В области хирургической стоматологии большое место занимают операции, ускоряющие ход ортодонтического, пародонтологического или ортопедического лечения. Бывают случаи, когда состояние твердых и/или мягких тканей пациента мешает проведению реабилитации в полости рта или даже подвергает ее риску. Ситуацию могут улучшить определенные хирургические вмешательства.
В данной и последующей статье мы подробно опишем операции, целью которых является коррекция следующих особенностей:
- уздечка, чьи размеры или положение стали причиной патологии развития или дисфункции органов полости рта (например, диастема, рецессии пародонтальных тканей, гипомобильность языка) или помехой для проведения необходимого ортопедического лечения;
- такие изменения челюстных твердых (альвеолярный отросток, альвеолярная часть и базальная кость) и мягких тканей (кератинизированная и альвеолярная слизистые), которые мешают адекватной реабилитации с помощью съемных протезов. Операции на твердых и мягких тканях перед имплантацией и во время нее будут описаны в отдельных статьях на сайте.
Уздечка представляет собой тонкий мягкотканный тяж, который прикрепляется к челюстям с щечной стороны (а именно по средней линии) и между дном полости рта и языком. Уздечка образована слизистой оболочкой полости рта, соединительной тканью и мышечными волокнами. Три уздечки, которые чаще всего иссекаются хирургически — это уздечка верхней губы, уздечка нижней губы и уздечка языка. Показаниями к иссечению одной или нескольких из этих уздечек могут быть ортодонтические, пародонтологические, ортопедические, а также функциональные проблемы.
Уздечка верхней губы
Уздечка верхней губы прикрепляется по средней линии внутренней поверхности губы в ее межрезцовой области. Место вплетения уздечки широко варьирует; у большинства лиц уздечка располагается на щечной стороне альвеолярного отростка около слизисто-десневой границы, на несколько миллиметров выше межрезцового сосочка. У некоторых уздечка вплетается значительно ниже, иногда непосредственно в межрезцовый сосочек, а при наличии диастемы — даже в альвеолярный отросток с нёбной стороны.
а) Отклонения от нормы:
1. С точки зрения ортодонтии: наличие межрезцовой (срединной) диастемы. Гипертрофия уздечки может привести к развитию межрезцовой диастемы. Однако следует отметить, что временное возникновение срединной диастемы может быть вариантом нормы, например при смене прикуса, а именно перед прорезыванием постоянных клыков. Исключив другие возможные причины (например, сверхкомплектный зуб, киста), необходимо провести тест: натянуть уздечку, чтобы оценить ее подвижность и ишемию межрезцового сосочка с нёбной стороны.
При наличии данных признаков есть вероятность того, что уздечка сыграла или сыграет большую роль в формировании и сохранении диастемы, а значит, в этом случае пациенту показано ее иссечение.
Решение о хирургическом вмешательстве должно быть принято вместе с ортодонтом, поскольку френуло-эктомия (иссечение уздечки) представляет собой лишь первичный (подготовительный) этап закрытия диастемы, остальная работа должна быть завершена с помощью ортодонтического аппарата.
2. С точки зрения функциональности: несмыкание губ. Из-за наличия фиброзной соединительной ткани или толстых мышечных волокон уздечка может быть стянутой и короткой, тем самым препятствуя смыканию губ. Такая патология встречается редко.
3. С точки зрения ортопедии: невозможность установки верхнего съемного протеза. Резорбция альвеолярной кости у пациентов с частичной или полной адентией приводит к специфическому положению уздечки как раз в той области рта, где крайне важна стабильность съемного частичного или полного протеза. У таких пациентов уздечка вплетается в область верхушки или непосредственно в верхушку атрофированного альвеолярного гребня. Следовательно, движения губ будут смещать протез.
4. С точки зрения пародонтологии. Уздечка может оказывать такое натяжение тканей пародонта, что оно в некоторых случаях станет фактором, предрасполагающим к развитию десневых рецессий в области центральных резцов.
