рубцы или случайное ушивание всего протока могут привести к его закупорке, поэтому наличие поверхностного дренирования позволяет избежать этих рисков. В случае, если проток из-за хронического воспаления закупорен снизу от камня, в месте хирургического разреза можно сделать новое выводное отверстие (сиалодохопластика), ушив стенку протока по направлению к слизистой оболочке дна полости рта.
Если слюнной камень располагается очень близко к устью протока в подъязычном сосочке, это отверстие можно расширить, надрезав слизистую и подслизистую ткани, а также стенку протока, обеспечив тем самым простое и безопасное удаление камня (рис. 4).
Рисунок 4. a. Окклюзионная рентгенограмма показывает два слюнных камня внутри подчелюстного протока
b. Линия разреза (желтая) по дну полости рта вдоль хода подчелюстного протока
Рисунок 4. c. Отделение протока
d. Разрез стенки протока для удаления слюнных камней
Рисунок 4. e. Сиалодохопластика
f. Извлеченные слюнные камни
Рисунок 4. g. Рентгенограмма через некоторое время после операции
3. Удаление слюнного камня, расположенного в дистальной части протока поднижнечелюстной железы. Операцию следует проводить только под общей анестезией, а хирург должен досконально знать топографическую анатомию данной области. Методика ее выполнения сходна с методикой удаления слюнных камней, расположенных в выводной части протока поднижнечелюстной железы, но здесь необходимо быть особенно внимательным и не повредить язычный нерв, пересекающий проток снизу.
4. Удаление поднижнечелюстной железы (сиалоаденэктомия). Хирургическое удаление поднижнечелюстной железы (и слюнных камней внутри ее паренхимы) проводится внеротовым способом под общей анестезией с оро- или назотрахеальной интубацией. Доступ в поднижнечелюстную область осуществляется с помощью кожного разреза; в идеале он должен следовать шейной линии Лангера, на 2-3 см книзу от нижней границы нижней челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва.
После того, как кожа, подкожный слой, подкожная мышца шеи и поверхностная шейная фасция рассечены, железа обнажается и тупым путем отделяется от окружающих мягких тканей. При рассечении важно соблюдать осторожность: поскольку железа кровоснабжается за счет ветви лицевой артерии, этот сосуд необходимо перевязать перед тем, как удалять железу. Кроме того, следует наложить лигатуру и на поднижнечелюстной проток, чтобы избежать возможной миграции бактерий из полости рта в шейную область (рис. 5).
Рисунок 5. a. На ортопантомограмме видны камни в подчелюстной железе. Камни едва заметны из-за наложения нижней челюсти
b. Компьютерная томография показала камень в слюнной железе и признаки дегенерации подчелюстной железы
Рисунок 5. c. Подчелюстная сиалоаденэктомия с внешним доступом
d. Удаленная подчелюстная железа
Рисунок 5. e. Ушивание разреза с установкой хирургического дренажа
f. Извлеченный камень слюнной железы
и) Послеоперационное наблюдение. В течение определенного времени после хирургического вмешательства необходимо продолжать следить за пациентом и помогать ему изменить те привычки, которые могут вызвать рецидив (образование нового слюнного камня). Так, например, пациенту следует избегать употребления пищи и воды с высоким содержанием Са++. Радиографический контроль следует проводить каждые полгода в течение первых двух лет после операции, а оценку функциональности железистой паренхимы — через год после операции (в случае, если слюнной камень вызвал нарушения в работе железы).
