Объективные методы исследования при параличе лицевого нерва
а) Объективные методы оценки состояния лицевого нерва. Неоднократно предпринимались попытки создать объективную систему оценки состояния лицевого нерва, чтобы конечный результат не зависел от субъективного мнения врача. С этой целью пытались использовать множество самых изощренных методов.
Линейное смещение лицевой мускулатуры можно измерить при помощи установки поверхностных электродов, а также системы электромиографии с записью и регистрацией. Neely с соав. и Holman использовали компьютеризированные методики с получением субтракционных изображений для вычисления степени деформации поверхности лица (за единицу времени, во время определенного движения лицевой мускулатурой), которое выражалось как сумма всех пикселей в области вычитания. В качестве двухмерного маркера, отражающего искривления поверхности лица в трех проекциях, используется коэффициент отражения света. Другая система для вычисления линейных изменений в топографии той или иной области лица использует изменения в расположении теней на лице и изменения степени освещенности. При использовании методики с маркерами к коже лица пациента прикрепляются отметки, которые смещаются при сокращении тех или иных мышц. Врач измеряет величину смещения отметок либо мануально, либо при помощи компьютерной техники.
Эти системы достаточно сложны и запутанны, предполагается, что те данные, которые генерируются с их помощью, можно интерпретировать объективно, а субъективная человеческая оценка для этого не требуется. К сожалению, практически все эти исследования требуют большого количества времени и сложной компьютерной техники. В некоторых случаях для анализа данных о каком-то конкретном движении (например, улыбке с закрытыми губами) компьютерная обработка занимает час и более. Практическая ценность данных методов исследования весьма ограничена, тем не менее, они хорошо подходят для исследовательских нужд. По мере того, как более быстрые «суперкомпьютеры» будут становиться доступнее, станет возможным проводить эти исследования в реальном времени.
б) Топографическая диагностика (места поражения). Для того, чтобы попытаться точно определить место поражения лицевого нерва, проводится исследование состояния той или иной ветви нерва. Эти исследования основаны на гипотезе, что снижение функции в определенном месте позволяет выявить расположенное поблизости нарушение, а проксимальный участок нерва функционирует. К сожалению, эти предпосылки верны не всегда. Результаты топографического обследования достаточно слабо соотносятся с временем восстановления функции нерва. Точность определения конкретного поврежденного участка также невелика. Из-за этого в последнее время основным методом диагностики заболеваний лицевого нерва стали КТ височных костей и электронейрография. Наверное, самым полезным из топографических тестов можно назвать тест Schirmer, потому что он позволяет оценить риск развития кератита у пациента. Мы приводим описание топографических тестов в первую очередь для удовлетворения исторического интереса читателя.
1. При выполнении теста Schirmer полоска фильтровальной бумаги укладывается под нижний свод конъюнктивы. За счет измерения количества слезной жидкости, которая пропитывает бумагу, делается вывод о состоянии большого поверхностного каменистого нерва, первой ветви лицевого нерва. При параличе Белла выработка слезной жидкости обычно резко снижена.
2. Исследование стременного рефлекса позволяет оценить сократительную способность стременной мышцы, которая иннервируется лицевым нервом. При параличе Белла рефлекс обычно отсутствует.
3. Судя по наличию мигательного рефлекса можно сделать вывод о работе рефлекторной дуги, по которой нервный импульс передается по афферентным волокнам ЧН V (чувствительность роговицы) на ствол мозга, затем на мост и далее на волокна лицевого нерва, который вызывает сокращение круговой мышцы глаза. Если хотя бы часть волокон лицевого нерва осталась неповрежденной, рефлекс будет сохранен.
4. Оценить скорость и интенсивность секреции слюны поднижнечелюстной железой можно путем прямой микрокатетеризации вартонова протока. Считалось, что судя по количественному снижению секреции слюны можно уточнить место поражения лицевого нерва. Специфичность теста низкая.
5. Оценка состояния вкусового анализатора (обеспечивается барабанной струной) использовалась как качественный метод оценки состояния лицевого нерва. Прогностическая ценность в отношении восстановления функции нерва у данного исследования очень низкая.
Наибольшее значение эти исследования имеют в случае перелома височной кости, при которых на КТ определяется достаточно обширная травма лицевого нерва, но при этом у пациента сохраняется определенная подвижность мимической мускулатуры. В таких случаях описанные выше исследования позволяют предположить точное место повреждения. Тем не менее, в большинстве случаев лицо будет вялым и полностью неподвижным.
