P.S. Клинические рекомендации в РФ не разработаны.
Средиземноморская пятнистая лихорадка или бутонная лихорадка вызывается R. conorii и родственными ему подвидами. Др. названия болезни — кенийский клещевой сыпной тиф, индийский клещевой сыпной тиф, израильская пятнистая лихорадка и астраханская лихорадка. Это васкулотропный риккетсиоз средней степени тяжести у взрослых.
Дети переносят заболевание сравнительно легко, но у них чаще развивается лимфаденопатия. Средиземноморская пятнистая лихорадка изначально ассоциируется со струпом на месте укуса клеща. Незначительные различия в клинической картине могут быть связаны с генетическим разнообразием подвидов риккетсий.
а) Этиология. Средиземноморская пятнистая лихорадка ассоциирована с системной инфекцией эндотелиальных клеток, вызванной облигатной в/клеточной бактерией R. conorii. Подобные виды распространены во всем мире, например R. sibirica, R. heilongjiangensis и R. mongolotimonae в России, Китае, Монголии и Пакистане; R. australis и R. honei в Австралии; R. japonica в Японии; R. africae в Южной Африке; R. parkeri и «R.philippi str. 364D» в Америке (табл. 1).
Анализ АГн и родственных последовательностей ДНК показывает, что они тесно связаны в пределах широкой генетической клады, которая включает виды Rickettsia группы пятнистой лихорадки (R. Rickettsii — причина ПЛСГ).
б) Эпидемиология. R. conorii распространен в большом географическом регионе: Индия, Пакистан, Россия, Украина, Грузия, Израиль, Марокко, южная Европа, Эфиопия, Кения и Южная Африка. Зарегистрированные случаи средиземноморской пятнистой лихорадки в южной Европе неуклонно росли с 1980 г., а в некоторых регионах распространенность вируса составляет 11-26%.
Пик числа зарегистрированных случаев приходится на июль и август в бассейне Средиземного моря; в др. регионах — на теплые месяцы, когда клещи активны.
в) Передача инфекции. Передача происходит после укуса коричневого собачьего клеща R. sanguineus или др. Rickettsia-ассоциированных родов клещей — Dermacentor, Haemaphysalis, Amblyomma, Hyalomma и Ixodes. Кластеризация случаев заболевания людей бутонной лихорадкой с инфицированными клещами и зараженными собаками указывает, что домашняя собака — потенциальный переносчик.
г) Патология и патогенез. Основная патология, наблюдаемая при средиземноморской пятнистой лихорадке, почти идентична патологии ПЛСГ, за исключением того, что струпы часто образуются в месте укуса клеща, где происходит инвазия риккетсий. Гистопатология образовавшегося поражения включает некроз кожных и эпидермальных тканей с поверхностной коркой; дерму, плотно инфильтрованную лимфоцитами, гистиоцитами и рассеянными нейтрофилами; поврежденные капилляры и венулы в дерме.
Иммуногистохимические окрашивания и МАНК подтверждают, что высыпания содержат эндотелиальные клетки, инфицированные риккетсией, и макрофаги. Некроз возникает как в результате прямого васкулита, опосредованного риккетсией, так и в результате обширного местного воспаления. Риккетсии получают свободный доступ к лимфатической системе и венозной крови и распространяются, вызывая системное заболевание.
д) Клинические проявления и лабораторные результаты. Типичные признаки у детей включают лихорадку (37-100%), макулопапулезную сыпь, которая появляется через 3-5 сут после начала лихорадки (94-100%), гепатоспленомегалию (20-83%), миалгии и артралгии (10-42%), головную боль (8-63%), тошноту, рвоту или диарею (5-28%) и лимфаденопатию (52-54%). У 60-90% пациентов на месте укуса клеща, часто на коже черепа, появляется безболезненный струп или tache noire с сопутствующей региональной лимфаденопатией (50-60%) (рис. ниже).
Различные проявления струпов, связанных с риккетсиозом Rickettsia parkeri.
Инфекция может быть тяжелой, имитирующей ПЛСГ, хотя тяжелое течение болезни и летальные исходы у детей менее распространены, чем у взрослых.
