P.S. Клинические рекомендации в РФ не разработаны.
Виды риккетсий классически подразделялись на группы пятнистой лихорадки и сыпного тифа на основании серологических реакций и наличия или отсутствия гена белка А внешней мембраны (ompA). Секвенирование >45 полных геномов обеспечивает более точные различия. Однако существуют разногласия относительно филогении, и некоторые исследователи предполагают, что разнообразие и патогенность риккетсий — результат потери генов и латерального переноса генов от др. прокариот или эукариот, что еще больше затрудняет точную таксономическую классификацию.
Можно разделить существующие виды на группы пятнистой лихорадки и переходные группы на основе генетического родства. Обе включают патогенные и непатогенные для человека виды (табл. 1).
Хотя данных о молекулярной основе, обусловливающей развитие заболеваний человека при заражении риккетсиями, становится все больше, альтернативная система классификации, основанная на патогенетических механизмах, не определена.
Список возбудителей и потенциальных патогенов в группе пятнистой лихорадки резко расширился за последние годы. Среди них возбудители клещевых инфекций Rickettsia rickettsii, вызывающие ПЛСГ (RMSF; англ. Rocky Mountain spotted fever, синоним — бразильская пятнистая лихорадка); R. conorii, вызывающий средиземноморскую пятнистую лихорадку (MSF; англ. Mediterranean spotted fever) или бутонную лихорадку; R. sibirica (возбудитель североазиатского клещевого тифа); R. japonica (возбудитель восточной пятнистой лихорадки); R. honei (возбудитель пятнистой лихорадки на острове Флиндерс или тайского клещевого тифа); R. africae (возбудитель африканской клещевой лихорадки); R. akari (возбудитель риккетсиозной оспы, передающейся клещами); R. felis (возбудитель тифа, передаваемого кошачьей блохой) и R. australis (возбудитель клещевого тифа Квинсленда).
Одно из предложений подразумевает создание подвида R. conorii, включая subsp. conorii (классическая средиземноморская пятнистая лихорадка), subsp. indica (индийский клещевой сыпной тиф), subsp. caspia (астраханская лихорадка) и subsp. israelensis (израильская пятнистая лихорадка). Признание того, что R. parkeri и R. Philippi (Rickettsia 364D) вызывают легкую пятнистую лихорадку в Северной Америке, а также высокая серологическая распространенность инфекций группы пятнистой лихорадки Rickettsia у людей, живущих в регионах, где клещи АтЫуотта часто содержат R. amblyommatis, позволяют предположить, что весь спектр агентов, которые могут вызывать пятнистую лихорадку, пока не установлен.
Инфекции, вызванные др. представителями групп пятнистой лихорадки и переходных групп, клинически аналогичны средиземноморской пятнистой лихорадке, с повышением температуры тела, пятнисто-папулезной сыпью и струпом в месте укуса клеща. Израильская пятнистая лихорадка ассоциируется с более тяжелым течением у детей, включая летальный исход. Лихорадка от укусов африканского клеща протекает относительно легко, может включать везикулярную сыпь и часто проявляется множественными струпьями.
Были идентифицированы новые потенциально патогенные виды риккетсиозов, включая R. slovaca, вызывающий клещевую лимфаденопатию или Dermacentor-ассоциированный некроз и лимфаденопатию. Сообщается, что R. aeschlimannii, R. heilongjiangensis, R. Helvetica, R. massiliae и R. raoultii вызывают у людей заболевания легкой и средней степени тяжести, хотя было описано несколько тяжелых случаев. Большинство инфекций хорошо поддаются лечению доксициклином, если терапия начата на ранних стадиях болезни.
Пятнистая лихорадка Скалистых гор (Rickettsia rickettsii) (ПЛСГ) — наиболее часто выявляемый и наиболее тяжелый риккетсиоз в США. Это также самая распространенная трансмиссивная болезнь в США после болезни Лайма. Распространенность ПЛСГ в значительной степени недооценивается и занижается. ПЛСГ следует исключить при ДД лихорадки, головной боли и сыпи в летние месяцы, особенно после контакта с клещами.
Поскольку молниеносное течение заболевания и летальный исход связаны с задержкой в лечении, пациенты с клиническим подозрением на ПЛСГ должны незамедлительно получить терапию.
а) Этиология. ПЛСГ возникает в результате системной инфекции эндотелиальных клеток облигатной в/клеточной бактерией Rickettsia rickettsii.
