Диагностика и дифференциация кист, псевдокист малых слюнных желез
а) Эпидемиология и этиопатогенез. Во рту находится очень много малых слюнных желез: они лежат в подслизистых тканях губ, слизистой щек, на дне полости рта и в слизистой оболочке нёба. Вместе с большими слюнными железами (поднижнечелюстными, подъязычными и околоушными) они обеспечивают выделение достаточного количества слюны (рис. 1).
В данных железах никогда не образуются камни, однако разрыв желез или обструкция их выводных протоков может вызвать образование кист или псевдокист, заполненных жидкостью, вырабатываемой самой железой. Клиническая картина и методы лечения этих патологий схожи с таковыми при сиалолитиазе. Тем не менее в зависимости от этиологии и гистологических особенностей выделяют следующие виды кистозных поражений:
- мукоцеле, или псевдокиста (также известна как ранула — когда киста расположена на дне полости рта), возникающая вследствие травмы;
- истинная ретенционная киста, возникающая вследствие закупорки.
Рисунок 1. а, b. Топографическая анатомия некоторых малых слюнных желез
В первой группе возникновение повреждения связано с разрывом протока слюнной железы с дальнейшим выпотом слюны в подслизистый слой соединительной ткани. Во втором случае закупорка протока вызывает его отек и образование полости, заполненной жидкостью и выстланной эпителием («истинная» ретенционная киста). Иногда в псевдокисте (которая, по определению, не имеет эпителиальной стенки) может обнаруживаться «псевдоэпителий» — соединительная ткань из «сжатых» клеток: эти клетки выглядят, как клетки кубического эпителия.
Ретенционные кисты, хотя и похожи на псевдокисты, но встречаются у пациентов более старшего возраста.
Кисты возникают чаще в тех местах, где слизистая оболочка полости рта легко травмируется. В порядке убывания эти места можно представить следующим образом: внутренняя слизистая оболочка губ, слизистая оболочка щеки, дно полости рта, кончик и внутренняя поверхность языка, а также слизистая оболочка нёба.
б) Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов. Признаки и симптомы кист и псевдокист очень схожи. И те, и другие обычно начинаются с бессимптомного круглого или овального опухания диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При пальпации может быть флюктуация, но кисты и псевдокисты также могут быть твердыми и иметь тенденцию к постепенному увеличению. Наружная слизистая оболочка полости рта, как правило, не имеет видимых изменений, если поражение расположено глубоко в мягких тканях, и становится синевато-прозрачной, если поражение расположено непосредственно под слизистой (рис. 2).
Характерная особенность таких поражений — резкое изменение размеров: они могут как быстро увеличиваться, так и быстро уменьшаться, что можно ошибочно принять за их самопроизвольное рассасывание. Мукоцеле губ, щек и нёба можно встретить на любом участке пораженной области; ранулы, однако, появляются в передней части дна полости рта, латерально от средней линии (рис. 3).
Пациент может жаловаться на то, что ему что-то мешает, словно во рту есть инородное тело, или на чувство напряжения в пораженной области.
Жалобы на боль крайне редки, за исключением случаев, когда в результате травмы (например, пациент случайно прикусил себя) стенка кисты или псевдокисты разрывается и инфицируется.
в) Диагностика. Диагностика кист и псевдокист, как правило, проста, благодаря их четко определенной клинической картине. Тем не менее не будет лишним спросить пациента о возможной травме в этой области (чаще всего — не прикусывал ли он собственные ткани) и обратить внимание на признаки парафункциональных привычек.
Только по клинической картине невозможно отличить псевдокисту от ретенционной кисты; единственный способ подтвердить тип патологии — это гистологическое исследование.
Обычно нет необходимости в проведении дополнительных инструментальных методов обследования, но в случае крупных кист дна полости рта УЗИ может помочь определить их границы и размеры.
г) Дифференциальная диагностика. Несмотря на то что в большинстве случаев эти повреждения легко диагностируются, при планировании хирургического лечения важно отличать их от других повреждений, которые могут иметь аналогичные клинические признаки, в частности ангиомы и лимфоматозной папиллярной цистаденомы (опухоль Вартина).
Ангиомы, особенно крупные, можно ошибочно принять за кисты и псевдокисты слюнных желез, но при хирургическом удалении они могут вызвать обильное кровотечение (рис. 4). Когда есть сомнения касательно природы повреждения, его содержимое полезно изучить с помощью игловой аспирации; если же содержимое явно кровяное, хирургический протокол следует изменить в соответствии с данными дальнейших исследований.
Лимфоматозная папиллярная цистаденома — это доброкачественная опухоль; перед планированием лечения необходимо провести биопсию и гистологическую оценку полученного образца. Если характер новообразования установлен, то лечение крупных поражений должен проводить квалифицированный челюстно-лицевой хирург (рис. 5).