В настоящее время ценность топографических тестов значительно снизилась, они не играют большой роли в диагностике и лечении острого идиопатического паралича лицевого нерва и представляют по большей части лишь исторический интерес. В первую очередь это связано с тем, что электронейрография (суммарный потенциал действия) сверхмаксимальными стимулами позволяет более точно прогнозировать вероятность восстановления функции нерва. Также на сегодняшний день мы знаем, что самым узким местом височной кости, через которое проходит лицевой нерв, является внутреннее слуховое отверстие. Для общей оценки состояния роговицы до сих пор используются тест Schirmer и осмотр с помощью щелевой лампы и флуоресцеина.
Другие топографические исследования на настоящий день применяются редко, поскольку их информативность значительно ниже, чем у других современных методов диагностики.
в) Аудиометрия. Всем пациентам с параличом лицевого нерва, вне зависимости от предполагаемой этиологии, требуется выполнение аудиометрии с минимальным набором исследований, выполненных отдельно для каждого уха: тональная аудиометрия, в т.ч. оценка костной проводимости с маскировкой, исследование распознавания слов, тимпанометрия с оценкой акустического рефлекса (если позволяет уровень слуха). Отиатры и отоневрологи должны принимать решения о консервативном и хирургическом лечении только после ознакомления с результатами аудиограммы, выполненной квалифицированным сурдологом.
Если пациенту невозможно исследовать слух традиционными субъективными методами (не доступен для контакта или по другим причинам), можно выполнить исследование отоакустической эмиссии (ОАЭ) или стволовых вызванных потенциалов (СВП). Исследование ОАЭ может сказать лишь о том, «прошел» или «не прошел» испытуемый тест, но не выявляет признаки слуха ниже 40 дБ или больше. Поэтому ценность исследования ОАЭ достаточно ограничена. При подозрении на акустическую невриному полезным будет исследование СВП, которое поможет определить, возможно ли будет сохранить слух при удалении этой опухоли, сдавливающей лицевой нерв.
Как уже говорилось выше, при проведении тимпанометрии можно ожидать, что акустический рефлекс будет отсутствовать (в зависимости от локализации поражения).
г) Электрофизиологические методы диагностики. Существует достаточно большое число электрофизиологических методик, которые возможно использовать для оценки состояния лицевого нерва. Ниже мы приводим их описание.
1. Определение минимальной силы раздражителя. Для проведения этого исследования используется портативный чрескожный стимулятор лицевого нерва, работающий от батареек. На кожу возле шилососцевидного отверстия с обеих сторон устанавливается стимулятор Hilger (WR Medical Electronics, Stillwater, MN) или аналогичное устройство. Минимальная интенсивность стимула, вызывающая возбуждение всех ветвей лицевого нерва непораженной стороны, используется для контроля динамики. Разница в 2,0-3,5 мА между здоровой и пораженной стороной свидетельствует о значимом нарушении электрической проводимости с больной стороны. К преимуществам методики относится то, что ее можно выполнить практически в любом месте (портативность), низкие требования к источнику электрического тока, минимум неудобств для пациента. К недостаткам относится субъективность методики: врач должен сам решить, возбудились все ветви лицевого нерва или нет. Также крупные ветви могут возбуждаться при меньшей интенсивности стимула, чем мелкие ветви, из-за чего может сложиться ложное впечатление об общем состоянии нерва.
2. Тест с раздражителем максимальной силы. Посредством чрескожного электрического устройства максимально насыщаются и стимулируются нервы обеих половин лица. Затем врач решает, реагирует ли пораженная сторона: (1) так же, как и здоровая; (2) на 50% меньше (незначительное поражение), чем здоровая; (3) на 75% (значительное поражение) меньше, чем здоровая; (4) 100% (полное поражение). Преимуществом этого теста является простота выполнения. Очевидным недостатком является его субъективная природа, а также отсутствие принятой системы количественного определения степени дисфункции нерва.
3. Исследования со сверхмаксимальным раздражителем (электронейрография/вызванная электромиография). В ходе электронейрографии (ЭНГ) проводится чрескожная стимуляция лицевого нерва в месте его выхода из шилососцевидного отверстия сверхмаксимальным раздражителем. В точке максимальной амплитуды регистрируются электрические вызванные потенциалы мышцы (ЭВПМ). В результате становится возможным отобразить и сравнить друг с другом электрический ответ пораженного и здорового нервов для того, чтобы приблизительно оценить число функционирующих аксонов на стороне поражения.