б) Эпидемиология. Термин «ПЛСГ» — исторический, потому что возбудитель был обнаружен в районе горного хребта Биттеррут в Скалистых горах штата Монтана. В этом регионе было зарегистрировано небольшое количество случаев. Случаи заболевания зарегистрированы на всей территории континентальной части США (за исключением Вермонта и Мэн), юго-западной Канады, Мексики, Центральной Америки и Южной Америки, но не за пределами Западного полушария.
В 2010 г. критерии отчетности CDC для ПЛСГ были изменены на риккетсиоз группы пятнистой лихорадки, поскольку серологическое исследование часто не позволяет отличить заболевание, вызванное R. Rickettsii от заболеваний, вызванных др. агентами группы. Кроме того, случаи, выявленные с помощью ИФА, были классифицированы как вероятные.
В 2012 г. в «Кратком обзоре болезней, подлежащих уведомлению» (Morbidity and Mortality Weekly Reports Summary of Notifiable Diseases), сообщено о 2802 подтвержденных и вероятных случаях риккетсиозной пятнистой лихорадки. В отличие от предыдущих лет, большинство случаев зарегистрировано в западных и южно-центральных штатах, особенно в Арканзасе, Оклахоме и Миссури; много случаев зарегистрировано также в Северной Каролине, Теннесси, Вирджинии, Нью-Джерси, Джорджии, Алабаме и Аризоне (рис. 1).
Рисунок 1. Зарегистрированная заболеваемость рик-кетсиозами группы пятнистой лихорадки. По округам США, 2000-2013 гг. По данным национального наблюдения, на 1 000 000 человек в год. О случаях сообщается по округу проживания, который не всегда является местом заражения. Включает пятнистую лихорадку Скалистых гор и др. риккетсиозы группы пятнистой лихорадки. В 2010 г. название категории отчетности изменили с пятнистой лихорадки Скалистых гор на пятнистый риккетсиоз.
Заболеваемость ПЛСГ циклична с интервалами 25-35 лет, но в целом увеличилась за последние десятилетия. Среднее число случаев, ежегодно регистрируемых в CDC, неуклонно растет (515 в 1993-1998 гг., 946 в 1999-2004 гг., 2068 в 2005-2010 гг. и 3692 в течение 2011-2016 гг.). Примерно 14% случаев приходится на лиц <19 лет.
Преимущественные места обитания клещей — лесные массивы, прибрежные луга и солончаки, а на юго-западе США и Мексики — затененные районы, где собаки сбиваются в стаи и заражаются инфицированными клещами, что в дальнейшем подвергает детей повышенному риску заражения. Очаги повышенного риска заражения обнаруживаются в сельских и городских районах (например, недавно выявленный очаг в Мексике). Группирование случаев внутри семей отражает общее воздействие окружающей среды.
В США 90% случаев приходится на период с апреля по сентябрь, в месяцы, когда люди проводят больше всего времени на открытом воздухе. Самая высокая повозрастная заболеваемость ПЛСГ среди детей наблюдается у пациентов >10 лет, мальчики болеют чаще девочек. Самый высокий уровень смертности от ПЛСГ наблюдается у лиц <10 лет.
в) Передача инфекции. Клещи — естественные хозяева, резервуары и переносчики R. Rickettsii. Они поддерживают инфекцию в природе путем трансовариальной передачи (переход организма от инфицированных клещей к их потомству). Клещи, содержащие риккетсии, менее плодовиты, чем неинфицированные. Горизонтальная передача [приобретение риккетсий при приеме пищи с кровью от временно риккетцемических хозяев (мелкие млекопитающие или собаки)] способствует сохранению риккетсиозных инфекций у клещей.
Неинфицированные клещи, которые питаются вместе с инфицированными передающими клещами, легко заражаются, могут вносить основной вклад в естественную передачу и поддержание инфекции. Клещи передают инфекционный агент млекопитающим-хозяевам (включая людей) через инфицированную слюну во время питания. R. rickettsii у клещей становится вирулентным после контакта с кровью или при повышении температуры. Чем дольше прикреплен клещ, тем выше риск передачи инфекции.
