Методика альвеолопластики челюсти (горизонтальной и вертикальной редукции) перед протезированием
а) Альвеолопластика (горизонтальная редукция). Показания к горизонтальной альвеолопластике — все случаи, при которых щечная кортикальная пластинка альвеолярного гребня имеет неровности (выступы), вызывающие поднутрения, что делает невозможным использование съемных протезов. Разрез выполняется на всю толщину слизистой с откидыванием хирургического лоскута для полного обзора подлежащего альвеолярного гребня. Костные выступы можно скорректировать с помощью костных фрез для прямого наконечника, специально разработанных пьезоэлектрических инструментов или костных кусачек и рашпилей.
Рисунок 1. a. Пластика альвеолярного отростка с вестибулярной стороны. Экзостозы и углубления несовместимы с реабилитацией съемным протезом
Рисунок 1. b. Рассечение гребня и обнажение вестибулярной кортикальной пластинки
c. Клинический вид альвеолярного гребня после удаления экзостозов с помощью костной фрезы
Рисунок 1. d. Ушивание
e. Вид после операции
После обильной ирригации операционного поля стерильным физраствором мы рекомендуем сместить мягкие ткани на альвеолярном гребне, чтобы оценить степень иссечения: остался ли избыток мягкой ткани или нет. Лишнюю ткань следует удалять с большой осторожностью, чтобы свести к минимуму потерю кератинизированной слизистой оболочки. Альвеолярный гребень полезно пальпировать, чтобы оценить качество новой костной морфологии (рис. 1).
б) Пластика межальвеолярных перегородок. Раньше во время процедуры удаления зубов у пациентов с крупными поднутрениями альвеолярных отростков выполнялась пластика межальвеолярных перегородок, помогающая уменьшить ширину гребней. Однако из-за этого уменьшения объема доступной костной ткани и вследствие распространения внутрикостной имплантации показания к применению перегородочной пластики в последние десятилетия значительно сузились: единственное из них — съемный ортопедический протез.
Рисунок 2. а. Интрасептальная пластика альвеолярного отростка: удаление зубов
b, с. Удаление межзубных перегородок с помощью костной фрезы или костных кусачек
d. Мануальная компрессия альвеолярного гребня
После удаления зуба выполняется разрез мягких тканей на полную толщину. Поднятие хирургического лоскута должно ограничиваться корональной частью альвеолярного гребня. Межальвеолярные перегородки удаляются костными кусачками, а возможные неровности корректируются ротационными, пьезоэлектрическими инструментами или костными рашпилями. Давлением руки на альвеолярный отросток выполняется перелом щечной кортикальной пластинки по типу «зеленой веточки»; затем на края раны накладывается шов, чтобы обеспечить заживление первичным натяжением (рис. 2).
в) Альвеолопластика (вертикальная редукция). Показанием к проведению вертикальной альвеолопластики является состояние, при котором сохранена высота альвеолярного отростка, но резорбирована ширина, а гребень имеет форму лезвия ножа (атрофия IV класса по классификации Cawood и Howell), изъязвляя слизистую оболочку у пациентов, использующих съемные протезы. Однако во время операции необходимо сохранять внимание и избегать чрезмерного удаления кости, иначе преддверие может потерять свою глубину. Вертикальное ремоделирование можно проводить в сочетании с удалением зубов, когда неоднородная морфология беззубого гребня может помешать последующей ортопедической реабилитации.
В отличие от других малых хирургических операций на этапе подготовки к ортопедическому лечению, показания к которым резко сузились с появлением дентальной имплантации, вертикальная альвеолопластика все же сохраняет свои специфические показания, особенно в случаях полной адентии нижней челюсти, когда установка имплантатов планируется в области между подбородочными отверстиями. Фактически несмотря на атрофию гребня, доступного в этой области остаточного объема кости, как правило, хватает для установки имплантатов адекватных размеров; кроме того, альвеолопластика устраняет необходимость проведения сложных восстановительных процедур, тем самым снижая экономические и биологические затраты на лечение. С другой стороны, не рекомендуется проводить вертикальную альвеолопластику в боковых областях челюстей, где из-за чрезмерной редукции тканей есть риск приблизиться к таким важным анатомическим структурам, как нижний альвеолярный нерв, гайморова пазуха и носовая полость.
Рисунок 3. a. Пластика альвеолярного отростка (вертикальная редукция). Заостренный альвеолярный гребень (IV класс по классификации Cawood и Howell)
b. С помощью грушевидной костной фрезы, установленной на прямом наконечнике, выполняется вертикальная редукция
c. При необходимости удаляются излишки мягких тканей
d. Ушивание
Выполняется разрез по центру альвеолярного гребня на всю толщину мягких тканей, хирургический лоскут отделяется от нижележащей кости периостальным элеватором. Обнаженный альвеолярный гребень обрабатывается с помощью ротационных инструментов (большая костная фреза, установленная на прямом наконечнике); следует крайне осторожно иссекать мягкие ткани, чтобы избежать неблагоприятной потери кератинизированной слизистой оболочки. Пальпация альвеолярного гребня перед ушиванием раны позволяет оценить качество новой костной морфологии (рис. 3).
