Постинфарктная полная атриовентрикулярная блокада. Феномен или синдром Фредерика
Больной К., 49 лет. Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз с рубцовыми изменениями в переднеперегородочной области. Полная атриовентрикулярная блокада. Синдром Морганьи — Адамса — Стокса.
На ЭКГ в I — III отведениях зарегистрирована полная А - V блокада, вероятно, дистального уровня, т. к. определяется смена водителя ритма сокращений желудочков, при которой первый водитель локализовался в передней стенке ЛЖ (ЧСС = 42 в 1 мин., ширина QRS = 0,15 сек., форма QRS по типу блокады правой и левой задней ветви пучка Гиса), второй водитель из задней стенки ЛЖ (ЧСС = 32 в 1 мин., ширина QRS = 0,15 сек., форма QRS по типу блокады правой и левой передней ветви пучка Гиса).
Зубец Р-синусовый не связан с желудочковым комплексом. Число сокращений предсердий — 83 — 98 в 1 мин.
Заключение. Полная атриовентрикулярная блокада дистального уровня, смена выскальзывающего желудочкового ритма из передней стенки левого желудочка на ритм из задней стенки левого желудочка, брадиаритмия сокращений желудочков (42 и 32 сокращения в 1 мин.).
Феномен или синдром Фредерика
Сочетание полной атриовентрикулярной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий называется феноменом или синдромом Фредерика. Этот феномен возникает при тех болезнях, которые ведут к появлению мерцательной аритмии и А - V блокады. Обычно раньше развивается мерцательная аритмия, а затем в результате дальнейшего поражения сердца или передозировки сердечных гликозидов (либо некоторых антиаритмиков) присоединяется полная атриовентрикулярная блокада.
Часто при мерцательной аритмии под влиянием терапии сердечными гликозидами или антиаритмиками можно наблюдать постепенное уменьшение числа сокращений желудочков, развитие брадиаритмии (брадисистолическои формы), что является результатом неполной атриовентрикулярной блокады высокой степени. Брадиформа мерцательной аритмии, особенно с приблизительно одинаковыми интервалами R - R, является предвестником появления феномена Фредерика.
На ЭКГ при феномене Фредерика регистрируются редкие желудочковые комплексы, идущие обычно в правильном ритме (30 — 50 сокращений в 1 мин.). Правильность ритма сокращений желудочков, так же как при полной А - V блокаде, может нарушаться при смене водителя ритма, появлении желудочковой экстрасистолии, парасистолии или пароксизмальной тахикардии. Форма и ширина желудочкового комплекса основного (выскальзывающего, замещающего) ритма характеризуют локализацию его водителя и уровень полной А - V блокады.
Отличием феномена Фредерика от полной А - V блокады, является отсутствие на ЭКГ предсердных зубцов между желудочковыми комплексами. Вместо зубцов Р при сочетании полной блокады с трепетанием предсердий регистрируются одинаковой амплитуды, ритмичные предсердные волны F, различным образом наслаивающиеся на желудочковый комплекс. При мерцании предсердий волны f неритмичны (интервалы между ними разные), а амплитуда их различна. Так же как при изолированном мерцании предсердий, при феномене Фредерика нередко в ряде отведений (I, V5, V6 и др.) между желудочковыми комплексами регистрируется ровная изоэлектрическая линия.
При сочетании полной А - V блокады с предсердной тахикардией между комплексами QRST регистрируются частые зубцы Р на разном от QRS расстоянии.
Учебное видео выявления АВ-блокады и ее степеней на ЭКГ
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь