В литературе, касающейся вопросов окулопластики, описано множество различных методик защиты роговицы при остром параличе лицевого нерва. Для того, чтобы уметь быстро и правильно обеспечить защиту роговицы при остро возникшем параличе, вовсе не обязательно проходить подготовку по окулопластической хирургии. Овладеть несколькими хирургическими приемами достаточно просто, ими должны владеть все врачи, занимающиеся лечением таких пациентов.
У большинства пациентов может с успехом выполняться временная тарзорафия или установка золотых или платиновых грузиков, которые оказывают сопротивление мышце, поднимающей верхнее веко. Научиться методике установки грузиков на веко очень несложно, данная процедура достаточно проста и выполняется в амбулаторных условиях под местной анестезией. Тем не менее, врачу неофтальмологического профиля следует помнить о пределах своих возможностей. Значительные технические сложности могут возникать при работе с веками азиатского типа, а также в случае, если ресницы завернуты внутрь.
Такие случаи парализованных век очень плохо корректируются стандартными хирургическими методиками, поэтому подобных больных следует незамедлительно направлять к специалисту по окулопластике.
а) Тарзорафия. Тарзорафия представляет собой метод статической защиты роговицы. Она никак не помогает распределить слезную жидкость по глазному яблоку. И хотя раньше тарзорафия была основным методом защиты роговицы у пациентов с острым параличом лицевого нерва, в настоящий момент к ней прибегают редко, поскольку в арсенале хирургов появились новые, динамические методы защиты роговицы. Тем не менее, в некоторых случаях ее приходится использовать. Поэтому все хирурги, занимающиеся лечением больных с острыми и хроническими параличами лицевого нерва должны овладеть методом.
В очень редких случаях у пациентов, особенно с нарушением афферентной иннервации по волокнам ЧН V1, кератит может развиться, несмотря на все предпринимаемые меры. Иногда для того, чтобы обеспечить защиту роговицы, но сохранить при этом фронтальное зрение, приходится выполнять латеральную и/или медиальную тарзорафию. Обычно это пожилые пациенты с крупной, частично удаленной акустической невриномой или менингиомой, которая распространяется кпереди в сторону верхушки пирамиды и сдавливает тройничный нерв. Обычно такие пациенты уже проходили курс лучевой терапии (либо операция на основании черепа противопоказана им по другим причинам). Таких редких пациентов следует вести совместно с офтальмологом, имеющим опыт в лечении заболеваний роговицы.
б) Временная. Под местной анестезией с защитой роговицы на латеральный и/или медиальный угол глаза накладывают 1-2 шелковых шва 4-0 между верхним и нижним веками. Если хирург заранее предвидит, что процедура выполняется лишь на короткий срок, хирург не должен обнажать слизистую оболочку, чтобы получить аккуратный рубец ожидаемого размера. При выполнении латеральной тарзорафии подвижность глазного яблока будет ограничена в латеральную сторону, при выполнении медиальной — в медиальную. В некоторых случаях приходится выполнять и медиальную, и латеральную тарзорафию. В таких случаях поля зрения будут существенно ограничены.
в) Постоянная. Проводится в целом также, как и временная тарзорафия, изменяются лишь отдельные технические детали. Небольшая полоска кожи и слизистой (2 на 3 или 4 мм) в области предполагаемой тарзорафии (медиальной или латеральной). Обнаженные участки сближаются одним-двумя матрацными швами (с силиконовыми накладками или без). Их оставляют на 7-10 дней, а затем удаляют в амбулаторных условиях. Результатом операции должно стать контролируемое сближение верхнего и нижнего века, обычно к этому времени раневые поверхности уже заживают. Постоянная тарзорафия выполняется в случаях очень высокого риска для роговицы, когда нарушение ее чувствительности сочетается с параличом нижнего века.
г) Рессора верхнего века. По сути, рессора среднего века представляет раскрытую английскую булавку, которая устанавливается под верхнее веко. Поскольку функция мышцы, поднимающей верхнее веко (ЧН III), обычно оказывается не нарушена, а мышцы-антагонисты более не функционируют, открывание глазной щели страдать не будет. Чтобы противостоять силам, открывающим глазную щель, под верхнее веко устанавливается рессора, сделанная из биосовместимого материала (обычно золота). Она заставляет верхнее веко находиться в сомкнутом положении. И хотя эта методика достаточно примитивна и проста в исполнении, часто приходиться прибегать к повторному вмешательству, либо из-за смещения рессоры, либо из-за появления активности мышц-антагонистов. В общем и целом, данная методика оказалась практически полностью вытеснена использованием специальных грузиков.
д) Установка грузов на веко. При параличе нижнего века риск развития кератита будет становится все больше и больше, потому что мышцы, которые выступали бы в качестве антагонистов мышцы, поднимающей верхнее веко, перестают функционировать. Со временем роговица станет сухой и обнаженной. В норме слезная жидкость активно распределяется по всему глазному яблоку, как уже было описано выше. При параличе лицевого нерва активность этого механизма снижается вплоть до полного исчезновения. Для того, чтобы оказать сопротивление тонической ретракции мышцы, поднимающей верхнее веко, в веко устанавливаются различные грузики и рессоры. И хотя ни один из подобных методов не позволяет добиться состояния, сравнимого с нормальным, активным морганием и смыканием глазной щели, существует ряд очень простых методик, которые позволяют очень быстро помочь защитить роговицу.