Основные хозяева R. Rickettsii — Dermacentor variabilis (американский собачий клещ) на востоке США и в Канаде, Dermacentor andersoni (древесный клещ) на западе США и Канады, Rhipicephalus sanguineus (обычный коричневый собачий клещ) на юго-западе США и в Мексике, а также Amblyomma cajennense и Amblyomma aureolatum в Центральной и Южной Америке (рис. 2).
Рисунок 2. Клещи — переносчики возбудителей риккетсиозов человека. Примечание: Невовлеченная нимфа (a), набухшая нимфа (b) и взрослая самка (c) Ixodes scapularis (олень), переносчик Anaplasma phagocytophilum и Ehrlichia muris-подобного агента (EMLA) — причины гранулоцитарного анаплазмоза человека и EMLA-эрлихиоза соответственно. Взрослая самка (d) Amblyomma americanum (одинокий звездчатый клещ), переносчика Ehrlichia chaffeensis и Ehrlichia ewingii — причины моноцитарного эрлихиоза человека и эрлихиоза ewingii соответственно. Взрослая самка (e) Dermacentor variabilis (американский собачий клещ) — переносчик Rickettsia rickettsii, возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор
Собаки могут служить резервуарными хозяевами для R. rickettsii, у них также может развиваться ПЛСГ. Собаки увеличивают риск контакта инфицированных клещей с людьми. Серологические исследования показывают, что многие пациенты с ПЛСГ заразились от клещей, переносимых семейной собакой.
Люди также могут заразиться при попытке удалить прикрепленного клеща, потому что жидкость или фекалии клещей, содержащие R. rickettsii, можно втереть в открытую рану в месте укуса или в конъюнктиву зараженными пальцами. Вдыхание риккетсий с аэрозолем вызвало серьезные инфекции и смерть лабораторных работников, что указывает на еще один возможный механизм заражения.
г) Патология и патогенез. Проявления системной инфекции наиболее выражены на коже (сыпь), но поражаются почти все органы и ткани. После инокуляции слюны клеща в дерму белки внешней поверхности риккетсий связываются с белками поверхности эндотелиальных клеток сосудов, что дает старт локальным изменениям цитоскелета и эндоцитоза. После этого опосредованное фосфолипазой риккетсий растворение эндосомных мембран позволяет им ускользнуть в цитозоль.
Возбудители заболеваний группы пятнистой лихорадки активно нуклеируют полимеризацию актина на одном полюсе для создания направленного движения, позволяя некоторым риккетсиям продвигаться в соседние клетки, несмотря на минимальное начальное повреждение их клетки-хозяина. Риккетсии размножаются и повреждают клетки-хозяина за счет окислительных изменений мембран, активации протеаз или продолжающейся активности фосфолипазы. Некоторые аспекты в/клеточной инфекции опосредуются эффекторами риккетсиозных белков, которые доставляются в клетку-хозяина с помощью бактериальных секреционных систем.
Гистологический коррелят начальной макулярной или макулопапулезной сыпи — периваскулярная инфильтрация лимфоидных и гистиоцитарных клеток с отеком, но без значительного эндотелиального повреждения. Распространение риккетсий в цитоплазме инфицированных эндотелиальных клеток приводит к повреждению эндотелия и лимфогистиоцитарному или лейкоцитокластическому васкулиту мелких венул и капилляров. Это способствует экстравазации в/сосудистых эритроцитов в дерму и проявляется в виде петехиальной сыпи (рис. 3). Этот системный процесс приводит к широко распространенной утечке жидкости из микрососудов, гипоперфузии тканей и ишемическому повреждению органов-мишеней.
Рисунок 3. Иммуногистохимическое окрашивание, демонстрирующее риккетсию (красный цвет) при инфицировании эндотелиальных клеток кровеносных сосудов.
Редко воспаление приводит к появлению неокклюзионных тромбов. Иногда мелкие и крупные сосуды полностью облитерируются тромбами, что приводит к инфаркту тканей или геморрагическому некрозу. Интерстициальный пневмонит и утечка жидкости из сосудов в легких могут привести к некардиогенному отеку легких, а менингоэнцефалит может вызвать значительный отек мозга и грыжу.
Присутствие инфекционного агента инициирует воспалительный каскад, включая высвобождение цитокинов и хемокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, интерферон-γ), и регулируется при активации. Экспрессируются и секретируются нормальные Т-клетки (RANTES; англ. Regulated on Activation, Normal T-cell Expressed and Secreted). Заражение эндотелиальных клеток R. rickettsii индуцирует поверхностную экспрессию Е-селектина и прокоагулянтную активность с последующим привлечением хемокинов к лимфоцитам, макрофагам и нейтрофилам.
