P.S. Мероприятия, изложенные в данной статье на сайте, в Российской Федерации регулируются требованиями ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011, ФЗ-52 от 30.03.1999 (ред. от 13.07.2020) «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», ФЗ-492 от 30 декабря 2020 г. «О биологической безопасности в Российской Федерации», Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней"».
Перечень этой группы риккетсий (см. табл. 1) включает Rickettsia typhi, возбудителя мышиного тифа, и Rickettsia prowazekii, возбудителя тифа, переносимого вшами или эпидемического тифа. R. typhi передается человеку блохами, a R. prowazekii — с фекалиями вшей. Вшивый, или эпидемический сыпной тиф, считается наиболее опасным из риккетсиозных заболеваний, с высоким уровнем летальности даже при лечении. Мышиный сыпной тиф — заболевание средней тяжести, которое, вероятно, не регистрируется повсеместно. Геномы R. typhi и R. prowazekii сходны.
а) Этиология. Мышиный сыпной тиф вызывается R. typhi, риккетсией, передающейся от инфицированных блох крысам, др. грызунам или опоссумам и обратно блохам. Трансовариальная передача (переход организма от инфицированных блох к их потомству) у блох неэффективна. Передача инфекции определяется трансмиссией от блох неинфицированным млекопитающим, которые затем поддерживают преходящую риккетсемию и служат источником бактерий для неинфицированных блох, кусающих в период риккетсемии.
б) Эпидемиология. Мышиный сыпной тиф распространен по всему миру и особенно часто встречается в теплых прибрежных портах, где он поддерживается в цикле с участием крысиных блох (Xenopsylla cheopis) и крыс (виды Rattus). Пик заболеваемости наблюдается весной, летом и осенью, когда популяция крыс наиболее многочисленна. Исследования эпидемиологического надзора показывают, что мышиный сыпной тиф чаще всего встречается у тех, кто посещает Юго-Восточную Азию и Африку.
В США заболевание чаще всего регистрируется на юге Техаса и в Южной Калифорнии. Однако исследования серологической распространенности среди детей показывают, что мышиный сыпной тиф встречается на юго-востоке и юге центральной части США, что расширяет эндемичные районы, в которых педиатры должны быть насторожены в отношении данной инфекции. В прибрежных районах южного Техаса и Южной Калифорнии болезнь проявляется преимущественно с марта по июнь и связана с лесным циклом, в котором участвуют опоссумы и кошачьи блохи (Ctenocephalidesfelis).
в) Передача инфекции. R. typhi обычно циркулирует между грызунами или др. животными среднего размера, такими как опоссумы и их блохи. Заражение человека мышиным сыпным тифом происходит, когда инфицированные риккетсиями фекалии блох загрязняют раны от их укусов. Прямое инфицирование через укус блох возможно, но неэффективно.
г) Патоморфология и патогенез. R. typhi — васкулотропная риккетсия, вызывающая заболевание аналогично Rickettsia rickettsii. Микроорганизмы R. typhi из фекалий блох, откладывающихся на коже как часть их пищевого рефлекса, инокулируются в зудящую рану от укуса. После некоторого периода локального размножения риккетсии распространяются системно через лимфатические сосуды в кровь, после чего инфицируют эндотелий во многих тканях.
Как и в случае риккетсий группы ПЛСГ, риккетсии группы сыпного тифа инфицируют эндотелиальные кл., но в отличие от риккетсий группы ПЛСГ они плохо полимеризуют внутриклеточный актин, имеют ограниченную внутриклеточную подвижность и, вероятно, вызывают клеточное повреждение либо ферментативной мембраной, либо механическим лизисом после накопления в больших количествах в цитоплазме эндотелиальных кл. В/клеточная инфекция приводит к повреждению эндотелиальных кл., привлечению воспалительных кл. и васкулиту.
Инфильтраты воспалительных кл. содержат ряд эффекторных кл., включая макрофаги, которые продуцируют провоспалительные цитокины, а также CD4, CD8 и естественные киллеры, которые могут продуцировать иммунные цитокины, такие как интерферон-γ, или участвовать в клеточно-опосредованных цитотоксических ответах. В/клеточная риккетсиозная пролиферация риккетсий из группы тифа ингибируется цитокин-опосредованными, а также зависимыми и независимыми от оксида азота механизмами.
Патологические изменения включают развитие системного васкулита в ответ на присутствие риккетсий внутри эндотелиальных кл. Этот васкулит проявляется интерстициальным пневмонитом, менингоэнцефалитом, интерстициальным нефритом, миокардитом и легким гепатитом с перипортальными лимфогистиоцитарными инфильтратами. По мере прогрессирования васкулита и воспаления может развиться полиорганное поражение.
д) Клинические проявления. У детей мышиный сыпной тиф, как правило, является самостоятельно купирующейся инфекцией, но м.б. тяжелым, как и др. васкулотропные риккетсиозы. Инкубационный период 1-2 нед. Начальные проявления часто неспецифичны и напоминают брюшной тиф, лихорадка неустановленного происхождения — наиболее частое проявление. У педиатрических пациентов с мышиным сыпным тифом наблюдаются симптомы, классически относящиеся к др. васкулотропным риккетсиозам, такие как сыпь (48-80%), миалгии (29-57%), рвота (29-45%), кашель (15-40%), головная боль (19-77%), а также диарея или боль в животе (10-40%).
