P.S. Клинические рекомендации в РФ не разработаны.
Японская речная лихорадка — основная причина острого лихорадочного заболевания в Южной и Восточной Азии и Тихоокеанском регионе, на Ближнем Востоке и в Южной Америке. Возбудитель отличается от видов Rickettsia, но связан с ними. Инфекция передается через укусы чиггеров (личиночных клещей) и затрагивает многие АГн-разнородные штаммы Orientia tsutsugamushi, что препятствует разработке вакцины.
а) Этиология. Возбудитель японской речной лихорадки или лихорадки цуцугамуши — О. tsutsugamushi, который отличается от др. возбудителей пятнистой лихорадки и риккетсиозов группы тифа (см. табл. 1). В клеточной стенке О. tsutsugamushi отсутствуют липополисахарид и пептидогликан. Как и др. васкулотропные риккетсии, О. tsutsugamushi инфицирует эндотелиальные клетки и вызывает васкулит — преобладающий клинико-патологический признак заболевания.
Этот микроорганизм также поражает макрофаги и сердечные миоциты. Новый вид Candidatus, Orientia chuto, изолирован от пациента на Ближнем Востоке, и окончательные доказательства инфекции, основанные на серологическом исследовании или ПЦР-амплификации генов О. tsutsugamushi из крови острой фазы, предполагают более широкий географический диапазон для лихорадки цуцутамуши и связанных с ней инфекций.
Ежегодно регистрируется более 1 млн случаев: это предполагает, что >1 млрд людей находятся в группе риска. Японская речная лихорадка регистрируется преимущественно в Азии, в регионах, ограниченных Кореей, Пакистаном и Северной Австралией. За пределами тропиков и субтропиков заболевание встречается в Японии, Приморском крае Дальнего Востока России, Таджикистане, Непале, нетропической части Китая, в т.ч. в Тибете. Существуют сообщения о завозных случаях заболевания в США и в др. частях мира.
Район распространения лихорадки цуцугамуши исторически был ограничен Азией, Океанией и треугольником цуцугамуши, однако Orientia имеет более широкое распространение с подтвержденными случаями в Южной Америке и возможными случаями в Африке. Большинство инфекций у детей передается в сельской местности. В Таиланде и Шри-Ланке лихорадка цуцугамуши — причина 1-8% случаев острой лихорадки неизвестного происхождения. Заболевание чаще возникает в дождливые месяцы, обычно с июня по ноябрь. Зарегистрированных случаев у мальчиков больше, чем у девочек.
б) Передача инфекции. О. tsutsugamushi передается через укус личиночной стадии (чиггер) тромбикулидного клеща (Leptotrombidium), который служит одновременно переносчиком и резервуаром. Вертикальная трансовариальная передача (переход организма от инфицированных клещей к их потомству) — основной механизм сохранения в природе. Поскольку только личиночная стадия питается кровью, роль горизонтальной передачи от инфицированных грызунов-хозяев к неинфицированным клещам не доказана, но передача между личинками, питающимися совместно, возможна.
Известно несколько серотипов О. tsutsugamushi, и некоторые из них обладают перекрестной АГн-реактивностью, но не вызывают защитный перекрестный иммунитет.
в) Патология и патогенез. Патогенез лихорадки цуцугамуши недостаточно изучен. Он может быть связан с распространенным инфицированием эндотелиальных клеток сосудов, что приводит к диссеминированному васкулиту и периваскулярным повреждениями, обнаруживаемым при гистологических исследованиях. Основная находка при аутопсиях — геморрагии.
Известны данные, что сосудистое повреждение, инициированное инфекцией, поддерживается иммуно-опосредованным воспалением. Это приводит к выраженному увеличению проницаемости сосудов. Конечный результат — значительные сосудистые нарушения, приводящие к повреждению органов-мишеней. Чаще всего страдают ГМ и легкие, как и при др. риккетсиозах.
г) Клинические проявления и лабораторные результаты. Японская речная лихорадка у детей может протекать в легкой или тяжелой форме и поражать почти все органы. У большинства пациентов повышенная ТТ сохраняется 9-11 сут (диапазон 1-30 сут) до обращения за МП. Региональная или генерализованная лимфаденопатия встречается у 23-93% пациентов, гепатомегалия — у 2/3 больных, а спленомегалия — у 1/3 детей. Симптомы со стороны ЖКТ, включая боль в животе, рвоту и диарею, возникают у 40% детей при обращении.