Местные воспалительные и иммунные реакции также способствуют повреждению сосудов, но большую роль играет эффективное воспаление и иммунитет. Блокада действия ФНО-а и интерферона-γ на животных моделях снижает выживаемость и увеличивает заболеваемость. Реактивные кислородные промежуточные соединения, экспрессия оксида азота и секвестрация триптофана из риккетсий — механизмы, с помощью которых риккетсии уничтожаются внутри клеток. Прямой контакт инфицированных эндотелиальных клеток с Т-лимфоцитами CD8, продуцирующими перфорин, и естественными клетками-киллерами, продуцирующими интерферон-γ, в сочетании с АТл к риккетсиям помогает контролировать инфекцию.
Временной промежуток и баланс между повышением проницаемости сосудов, опосредованным риккетсией, и преимуществами индукции врожденного и адаптивного иммунитета — основные детерминанты тяжести и исхода.
д) Клинические проявления. Инкубационный период ПЛСГ у детей — 2-14 дней (в среднем 7 сут). В 49% случаев пациенты или их родители сообщают об удалении прикрепленного клеща, хотя место укуса обычно не видно. Эпидемиологические признаки — проживание или посещение эндемичного района, игры или походы в лес, типичное время года, похожие болезни у членов семьи и тесный контакт с собакой. У пациентов, обращающихся за МП, болезнь изначально неспецифическая, и большинству больных не ставится диагноз во время первого визита к практикующему врачу.
Проявления часто (>50%) включают лихорадку, сыпь (на ладонях или подошвах), тошноту и рвоту, а также головную боль, реже (<50%) — миалгии, боль в животе, диарею, инъекцию конъюнктивы, изменение психического статуса, лимфаденопатию и периферические отеки. Боль и болезненность икроножных мышц особенно характерны для детей.
Типичная клиническая триада, состоящая из лихорадки, головной боли и сыпи, наблюдается у 58% педиатрических пациентов в целом, а сыпь на подошвах и ладонях, впервые появляющаяся после 3-го дня, связана со значительно более высоким риском смерти среди мексиканских детей. Если болезнь не лечить, жар и головная боль сохраняются. ТТ может превышать 40 °C и остается постоянно повышенной или резко колеблется. Головная боль сильная, непрекращающаяся и не поддается действию анальгетиков.
Сыпь появляется через 1-2 дня болезни, а у 3-5% детей высыпания отсутствуют. Первоначально появляются дискретные бледные розово-красные пятна или макулопапулы; начальная сыпь наблюдается на конечностях, включая запястья, щиколотки или голени (рис. 4). У 65% пациентов первичная сыпь быстро распространяется по всему телу, затрагивая подошвы и ладони. Сыпь может стать петехиальной или даже геморрагической, иногда с пальпируемой пурпурой.
При тяжелом течении болезни петехии трансформируются в экхимозы, которые могут стать некротическими (рис. 5). Тяжелая сосудистая обструкция, вторичная по отношению к риккетсиозному васкулиту и тромбозу, встречается редко, но может привести к гангрене пальцев, мочки ушей, мошонки, носа или всей конечности.
Рисунок 4. Макулопапулезная сыпь с петехиями в центре при пятнистой лихорадке Скалистых гор.
Рисунок 5. Петехиальная пурпурная сыпь на поздней стадии на подошве стопы у пациента с пятнистой лихорадкой Скалистых гор.
Инфекция ЦНС проявляется в виде изменений психического статуса (33%) или светобоязни (18%), судорог (17%) или менингизма (16%). У пациентов может наблюдаться атаксия, кома или слуховой дефицит.
Показатели СМЖ обычно в норме, но у 1/3 пациентов наблюдается плеоцитоз (<10-300 кл./мкл), мононуклеарный или (реже) с преобладанием нейтрофилов. У 20% пациентов наблюдается повышенный уровень белка (<200 мг/дл) в СМЖ; гипогликоррахия встречается редко. Нейровизуализационные исследования выявляют незначительные отклонения. При запущенном заболевании и неврологических симптомах на МРТ ГМ наблюдается необыкновенный, но неспецифический вид «звездного неба», который отражает тот же системный васкулит, что и при поражениях кожи.