б) Хирургические методы. Определенные хирургические методы применимы только к уздечкам верхней и нижней губ. Но при операциях на любой уздечке полости рта необходимо соблюдать следующие меры:
- местная инфильтрационная анестезия перед иссечением уздечки должна быть проведена с минимальным объемом анестетика, поскольку избыток жидкости изменяет локальную анатомию мягких тканей и искажает обзор уздечки, затрудняя выполнение операции;
- во время операции губу необходимо отодвинуть и вывернуть наружу, чтобы полностью проследить анатомию уздечки;
- мы рекомендуем контролировать кровотечение во время операции: выполнять компрессию хирургической раны с помощью стерильного бинта, пропитанного физиологическим раствором, — этот способ уменьшает кровотечение эффективнее, чем применение хирургической аспирации.
в) Методика операций:
Рисунок 1. a. Френулоэктомия верхней губы: вид до операции
b. Планирование разреза: из-за наличия диастемы по средней линии иссечение затрагивает также нёбный сосочек
Рисунок 1. c. Разрез начинается от нёбного сосочка
d. Иссечение уздечки
Рисунок 1. e. Хирургическая рана после иссечения уздечки
f. Тупое рассечение надкостницы для отделения слизистой оболочки от подлежащих тканей
Рисунок 1. g. Ушивание
h. Контрольный осмотр
1. Простое иссечение уздечки. Самая простая техника иссечения уздечки губы представляет собой проведение ромбовидного разреза сквозь слизистый слой, соединительную ткань и мышечные волокна; протяженность разреза около альвеолярного отростка зависит от размеров уздечки. Если уздечка проходит через срединную диастему по направлению к нёбу, разрез выполняется на всем протяжении от центра альвеолярного отростка до нёбной поверхности межрезцового сосочка: здесь необходимо следить за тем, чтобы не повредить носонёбный сосудисто-нервный пучок.
Далее скальпелем или тонкими ножницами уздечка удаляется, при этом надо быть осторожным и изъять все слои тканей, кроме надкостницы.
После иссечения уздечки остается ромбовидная рана, на дне которой обнажена надкостница. Так как края раны не сходятся, обычное наложение швов не закроет ее полностью, и остаточный незащищенный участок может как увеличить риск возникновения послеоперационных осложнений, так и замедлить заживление вторичным натяжением. Поэтому раневые края необходимо расслоить тупым способом, чтобы отделить слизистую оболочку от более глубоких слоев тканей: это позволит закрыть рану без натяжения; водонепроницаемый шов гарантирует заживление хирургической раны первичным натяжением.
Первый шов должен быть наложен в самой глубокой точке преддверия полости рта, ниже носовой ости, и должен касаться как краев раны, так и подлежащей надкостницы: это снижает риск образования послеоперационной гематомы и позволяет более благоприятным образом сохранить анатомию. Дальнейшее ушивание раны завершается простым прерывистым швом.
Еще один метод френулоэктомии заключается в фиксации краев уздечки гемостатическими щипцами в местах ее вплетения на губе и альвеолярном отростке. Зажатый пинцетом участок мягких тканей далее легко удаляется. Операция завершается также, как и описанная выше (рис. 1).
Рисунок 2. a. Широкая уздечка верхней губы
Рисунок 2. b. Планирование разреза: Z-пластика
Рисунок 2. c. Разрез и мобилизация уздечки
Рисунок 2. d. Иссечение уздечки
Рисунок 2. e. Хирургическая рана после иссечения уздечки: видны разрезы для Z-пластики
Рисунок 2. f. Тупое рассечение надкостницы для отделения слизистой оболочки от подлежащих тканей
g. Ушивание после Z-пластики
2. Френулоэктомия в сочетании с Z-пластикой. Проведение данной методики, соответствующей одному из основных принципов пластической хирургии, снижает риск образования рубцовой контрактуры вдоль основной оси в месте удаленного участка и обеспечивает повторное позиционирование самой глубокой части преддверия. После иссечения уздечки делаются два параллельных, противоположных друг другу, косых (под углом 60° к средней линии) разреза от верхнего и нижнего краев хирургической раны. В результате образуются два треугольных лоскута, слизистая которых отделяется от подлежащих тканей, что позволяет мобилизовать лоскуты и переместить их так, чтобы рана закрылась первичным натяжением (рис. 2).
