Термин «острые миелоидные лейкозы» (ОМЛ) объединяет группу острых лейкозов, возникших из клетки-предшественницы миелопоэза и различающихся определенными морфологическими, иммунофенотипическими и цитогенетическими характеристиками. Около 10 % ОМЛ имеют эритроидную или мегакариоцитарную направленность, поэтому правомочным считается также термин «острые нелимфобластные лейкозы» (ОНЛЛ). Таким образом, ОМЛ, или ОНЛЛ, — это группа разнородных лейкозов, требующих различных терапевтических подходов.
Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) диагностируется в любом возрасте, однако частота его возникновения увеличивается в старших возрастных группах. Медиана возраста, при котором диагностируется ОМЛ, составляет 60—65 лет, т. е. это болезнь пожилых людей. В среднем ОМЛ заболевают 2 человека на 100 000 населения в год.
В отличие от ОЛЛ миелоидным лейкозам может предшествовать предлейкемическая фаза (предлейкоз, миелодиспластический синдром). Практически у 30—40 % пожилых больных с так называемым первичным (de novo) ОНЛЛ выявляется миелодисплазия.
Для острых миелоидных лейкозов более четко, чем для ОЛЛ, доказана связь с радиацией, химическими факторами (бензол), алкилирующими препаратами (мустарген), эпиподофиллотоксинами (этопозид). Частота возникновения ОМЛ увеличивается при взаимодействии с такими веществами, как торатраст (радиографическое контрастное вещество), пестициды, красители, каучук и т. д..
Клинические проявления болезни очень неспецифичны. Слабость и недомогание могут предшествовать диагнозу за многие месяцы до его установления. Бледность, головокружения могут служить проявлениями анемического синдрома. Лихорадка и потливость в дебюте болезни отмечаются у 15—20 % больных, причем они могут быть не связанными с каким-либо инфекционным процессом, который также часто определяется в начале заболевания (ангины, пневмонии и т. д.). Нередкими симптомами являются те или иные проявления геморрагического синдрома.
Петехиальные высыпания, экхимозы обнаруживают в момент установления диагноза у 50 % больных. Иногда единственным симптомом болезни может стать кровотечение: маточное или носовое, из желудочно-кишечного тракта, десен, почек и т. д.
Около половины больных жалуются на незначительное похудание. У 20 % больных отмечаются оссалгии. Органомегалия не является ярким диагностическим признаком ОМЛ, но увеличение размеров печени, селезенки, лимфатических узлов обнаруживают у 50 % пациентов. У 10 % больных определяется специфическая инфильтрация кожи — лейкемиды, причем наиболее часто при острых миеломобластных и монобластых лейкозах. Для этих же вариантов очень характерной чертой является инфильтрация десен.
Исходное поражение ЦНС при острых миелоидных лейкозах встречается редко и также чаще всего ассоциируется с миеломонобластными и монобластными вариантами ОМЛ и при гиперлейкоцитозе.
В дебюте заболевания в крови определяются очень разнообразные изменения. Властные клетки обнаруживают у 85—90 % больных, причем их процент колеблется от 2—3 до 90—95. Обычными в момент диагностики являются нейтропения, анемия, тромбоцитопения различной степени выраженности. Больше чем у половины больных число лейкоцитов повышено, но количество лейкоцитов более 100•109/л определяется менее чем у 20 % пациентов.
Гиперлейкоцитозы при острых миелоидных лейкозах в отличие от ОЛЛ очень часто имеют клинические проявления: лейкостазы возникают в сосудах головного мозга, вызывая неврологическую симптоматику (головная боль, загруженность, невозможность сконцентрироваться), в сосудах легких, что проявляется дыхательной недостаточностью, в сосудах почек и т. д. Как прогностический критерий используют чаще всего количество лейкоцитов 30 • 109/л; если в момент диагностики их содержание больше, больных относят к группе высокого риска.
При определенных формах острого миелоидного лейкоза, чаще всего при острых промиелоцитарных лейкозах, ярким клиническим признаком является ДВС-синдром и синдром активированного фибринолиза, которые проявляются выраженной кровоточивостью или, реже, тромботическими осложнениями. Это связано с высвобождением прокоагулянтов из азурофильных гранул лейкемических клеток и часто усугубляется при проведении цитостатической терапии за счет их разрушения.
У половины больных острым миелоидным лейкозом наблюдается гиперурикемия, особенно в период начала химиотерапии и лизиса опухолевых клеток. При монобластном и миеломонобластном острых лейкозах возможно высокое содержание лизоцима в сыворотке крови. Повышенное содержание лизоцима усугубляет повреждение почечных канальцев, служит причиной глубокой гипокалиемии, не связанной с диуретиками и антибиотиками. У ряда больных отмечается увеличение содержания ЛДГ в сыворотке крови. Этот показатель служит прогностическим критерием: его увеличение в 2 раза по отношению к норме свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
В костном мозге обнаруживается от 20 до 99 % бластных клеток. Костный мозг в большинстве случаев гиперклеточный, жировая ткань полностью замещена опухолевыми клетками, число мегакариоцитов обычно снижено, они дистрофичны. Как отмечалось, у 30 % больных первичным ОМЛ отмечаются те или иные признаки дисплазии кроветворения. В связи с этим неясно, почему в современной классификации лейкозы с указанной характеристикой, принадлежащие к разным морфологическим и цитохимическим вариантам, относят к отдельной категории.
Выявляют и дизэритропоэз, и/или дизгранулоцитопоэз, и/или дизмегакариоцитопоэз или их сочетания. Дизэритропоэзу свойственны гиперплазия красного ростка или его существенное уменьшение, непропорциональное увеличение числа незрелых форм, мегалобластоидность, расщепленность ядер, многоядерность, вакуолизация и выросты цитоплазмы, кольцевые сидеробласты. Дизгрануломоноцитопоэз характеризуется гипер- или гипоплазией гранулоцитарного ряда либо гиперплазией клеток моноцитарного ряда, отмечаются псевдопельгеровская аномалия, диссоциация между степенью зрелости ядра и цитоплазмы, гиперсегментация ядер, кольцевые ядра, микроформы гранулоцитов, миелоцитов и промиелоцитов, беззернистые промиелоциты, увеличение процента недифференцированных клеток.
Дизмегакариоцитопоэз включает в себя следующие черты: гипер- или гипоплазия ростка, увеличение числа микроформ, одно-двуядерные мегакариоциты, вакуолизация цитоплазмы.
Трехлинейная дисплазия отмечается в среднем у 5—7 % пациентов (с возрастом вероятность обнаружения данного морфологического феномена увеличивается в 2—3 раза). Считалось, что больных, у которых в момент диагностики ОЛ определяется трехлинейная дисплазия кроветворения, независимо от варианта ОНЛЛ следует относить в группу неблагоприятного прогноза по долгосрочной выживаемости. Однако, как подчеркивалось, современные работы опровергают это положение.
Рассмотренные диагностические признаки и черты острого миелоидного лейкоза представляют собой результат рутинных исследований. Не менее значимыми в настоящее время для дифференциальной диагностики и оценки факторов прогноза являются те признаки, которые устанавливаются при иммунофенотипировании властных клеток, при их цитогенетическом и молекулярно-биологическом исследованиях.