- Другие проявления. Поражение легких чаще возникает у взрослых, чем у детей. У 33% обследованных детей на РОГК определяется инфильтрат или пневмония. Клиническая картина в этих случаях может проявляться хрипами, инфильтратами и некардиогенным отеком легких. Др. находки — суффузия конъюнктивы, периорбитальный отек, отек тыльной стороны кисти и стопы и гепатоспленомегалия. Тяжелое заболевание сопровождается развитием миокардита, острой почечной недостаточности и сосудистого коллапса.
Лица с дефицитом Г-6-ФД подвержены повышенному риску молниеносного течения ПЛСГ, определяемого как смерть от инфекции R. rickettsii в течение 5 сут. Клиническое течение фульминантной ПЛСГ характеризуется глубокой коагулопатией и обширным тромбозом, приводящим к почечной, печеночной недостаточности и ДН. Характеристики, связанные с повышенным риском летального исхода, — изменение психического статуса, поступление в ОРИТ, потребность в инотропной поддержке, кома и потребность в быстром введении жидкости в/в.
Иногда клинические признаки и симптомы указывают на локализованный процесс — аппендицит или холецистит. Тщательная оценка выявляет признаки системного процесса и позволяет избежать ненужных хирургических вмешательств.
е) Лабораторные данные. Изменения лабораторных анализов распространены, но неспецифичны. Тромбоцитопения встречается у 60%, общее количество лейкоцитов чаще всего в норме, лейкоцитоз — у 24%, лейкопения — у 9%. Др. характерные отклонения — изменение лейкоцитарной формулы со смещением влево, анемия (33%), гипонатриемия (<135 мЭкв/мл у 52%) и повышенные уровни трансаминаз в сыворотке крови (50%).
ж) Диагностика. Несвоевременная диагностика и лечение ассоциированы с тяжелым течением заболевания и летальным исходом. Поскольку надежных диагностических тестов для подтверждения ПЛСГ во время острой фазы нет, решение о лечении основано на комплексной оценке эпидемиологических, клинических и лабораторных признаков. ПЛСГ следует предполагать у пациентов, поступающих с весны по осень с острым лихорадочным заболеванием, сопровождающимся головной болью и миалгией (особенно, если они сообщают о контакте с клещами или с собакой, посещении лесных или зараженных клещами сельских районов).
История контакта с клещами, сыпь (особенно на ладонях или подошвах), нормальное или низкое количество лейкоцитов с заметным сдвигом формулы влево, относительно низкое или снижающееся количество тромбоцитов и низкая концентрация натрия в сыворотке — признаки, которые могут подтвердить диагноз ПЛСГ. У пациентов без сыпи или у темнокожих пациентов с трудно дифференцируемыми высыпаниями своевременная постановка диагноза затруднена. Половина детских смертей наступает в течение 9 сут с момента появления симптомов. Не следует откладывать лечение пациента с клинически подозреваемым заболеванием до получения окончательных лабораторных результатов.
Кроме того, диагностически значима быстрая реакция пациента на раннее лечение.
При наличии высыпаний васкулотропная риккетсиозная инфекция может быть диагностирована на 1-2 сут болезни с помощью биопсии петехиального поражения и иммуногистохимического или иммунофлуоресцентного выявления специфического риккетсиозного АГн в эндотелии. Хотя этот метод весьма специфичен, чувствительность не превышает 70%. Также на диагностику отрицательно влияет предшествующая антимикробная терапия, неправильный выбор кожных поражений для биопсии и исследование недостаточного количества ткани из-за очаговой природы инфекции.
Ткань или кровь можно оценить на наличие нуклеиновых кислот R. rickettsii с помощью ПЦР в CDC и в отдельных лабораториях 30 или справочных лабораториях. ПЦР крови менее чувствителен, чем ПЦР ткани. Анализ имеет аналогичную чувствительность к тканевой иммуногистологии, т.к. уровень риккетсемии очень низкий (<6 риккетсий/мл). Струпы при ПЛСГ встречаются редко: соскоб со струпа или мазки с кожи не относятся к полезным образцам для выявления риккетцемии с помощью ПЦР.