Могут наблюдаться судороги, пурпура на коже, менингит и неврологический дефицит, респираторная или острая почечная недостаточность и тяжелая тромбоцитопения. Уровень летальности среди взрослых может достигать 10%, а тяжелые инфекции встречаются примерно у 9% детей, летальный исход в педиатрической популяции встречается редко. Как и в случае с ПЛСГ, особенно тяжелая форма болезни встречается у пациентов с дефицитом Г-6-ФД и у пациентов с сопутствующими заболеваниями (алкогольная болезнь печени или СД).
е) Диагностика. Лабораторная диагностика средиземноморской пятнистой лихорадки и связанных с ним риккетсиозов группы пятнистой лихорадки такая же, как и для ПЛСГ. Случаи могут быть подтверждены иммуногистологическими или иммунофлуоресцентными методами или МАНК из риккетсий в биопсии кожи, культивированием in vitro посредством культивирования ткани с помощью центрифугирования или демонстрацией сероконверсии с 4-кратным повышением титра АТл в парных сыворотках.
АТл к АГн инфекций группы пятнистой лихорадки перекрестно реагируют, поэтому невозможно отличить ПЛСГ, средиземноморскую пятнистую лихорадку или др. риккетсиоз группы пятнистой лихорадки в США, Европе, Африке и Азии.
При наличии струпов биопсия с отправкой ткани или мазка для ПЦР более чувствительна, чем ПЦР крови. Не следует отказываться от лечения в ожидании результатов диагностических тестов.
ж) Дифференциальная диагностика. ДД включает состояния, также связанные с образованием струпьев: сибирская язва, бактериальная эктима, укус коричневого паука-отшельника, лихорадка от укусов крыс (вызванная Spirillum minus) и др. риккетсиозы (африканская клещевая лихорадка, R. parkeri или R. philipii str. 364D, риккетсиозы группы скрабового тифа). R. africae вызывает африканскую клещевую лихорадку, более легкое заболевание, чем средиземноморская пятнистая лихорадка, которое сопровождается множественными струпьями и везикулярной сыпью.
Африканской клещевой лихорадкой можно заразиться в Северной Африке, где средиземноморская пятнистая лихорадка также встречается и относится к распространенным инфекциям среди путешественников в Африку к югу от Сахары, которые проходят через кустарники или луга с высокой травой во время сафари. R. parkeri и R. philipii str. 364D — новые инфекции в Северной и Южной Америке и в западных штатах США. Обе проявляются образованием струпа и характеризуются более легкими клиническими проявлениями, аналогичными симптомам при африканской клещевой лихорадке.
з) Лечение и поддерживающая терапия. У взрослых средиземноморская пятнистая лихорадка эффективно лечится тетрациклином, доксициклином, хлорамфениколом, ципрофлоксацином, офлоксацином, левофлоксацином, азитромицином или кларитромицином. Препарат выбора для детей — доксициклин (4 мг/кг в сутки Q12H внутрь или в/в; максСД 200 мг). Альтернатива — тетрациклин и хлорамфеникол.
Кроме того, используются азитромицин (10 мг/кг в сутки внутрь, 1 р/сут, 3 сут), азитромицин (10 мг/кг в сутки, 1 р/сут) и кларитромицин (15 мг/кг в сутки, внутрь 2 р/сут, 7 сут). Специфические схемы лечения фторхинолонами, эффективные для детей, не установлены. Недавние исследования сообщают, что использование фторхинолонов связано с увеличением тяжести заболевания по сравнению с доксициклином. Может потребоваться интенсивная терапия.
и) Осложнения. Осложнения средиземноморской пятнистой лихорадки аналогичны осложнениям ПЛСГ. В целом летальность составляет <2%, но среди детей летальные исходы редки. Особенно тяжелые инфекции отмечены у пациентов с сопутствующими заболеваниями (дефицит Г-6-ФД и СД).
к) Профилактика. Средиземноморская пятнистая лихорадка передается через укусы клещей: профилактика аналогична профилактике ПЛСГ. На 2021 г. вакцина не разработана.