ЭНГ позволяет оценить степень дегенерации нерва и сделать прогноз в отношении восстановления его функции (а также в отношении неблагоприятного исхода). ЭНГ имеет клиническую ценность в тех случаях, когда заболевание находится на этапе «развития», т. е. уже после того, как произошла валериановская дегенерация (48-72 часа после появления паралича), но не позднее 2-3 недель. После этого информативность ЭНГ снижается, поскольку в пораженном нерве развивается диссинхрония нервных волокон. Также информативность ЭНГ ниже в том случае, если хотя бы часть пораженной половины лица сохранила способность к движению, данные клиники всегда более значимы, чем результаты ЭНГ.
Но если ЭНГ выполнить в рамках указанного выше временного окна, она позволяет достаточно точно предположить вероятность развития благоприятного и неблагоприятного прогноза. Границей является значение 90%: пациенты, у которых сохранилось как минимум 10% от должной электрической активности на ЭНГ, имеют лучший прогноз, чем те, у которых это значение менее 10%.
Поскольку ЭНГ достаточно легка в выполнении, а ее использование позволяет объективно оценить состояние лицевого нерва, данное исследование вытеснило практически все остальные методы диагностики. ЭНГ широко вошла в рутинную практику. Главным недостатком является сложность освоения процедуры: неопытный врач может ошибочно стимулировать жевательный нерв (V пара) и получить ложный результат, который будет говорить о хорошем прогнозе. Чаще всего такие ложноположительные результаты возникают у детей и у пациентов с очень тонкими шеями.
Термин «электронейрография» используется взаимозаменяемо с термином «электрические вызванные потенциалы мышцы». Последний чаще употребляют неврологи.
4. Электромиография мимических мышц. Электрическую активность, возникающую в отдельной мышце или в группе ее волокон в ответ на произвольное сокращение или электрический стимул, можно зарегистрировать при помощи монополярных (точечных) или коаксильных (концентрических) игольчатых электродов. Спонтанную или вызванную реакцию мышц пораженной стороны можно сравнить либо со здоровой стороной, либо с реакцией мышц той же стороны, но другой группы.
В качестве показателя нормальной работы какой-либо мышечной группы можно использовать количественные значения электрического потенциала, электрического тока или сопротивления. Электромиография (ЭМГ) наиболее полезна в оценке целостности лицевого нерва и предположения прогноза относительно восстановления его функции в случаях тяжелых повреждений нерва, которые обычно возникают либо как следствие перелома височной кости, либо как осложнение при удалении акустической невриномы.
ЭМГ, выполненная в течении 10-14 дней с момента появления паралича, отражает динамический мембранный потенциал покоя постсинаптической мембраны. В этой фазе клеточная мембрана мышцы, лишенная питательных элементов, которые в норме передаются через аксон, подвергается определенным изменениям, которые влияют на значение потенциала покоя. Возникает спонтанная деполяризация, отражающаяся на ЭМГ в виде потенциалов фибрилляции. Ее наличие гово] о денервации мышцы.
После успешной реиннервации на ЭМГ начинают регистрироваться высокочастотные полифазные потенциалы, которые нарастают по амплитуде и частоте, постепенно замещая фибрилляционные потенциалы. Полифазные потенциалы выступают в качестве маркеров динамики процесса реиннервации.
5. Магнитная стимуляция. Для стимуляции лицевого нерва проксимальнее предполагаемого его повреждения в толще височной кости может использоваться транскраниальная электрическая стимуляция. При выделении опухолей основания черепа, прилежащих к лицевому нерву, иногда применяют продолжительную ортоградную стимуляцию. Хотя и менее селективный по сравнению с другими методами, он продемонстрировал возможность стимуляции участка коры головного мозга, отвечающего за лицевой нерв. На настоящий момент широкого распространения он не получил.
В реальной клинической практике чаще всего используют ЭНГ и ЭМГ с игольчатыми электродами. Они позволяют в реальном времени получать информацию о состоянии лицевого нерва, отслеживать динамику и делать прогноз в отношении восстановления его функции.
На практике отиатры очень редко опираются на результаты ЭНГ (ЭВПМ), принимая решение о том, какой метод лечения, консервативный (стероиды, противовирусные, лубриканты) или хирургический (декомпрессия), лучше использовать в остром случае полного паралича лицевого нерва.
д) Лучевые методы диагностики. Если у пациента острый идиопатический паралич лицевого нерва не сопровождается снижением слуха, в раннем периоде выполнение лучевых методов исследования нецелесообразно, т.к. они не повлияют ни на тактику лечения, ни на исход. Поскольку идиопатический паралич лицевого нерва (паралич Белла) сопровождается воспалением нерва, особенно в области внутреннего слухового отверстия, можно предположить, что на МРТ височных костей и головного мозга сигнал от нерва будет усиливаться. Такая ситуация наблюдается чаще всего, не стоит принимать усиление сигнала за опухоль преддверноулиткового нерва. Тем не менее, усиление сигнала от нерва само по себе еще не исключает наличие новообразования.