Окончательный диагноз ставится с помощью серологического исследования — ретроспективного метода, повышение титра АТл наблюдается после 1 нед болезни. «Золотой стандарт» для диагностики ПЛСГ — 4-кратное увеличение титра АТл к IgG, выявленное с помощью непрямого РИФ. Исследуется АТл в парных сыворотках, забираемых в разгар болезни и в период реконвалесценции (через 2-4 нед). Диагноз подтверждается при 4-кратном и более нарастании титров АТл. Однократное повышение титра АТл не является чувствительным (пациенты могут умереть до сероконверсии) и специфическим (повышенный титр может указывать на предшествующую инфекцию).
Несмотря на историческую роль тестирования на IgM, его роль в ранней диагностике противоречива (метод не используется для окончательной постановки диагноза).
Современные серологические методы не позволяют надежно отличить ПЛСГ от др. риккетсиозов из группы пятнистой лихорадки. Встречаются также перекрестные реакции с риккетсиями группы тифа, но титры АТл в этом случае ниже. Перекрестные реакции не наблюдаются при инфекциях, вызванных эрлихией или анаплазмой. В настоящее время серологические методы ИФА могут предоставить только «вероятные», а не подтвержденные доказательства инфекции. Тест на АТл Вейля-Феликса проводить не следует: он не обладает чувствительностью и специфичностью. ПЛСГ и др. риккетсиозы из группы пятнистой лихорадки — заболевания, подлежащие регистрации в США.
з) Дифференциальная диагностика. Др. риккетсиозные инфекции легко спутать с ПЛСГ, особенно все формы эрлихиоза человека и мышиного сыпного тифа, риккетсиозы новой группы пятнистой лихорадки, которые возникают в результате инфицирования R. parkeri или R. philipii str. 364D. ПЛСГ также может имитировать множество др. заболеваний, напр. менингококкемию и энтеровирусные инфекции. Отрицательный посев крови может исключить менингококкемию. ПЦР позволяет дифференцировать энтеровирус от R. rickettsii у пациентов с асептическим менингитом и плеоцитозом СМЖ.
и) Лечение. Проверенные временем эффективные методы лечения ПЛСГ — тетрациклины и хлорамфеникол. Препарат выбора при подозрении на ПЛСГ у пациентов любого возраста, включая детей <8 лет, — доксициклин (4 мг/кг в сутки Q12H внутрь или в/в, максСД 200 мг). Альтернатива — тетрациклин (25-50 мг/кг в сутки Q6H внутрь, максСД 2 г). Хлорамфеникол (50-100 мг/кг в сутки Q6H в/в; максСД 4 г) следует назначать пациентам с аллергией на доксициклин и беременным женщинам, поскольку хлорамфеникол — независимый фактор риска повышенной смертности по сравнению с тетрациклинами.
При применении хлорамфеникола следует контролировать его концентрацию в сыворотке крови (10-30 мкг/мл). Хлорамфеникол предпочтительнее для беременных женщин из-за возможных побочных эффектов доксициклина (поражаются зубы и кости плода), а также его влияния на функцию печени матери. ПЛСГ — опасное для жизни заболевание, для коррекции которого необходима немедленная терапия. Многочисленные недавние исследования демонстрируют незначительный риск изменения цвета зубов у детей <8 лет при применении доксициклина. Хлорамфеникол редко ассоциируется с апластической анемией и больше не доступен в качестве перорального препарата в США.
Дополнительное преимущество доксициклина перед хлорамфениколом — его эффективность против возможной сопутствующей инфекции эрлихий или анаплазмы. Не следует использовать сульфаниламиды, поскольку они связаны с большей заболеваемостью и смертностью при всех риккетсиозных инфекциях. Др. АБ, включая пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды, неэффективны. Использование альтернативных противомикробных средств, таких как фторхинолоны и макролиды (азитромицин и кларитромицин), не оценивалось.
Терапию следует продолжать 5-7 дней и до достижения >3 сут без лихорадки. Состояние пациентов улучшается в течение 48 ч на фоне терапии, поэтому продолжительность лечения обычно составляет <10 сут.
к) Поддерживающая терапия. Большинство инфекций быстро излечиваются с помощью соответствующей противомикробной терапии и не требуют госпитализации или др. поддерживающей терапии. Среди госпитализированных больных 36% нуждаются в интенсивной терапии. Особое внимание к гемодинамическому статусу обязательно у тяжелобольных детей, поскольку ятрогенный отек легких или ГМ может возникнуть из-за диффузного микрососудистого поражения легких, мозговых оболочек и ГМ. Некоторые специалисты выступают за разумное использование ГКС при менингоэнцефалите, но контролируемых испытаний не проводилось.