Петехиальная сыпь наблюдается у <15% детей, обычно это макулы или макулы и папулы, распределенные по туловищу и конечностям. Сыпь может поражать как подошвы, так и ладони.
Среди общих клинических признаков только боль в животе, диарея и ангина чаще встречаются у детей, чем у взрослых, что подчеркивает легкий характер большинства случаев у детей. Недавно был описан гемофагоцитарный синдром, связанный с мышиным сыпным тифом. Несмотря на то что неврологические нарушения являются обычным явлением у взрослых с мышиным сыпным тифом, светобоязнь, спутанность сознания, ступор, кома, судороги, менингизм и атаксия наблюдаются у <20% госпитализированных детей и у <6% детей, получающих лечение в амбулаторных условиях. Сообщается о неблагоприятных неонатальных исходах при инфицировании во время беременности; однако как частота, так и клинический спектр недостаточно документированы.
е) Результаты лабораторных исследований. Обычно неспецифичны; изменения у детей менее выраженные, чем у взрослых. Типичные признаки включают легкую лейкопению (28-40%) с умеренным сдвигом влево, легкую или выраженную тромбоцитопению (30-60%), гипонатриемию (20-66%), гипоальбуминемию (30-87%) и повышение уровня ACT (82%) и АЛТ (38%). Повышение уровня АМК в сыворотке обычно является результатом преренальных механизмов острого почечного повреждения.
ж) Диагностика и дифференциальная диагностика. Задержки в диагностике и лечении повышают заболеваемость и смертность; т.о., диагноз должен основываться на клинических подозрениях. Иногда пациенты обращаются с признаками, предполагающими фарингит, бронхит, гепатит, гастроэнтерит или сепсис; что делает спектр ДД обширным.
Подтверждение диагноза обычно достигается путем сравнения титров АТл в острой фазе и в фазе выздоровления, полученных с помощью РИФ; диагностическим является 4-кратное повышение титра. Текущие исследования диагностической эффективности МАНК R. typhi из цельной крови в острой фазе показывают низкую чувствительность, а посев на риккетсиоз в настоящее время недоступен. Т.о., парная (в остром периоде и периоде реконвалесценции) серология, демонстрирующая 4-кратное повышение титра АТл IgG с помощью РИФ, остается стандартом для подтверждения острой инфекции. Не рекомендуется использовать серологические тесты на IgM для диагностики риккетсиозных инфекций вследствие ограниченных ЧС.
з) Лечение. В метаанализе мышиного сыпного тифа у детей было изучено лечение 261 ребенка, в т.ч. 54 детей, не получавших АБТ. Хотя у 15% были осложнения, смертей не было. Стандартная терапия мышиного сыпного тифа у детей была аналогична таковой для взрослых и ориентирована на использование тетрациклинов или хлорамфеникола. РКИ др. АБ не проводились.
Хинолоны применялись у детей, и некоторые РКИ показывают, что ципрофлоксацин так же эффективен для лечения мышиного тифа, как доксициклин и хлорамфеникол; однако сообщается о случаях неэффективности лечения. Эксперименты in vitro показывают, что МИК азитромицина и кларитромицина для R. typhi легко достижимы.
Т.о., проверенным временем рекомендуемым лечением мышиного тифа остается доксициклин (4 мг/кг в сутки внутрь, в/в, дробно, Q12H; максСД 200 мг). Альтернативные схемы включают тетрациклин (25-50 мг/кг в сутки внутрь, дробно, Q6H; максСД 2 г) или хлорамфеникол (50-100 мг/кг в сутки в/в, дробно, Q6H; максСД 4 г). Терапию следует продолжать как минимум 5 дней или до третьего дня апирексии.
и) Поддерживающая терапия. Хотя заболевание обычно протекает в легкой форме, у 15% детей наблюдаются осложнения, а 2-7% нуждаются в интенсивной терапии для лечения менингоэнцефалита, ДВС или др. состояний. Что касается др. риккетсиозных инфекций со значительным системным поражением сосудов, необходимо тщательная коррекция гемодинамики во избежание отека легких или ОГМ.
к) Осложнения. Осложнения мышиного сыпного тифа у педиатрических пациентов встречаются редко; однако сообщается о рецидивах, ступоре, отеке лица, обезвоживании, разрыве селезенки и менингоэнцефалите. При выраженных болях в животе может потребоваться хирургическое вмешательство для исключения перфорации полого органа.
л) Профилактика. Борьба с мышиным сыпным тифом зависела от устранения резервуара блох и борьбы с блохами-хозяевами, и этот подход остается важным. Однако с признанием кошачьих блох потенциально значительными резервуарами и переносчиками присутствие этих блох-переносчиков и их млекопитающих-хозяев в пригородных районах, где имеет место непосредственное воздействие на человека, создает все более сложные проблемы контроля. Точно неизвестно, дает ли инфекция защитный иммунитет, рецидивы встречаются редко.