Основным методом утяжеления верхнего века является установка грузиков из чистого (24 карата) золота или платины весом 0,6-1,6 г; шаг увеличения веса грузиков составляет 0,2 г. Груз закрепляется или прилепляется к верхнему веку парализованной стороны любым способом, обеспечивающим временную фиксацию; чаще всего используется раствор бензойной смолы или двусторонний пластырь. Сидящего пациента просят расслабить веки. Выбирая груз определенного веса, пациент в первую очередь ориентируется на то, насколько комфортно ему носить тот или иной грузик, хирург же ориентируется на наилучшее смыкание глазной щели. На роговицу наносится несколько капель местного анестетика (0,5% тетракаин), в веко вводится 1% лидокаин с адреналином 1:100000.
Эту операцию можно выполнять в амбулаторных условиях под местной анестезией, которую в некоторых случаях дополняют внутривенной седацией. Большинству пациентов подходят грузики весом 1,0-1,2 г. Кусочек золота или платины устанавливается в карман, который формируется на уровне тарзальной борозды или чуть выше ее, а затем фиксируется к претарзальным мягким тканям. Поскольку инородное тело находится на уровне разреза, рану следует ушить послойно (круговую мышцу глаза, затем кожу). В расслабленном состоянии верхнее веко будет смещаться вниз под действием силы тяжести. Пациента важно предупредить о том, что данный метод хорошо помогает в закрытии глазной щели тогда, когда он находится в сидячем или стоячем положении, но не в положении лежа. По мере восстановления функции лицевого нерва верхнее веко может начать казаться слишком тяжелым, потому что действие круговой мышцы глаза оказывается усилено наличием грузика. После этого проводится консультация офтальмолога и грузик удаляется.
е) Кантопластика при эктропионе. Парализованное нижнее веко может постепенно опускаться еще ниже и еще больше обнажать роговицу. Из-за провисания нижнего века возникает эпифора. Чаще всего такие ситуации возникают у лиц старше 55 лет, когда естественные эластические и поддерживающие силы лица начинают слабеть. У всех пациентов с параличом лицевого нерва старше 50 лет следует ожидать формирования эктропиона, поэтому им необходимо выполнять щадящую латеральную кантопластику. Освоить эту операцию достаточно просто. Размечаются линии будущих разрезов, на 6 мм ниже верхнего края верхнего века и на 4-5 мм медиальнее латерального угла глаза. В нижнее веко вводится местный анестетик.
Кожа у разреза захватывается на прямые зажимы, введенные через нижний свод конъюнктивы, треугольный лоскут тканей удаляется. Нижняя тарзальная пластинка/сухожилие латерального угла глаза фиксируются 5-0 нейлоновым швом или другим нерассасывающимся материалом к бугорку латерального угла глаза. Разрез кожи ушивается отдельными швами (5-0 быстро рассасывающийся кетгут).
ж) Отложенные операции на глазе. Различные операции, описанные выше, можно выполнять у пациентов с хроническим параличом. Но откладывать проведение мер по увлажнению и защите роговицы нельзя. Если паралич длится три недели и больше, пациента желательно проконсультировать у офтальмолога, занимающегося лечением заболеваний роговицы, поскольку этот специалист может дать грамотные советы по профилактике кератита.
У пациентов с хроническим параличом лицевого нерва и птозом брови поля зрения на больной стороне могут быть значительно сужены. Паретичное веко может утягиваться под опущенную бровь (смещаться латеральнее), из-за чего начинают страдать механизмы естественного очищения роговицы. Эти факторы повышают риск возникновения блефарита, хронического конъюнктивита и дальнейшего инфицирования. В хроническую стадию заболевания при планировании лечения всегда нужно учитывать потребности и уровень активности пациента (например, чтение или управление автомобилем).
Следует детально оценить зрение обоих глаз. У пожилых пациентов может формироваться катаракта, требующая соответствующего лечения. В некоторых случаях появляется глаукома с одной или с обеих сторон. При обследовании таких больных нужно обращать внимание не только на состояние мимической мускулатуры, но и на состояние органа зрения.
При наличии показаний опущенную бровь можно приподнять любым из доступных способов (эндоскопически, доступом через надбровье, через воссозданную лобную складку; подробнее см. главу 56). Приподнятая бровь будет занимать нейтральное положение чуть выше надглазничной дуги, станет возможным визуализация верхнего века. На этом этапе может потребоваться использование грузиков для верхнего века, чтобы противодействовать сокращению мышцы, поднимающей верхнее веко. При развитии эктропиона нижнего века необходимо его устранить.
Для того, чтобы оценить зрение на оба глаза, а также помочь пациенту добиться желаемых целей лечения, необходима консультация опытного офтальмолога.