Рисунок 3. a. Планирование разреза для V-пластики
b. Результат после V-пластики
Рисунок 3. c. Уздечка верхней губы с широким основанием, которая вызывает смещение съемного протеза
d. V-образный разрез
Рисунок 3. e. Иссечение надкостницы
f. Слизистую оболочку фиксируют апикально рассасывающимися швами
Рисунок 3. g. Вид после операции
3. Френулоэктомия в сочетании с V-пластикой. Показанием к проведению данной хирургической методики является гипертрофия уздечки и большая площадь участка ее вплетения в губу. По сравнению с методиками, описанными выше, углубление преддверия полости рта с помощью френулоэктомии в сочетании с V-пластикой имеет более предсказуемые результаты. Рана, однако, заживает вторичным натяжением, что влечет за собой больший дискомфорт для пациента. Операция начинается с двух разрезов по краям основания уздечки в форме перевернутой буквы «V», на неполную толщину слизистой. Если уздечка вплетается в нёбо, тогда в области диастемы два разреза становятся параллельными и соединяются уже с нёбной стороны коротким перпендикулярным разрезом.
Рассечение мягких тканей, покрывающих надкостницу, выполняется тупым путем с помощью специальных хирургических ножниц. После иссечения уздечки остается треугольная костная рана, покрытая надкостницей. Верхняя часть треугольника — слизистая оболочка губы — пришивается рассасывающейся нитью к надкостнице в самой глубокой точке преддверия (на несколько миллиметров ниже носовой ости). Далее хирургическую рану оставляют для заживления вторичным натяжением (рис. 3).
4. Иссечение уздечки углекислотным лазером. Если говорить о преимуществах данной методики, использование лазера требует меньшего объема инфильтрационной анестезии и уменьшает уровень кровотечения во время операции. Заживление раны вторичным натяжением, как правило, вызывает у пациента некоторый дискомфорт.
Уздечка нижней губы
Уздечка нижней губы идет от внутренней поверхности губы к центру альвеолярной части нижней челюсти, вплетаясь в межрезцовый сосочек или выше него. Ее строение и положение редко приводят к развитию каких-либо клинических признаков, а потому почти никогда не требуют хирургической коррекции.
а) Отклонения от нормы:
1. С точки зрения пародонтологии: единственное показание к иссечению уздечки нижней губы — ее отсутствие или тонкая морфология (короткий тяж кератинизированной слизистой оболочки), поскольку тогда она станет фактором риска развития десневых рецессий вокруг центральных резцов. При уже существующей рецессии такая уздечка только усугубляет клиническую ситуацию.
б) Хирургические методы:
1. Френулоэктомия в сочетании с вестибулопластикой. Хирургическое лечение, а именно иссечение уздечки нижней губы, в большинстве случаев рекомендовано проводить в сочетании с пластикой преддверия полости рта (вестибулопластикой), так как это позволяет увеличить ширину кератинизированной слизистой оболочки. Протокол такой же, как при описанном выше иссечении уздечки верхней губы: цель — создать поверхность, покрытую надкостницей, и оставить рану для заживления вторичным натяжением.
2. Френулоэктомия в сочетании с пластикой свободным десневым лоскутом. Свободный десневой лоскут при френулоэктомии рекомендуется использовать в отсутствие кератинизированной слизистой оболочки. Подробное описание этой методики представлено в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), а также в книгах, посвященных пародонтологии.