Для пациента и оплачивающей расходы стороны это означает повторное МРТ, обычно через шесть месяцев, когда воспаление стихает. Если слух на оба уха одинаков, это будет лишь потерей времени, денег и сил, поскольку МРТ, выполненная в острой фазе, всегда даст положительный результат.
В ставшем теперь знаменитым демографическом исследовании, Peitersen описал естественное течение идиопатического паралича лицевого нерва при отсутствии лечения, однако под наблюдением. Ни один пациент с истинным идиопатическим параличом Белла не остался в итоге с дряблым, полностью адинамичным лицом. Примерно у 71% больных восстановление было практически полным, у 29% имелось либо неполное восстановление мышц какой-либо из зон лица, либо появились дискинезии. Важным открытием этого исследования стал тот факт, что у всех пациентов с параличом Белла функция нерва в той или иной степени восстановилась. У тех пациентов, у которых восстановления функции не произошло, паралича Белла в строгом смысле этого термина не было. Таким больным показано исследование ретрокохлеарного отдела слухового анализатора для исключения невриномы лицевого нерва и других опухолей. В таких редких случаях выполнять МРТ следует не в острую воспалительную стадию, а позднее.
Если у пациента имеется асимметричная нейросенсорная тугоухость, односторонний шум в ухе, поражение других черепных нервов, либо какая-либо неврологическая симптоматика, их следует рассматривать отдельно, так, будто бы паралич лицевого нерва не является частью клинической картины. Показанием к проведению дополнительной диагностики в отношении ретрокохлеарных опухолей служит не паралич лицевого нерва, а односторонняя тугоухость, тиннитус и другие симптомы.
Если паралич лицевого нерва возник на фоне острого или хронического инфекционно-воспалительного заболевания, диагностику нужно проводить так, как она проводилась бы при причинном заболевании. На практике обычно это означает выполнение КТ височных костей. В нормальной височной кости путь лицевого нерва внутри кости достаточно легко отследить. Если предполагаемый участок нерва оказывается скрыт за острым или хроническим воспалительным процессом, вероятнее всего, что именно на этом участке и произошло повреждение.
В диагностике травм височной кости предпочтительнее всего использовать КТ височных костей. Если исследование проводится с помощью алгоритмов повышения контрастности краев, обычно изображение можно построить в любой плоскости, в том числе, проходящей под прямым углом или в коаксиальной плоскости к предполагаемому месту травмы. При помощи современного оборудования можно визуализировать любой участок височной кости под любым углом. В случае паралича лицевого нерва врачей в первую очередь интересует нормальный и предполагаемый ход лицевого нерва в толще височной кости. В конце концов, врач принимает решение о том, наблюдать за пациентом, или же прооперировать его, и в таких случаях КТ гораздо информативнее, чем МРТ.
Если паралич лицевого нерва сочетается с полной глухотой на это же ухо, вероятнее всего, имеет место поперечный или смешанный перелом височной кости с повреждением слуховой капсулы. Если целостность слуховой капсулы не нарушена, а слух снижен по типу звукопроведения, наиболее вероятен продольный перелом височной кости. В редких случаях встречаются изолированные переломы в области коленчатого ганглия. Поскольку область ганглия ограничена большим поверхностным каменистым нервом, эта зона травмируется достаточно часто, поэтому ее изучению нужно уделять пристальное внимание.
е) Дифференциальная диагностика паралича и пареза лицевого нерва. Полный список всех возможных причин паралича лицевого нерва был бы огромен. В ежедневной практической работе рассматривать каждую из них по отдельности было бы нерациональным. Врач должен мыслить достаточно широко, собирая анамнез пациента, но при этом направлять его в сторону одной или нескольких наиболее вероятных причин. Время развития паралича, пожалуй, является самой важной частью анамнеза. Также очень важно уточнить, не носит ли заболевание рецидивирующий характер, не было ли в прошлом эпизодов паралича или пареза лицевого нерва с этой же или противоположной стороны? Имеются ли у пациента неврологические или метаболические заболевания, например, склонность к формированию нейрофибром?
Имелись ли подобные заболевания у родственников? Наиболее распространенные причины паралича лицевого нерва приведены в таблице выше. Врач-оториноларинголог общего профиля в своей практике чаще всего будет сталкиваться с параличом Белла (идиопатическим параличом), herpes zoster oticus, инфекционно-воспалительными заболеваниями, в том числе болезнью Лайма, а также травмами височной кости. Другие причины приведены в первую очередь для того, чтобы сделать список максимально завершенным, тем не менее, в рутинной практике они встречаются редко.
