Успехи в лечении одного из самых злокачественных заболеваний человека — острого миелоидного лейкоза — связаны с появлением эффективных цитостатических препаратов, совершенствованием терапии компонентами крови, разработкой новых принципов антибиотической терапии. Первый случай излечения от острого миелоидного лейкоза описан в 1930 г. в немецком журнале «Мюнхенское еженедельное медицинское обозрение».
Интересно, что одним из средств, использованных при лечении первого выздоровевшего от острого лейкоза больного, был триоксид мышьяка — нецитостатический препарат, который в онкологии применяют еще с 1865 г., а в настоящее время он стал старым «новым» открытием в области клинической гематологии. Этот случай применения триоксида мышьяка в сочетании с облучением селезенки и переливанием крови от родного брата больного намного опередил эпоху эффективной цитостатической химиотерапии и трансплантации стволовых гемопоэтических клеток на фоне иммуносупрессии. В середине 60-х годов XX в. прошел клинические испытания новый цитостатический препарат — цитозинарабинозид (цитарабин), синтезированный в 1959 г. Е. R. Walwick. Впервые об эффективности этого препарата при лечении ОМЛ сообщили американские исследователи в 1968 г.: полная ремиссия была достигнута у 20 % больных.
Применение цитарабина в дозе 100—200 мг/м2 увеличило вероятность достижения полной ремиссии до 30 %. Длительное использование цитарабина в малых дозах (10 мг/м2 подкожно 2 раза в день в течение 3— 4 нед) представляет собой особую, в ряде случаев очень эффективную химиотерапию ОМЛ. Так, по данным РАМН, описанный способ лечения позволяет получить полную ремиссию у 20—25 % больных с резистентными к стандартной терапии формами ОМЛ, при этом общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость у них равна 15 и 30 % соответственно. Тем не менее при применении цитарабина в малых дозах у первичных больных ОМЛ общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость составляет всего 6 и 7 %, соответственно.
Вскоре после введения цитарабина в широкую практику американская Группа В по изучению рака и ОЛ (CALGB) в рандомизированном исследовании продемонстрировала лучшие результаты при использовании цитарабина в сочетании с 6-тиогуанином (6-ТГ) по сравнению с монотерапией цитарабином [83]. Даунорубицин был добавлен к цитарабину и 6-ТГ в начале 70-х годов, и этот курс получил общепринятое название DAT.
Данное сочетание препаратов оказалось эффективнее комбинации цитарабина и 6-ТГ, что было доказано в двух рандомизированных исследованиях. Частота достижения полной ремиссии варьировала от 50 до 82 %, в среднем составляя 63 %. Дальнейшие исследования с целью сравнительной оценки результатов индукционной терапии, проведенной с использованием программ 7 + 3 (цитарабин по 100 мг/м2 2 раза в сутки в 1—7-й день, даунорубицин 45 мг/м2 1 раз в сутки в 1—3-й день) и DAT (те же препараты + 6-ТГ по 60 мг/м2 2 раза в день, 7 дней) показали, что по эффективности они почти идентичны. Средний процент полных ремиссий при применении программы 7 + 3 составил 64.
Последующие усовершенствования двух программ химиотерапии, ставших к концу 70-х годов XX в. основными в лечении острого миелоидного лейкоза, базируются на результатах серии клинических исследований по установлению оптимальных доз препаратов, кратности и способов их введения, выбору антрациклина (даунорубицин или доксорубицин). Доказано, что программа 7 + 3 эффективнее программы 5 + 2, при этом увеличение длительности введения цитарабина до 10 дней не способствовало улучшению результатов лечения.
Непрерывное введение цитарабина оказалось лишь немного более эффективным, чем двукратное краткосрочное введение. Цитарабин в дозе 100 или 200 мг/м2 в программе 7 + 3 был одинаково эффективным. Сравнительная оценка результатов применения даунорубицина и доксорубицина выявила преимущества программы с даунорубицином, поскольку доксорубицин оказывал более токсическое воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, что способствовало увеличению ранней летальности. Таким образом, в 70-е — 80-е годы XX в. эмпирическим путем были выработаны оптимальные программы химиотерапии, которые в любом гематологическом центре при использовании препаратов в должных дозах позволяют получить стандартные результаты. Это время можно считать периодом становления и значительных успехов химиотерапии ОМЛ, так как впервые у большинства больных (60—65 %) удавалось достигнуть полной ремиссии. У значительного числа больных (20—25 % в течение 5 лет не отмечался рецидив заболевания, что обычно расценивают как онкологическое выздоровление.
Однако к концу 80-х годов назрела необходимость в создании более эффективных химиотерапевтических подходов к лечению острого миелоидного лейкоза. Исследования, направленные на улучшение его результатов, проводили и проводят на всех этапах противоопухолевого лечения: индукции ремиссии, постремиссионной терапии — консолидации и поддерживания ремиссии. С момента появления в середине 60-х годов XX в. первых цитостатических препаратов, эффективных при лечении ОМЛ, исследователи установили, что интенсификация лечения приводит к улучшению долгосрочных результатов.
В основе современных программ химиотерапии по-прежнему лежат различные варианты интенсификации лечения и многокомпонентность лечебных схем. Существует несколько таких направлений в лечении, новых и уже достаточно изученных, которые могут определять исходы терапии ОЛ. Во-первых, это введение в известные ранее программы дополнительных цитостатических препаратов; во-вторых, использование новых цитостатических препаратов в качестве альтернативы изученных; в-третьих, увеличение доз препаратов (особенно цитарабина); в-четвертых, модификация стандартных программ химиотерапии на основании кинетических параметров бластных клеток в ходе терапии и характерных особенностей восстановления кроветворения после цитостатического воздействия; в-пятых, применение ростовых гемопоэтических факторов для прайминга (введение больному этих факторов до начала химиотерапии с целью вывода большего числа лейкемических клеток в митотический цикл и, соответственно, более эффективного цитостатического воздействия на делящиеся клетки) и укорочения периода посткурсовой аплазии; в-шестых, использование новых биологически активных препаратов, не дающих цитостатический эффект; в-седьмых, применение ТКМ (аллогенного или аутологичного) в качестве мегадозной терапии, по существу летальной и для нормального костного мозга, и для клеток опухолевого клона.
Перечисленные подходы (за исключением ТКМ, которая осуществляется только больным в период ремиссии), используют в индукционной фазе, в период консолидации и в ходе поддерживающей терапии.