Одиночный безболезненный струп с эритематозным ободком на месте укуса чиггера наблюдается в 7-68% случаев, а макулопапулезная сыпь — менее чем в половине случаев; иногда оба признака могут отсутствовать. Описан гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. Количество лейкоцитов и тромбоцитов чаще находится в пределах нормы, хотя тромбоцитопения встречается у 1/4—1/3 детей, а лейкоцитоз наблюдается у 40% больных. Клинические проявления поддаются соответствующему лечению. Описаны неблагоприятные исходы для плодов и новорожденных от инфицированных матерей в результате вертикальной передачи.
д) Диагностика и дифференциальная диагностика. Из-за возможности серьезных осложнений диагноз и решение о начале лечения должны основываться на клиническом подозрении и подтверждаться серологическими тестами на О. tsutsugamushi (например, непрямая РИФ). Непрямая РИФ имеет чувствительность >90% при лихорадке длительностью >11 сут, но интерпретация зависит от распространенности инфекции в эндемичных регионах.
Риккетсии можно выращивать с использованием методов культивирования в тканях. Тесты ПЦР не обладают высокой чувствительностью, и эти диагностические методы не относятся к широко доступным. ДД: лихорадка неизвестного происхождения, кишечная лихорадка, брюшной тиф, геморрагическая лихорадка денге, др. риккетсиозы, туляремия, сибирская язва, денге, лептоспироз, малярия и инфекционный мононуклеоз.
е) Лечение и поддерживающая терапия. Рекомендуемая схема лечения: доксициклин (4 мг/кг в сутки внутрь или в/в Q12H, максСД 200 мг/сут). Альтернативные схемы: тетрациклин (25-50 мг/кг в сутки внутрь Q6H, максСД 2 г) или хлорамфеникол (50-100 мг/кг в сутки Q6H в/в, максСД 4 г). При использовании хлорамфеникола поддерживать его концентрацию в сыворотке крови 10-30 мкг/мл. Альтернативы, подкрепленные данными рандомизированных исследований: азитромицин (10 мг/кг внутрь в первый день, затем 5 мг/кг внутрь; максСД 500 мг) или кларитромицин (15-30 мг/кг в сутки внутрь Q12H; максСД 1 г).
Терапию следует продолжать как минимум 5 сут и до тех пор, пока у пациента не будет отмечено >3 дней без лихорадки, чтобы избежать рецидива.
Сообщалось, что однократная доза перорального доксициклина была эффективной для всех 38 детей, получавших эту схему, в большой группе пациентов в Таиланде. Большинство детей реагируют на доксициклин или хлорамфеникол в течение 1-2 сут (диапазон 1-5 сут). Сообщается о штаммах О. tsutsugamushi с умеренно высокими МИК доксициклина в некоторых регионах Таиланда. Клинические испытания показали, что азитромицин может быть так же эффективен, как и рифампицин, и превосходить доксициклин, играя роль альтернативной терапии, особенно для беременных.
Использование ципрофлоксацина у беременных женщин привело к неблагоприятным исходам в 5 из 5 беременностей среди индийских женщин. Для контроля гемодинамики у серьезно пораженных пациентов может потребоваться интенсивная терапия.
ж) Осложнения. Серьезные осложнения — пневмонит у 20-35% и менингоэнцефалит у 10-25% детей. Острая почечная недостаточность, миокардит и синдром, подобный септическому шоку, возникают гораздо реже. Исследование СМЖ показывает умеренный мононуклеарный плеоцитоз с нормальным уровнем глюкозы. РОГК выявляют преходящие перихилярные или перибронхиальные интерстициальные инфильтраты у большинства обследованных детей. Среди 883 пациентов в возрасте <20 лет в 18 опубликованных исследованиях уровень летальности составил 11%; медиана для исследований составляла 1,6-1,8% и колебалась в пределах 33%.
з) Профилактика. Профилактика основана на избегании чиггеров, передающих O.tsutsugamushi. Защитная одежда — второй по эффективности способ профилактики. Инфекция обеспечивает иммунитет к повторному заражению гомологичными, но не гетерологичными штаммами. Т.к. природные штаммы очень разнородны, инфекция не всегда обеспечивает полную защиту от повторного заражения. Вакцины на 2021 г. отсутствуют.