л) Осложнения. Осложнения ПЛСГ включают некардиогенный отек легких из-за повреждения микрососудов легких, церебральный отек из-за менингоэнцефалита и полиорганные повреждения (гепатит, панкреатит, холецистит, эпидермальный некроз и гангрена), опосредованные риккетсиозным васкулитом или острой почечной гипофузией, острыми явлениями почечной недостаточности.
Долгосрочные неврологические последствия могут возникнуть у любого ребенка с ПЛСГ, но с большей вероятностью возникнут у пациентов, госпитализированных >2 нед от начала заболевания. Неврологические осложнения — нарушения речи или глотания; энцефалопатия; мозжечковая, вестибулярная и моторная дисфункция; потеря слуха и корковая слепота. Нарушения обучаемости и поведенческие проблемы — наиболее частые неврологические последствиями у детей, переживших тяжелую болезнь.
м) Прогноз. Отсроченная диагностика и терапия — важные факторы, связанные с тяжелым заболеванием или летальным исходом. До появления эффективной противомикробной терапии ПЛСГ летальность составляла 10% для детей и 30% для взрослых. Общий уровень летальности снизился до исторического минимума (0,3-0,4%) с 2003 по 2012 гг. Однако многие эксперты связывают это снижение с обнаружением и сообщением о менее вирулентных формах риккетсиозов группы пятнистой лихорадки, которые невозможно отличить от ПЛСГ с помощью современных серологических тестов.
Общий уровень летальности среди детей в возрасте 5-9 лет составил 2,4%, а показатели до 8,5 и 11,8% были зарегистрированы в Техасе (1986-1996 гг.) и Аризоне (1999-2007 гг.) соответственно. Сообщается о 30-40% летальности при вспышках ПЛСГ в Мексике.
Диагностика, основанная только на серологическом исследовании, недооценивает истинную смертность от ПЛСГ, потому что летальный исход часто наступает в течение 14 сут (до развития серологического ответа). Летальные исходы встречаются повсеместно, несмотря на доступность эффективных терапевтических агентов. Это указывает на необходимость клинической бдительности и низкий порог для ранней эмпирической терапии.
Даже при приеме соответствующих АБТ отсроченная терапия может привести к необратимому повреждению сосудов или органов-мишеней и к долгосрочным последствиям или летальному исходу.
Ранняя терапия в неосложненных случаях приводит к нормализации ТТ в течение 1-3 сут и выздоровлению в течение 7-10 сут. Если лечение откладывается, может наблюдаться более медленный ответ. У выживших пациентов, несмотря на отсутствие лечения, лихорадка спадает через 2-3 нед.
н) Профилактика. Вакцины отсутствуют. В основе профилактики ПЛСГ — предотвращение или лечение заражения клещами у собак, ограничение посещения эндемичных зон обитания клещей, использование репеллентов от насекомых, содержащих N,N-диэтил-3-метилбензамид (DEET; англ. Diethyltoluamide) или новые альтернативных компоненты, ношение защитной одежды и внимательный осмотр детей после игры в местах, потенциально подверженных воздействию клещей. После выздоровления формируется пожизненный иммунитет.
Своевременное и полное удаление прикрепленных клещей помогает снизить риск передачи. Риккетсии клещей необходимо реактивировать для достижения вирулентности: для этого требуется от нескольких часов до нескольких дней воздействия тепла тела или крови. Вопреки распространенному мнению, применение вазелина, 70% изопропилового спирта, лака для ногтей или горячей спички неэффективно для удаления клещей. Клеща можно безопасно удалить, взявшись за части рта парой щипцов в месте прикрепления к коже. Нужно приложить мягкое и постоянное давление, чтобы добиться втягивания клеща без скручивания, тем самым полностью удалив паразита и его части рта.
Место прикрепления клеща следует продезинфицировать. Клещей нельзя сжимать или раздавливать, поскольку их жидкости заразны. Удаленного клеща следует смочить в спирте или смыть в унитазе. Необходимо вымыть руки, чтобы избежать случайного заражения конъюнктивы, слизистых оболочек или повреждений кожи. Обычно профилактическая АБТ не рекомендуется, поскольку тетрациклины и хлорамфеникол обладают только риккетсиастатическим действием.
