Митрально-аортально-трехстворчатый стеноз. Интенсивность II тона при тройном стенозе
Митрально-аортально-трехстворчатый стеноз — наиболее распространенный порок, при котором показано хирургическое лечение.
Некоторые авторы, в том числе Л. М. Фитилева (1968), выделяют три типа акустической картины митралыю-аортально-трикуспидального стеноза.
1. В зоне проекции трех клапанов регистрируется характерная для каждого стеноза в отдельности мелодия сердца. Наиболее отчетлива запись, связанная с поражением левого предсердно-желудочкового клапана, и при зтом отмечается ряд патогномоничных звуковых особенностей, присущих одному из трех пороков, которые проявляются лишь в сочетании с двумя другими пороками.
При аускультации в месте проекции левого предсердно-желудочкового клапана (на верхушке) выслушивается хлопающий или усиленный I тон, громкий систолический и менее звучный диастолический шум. При фонокардиографическом исследовании над верхушкой сердца регистрируется мелодия митрального стеноза: хлопающий или усиленный I тон, но в данном случае, чаще, чем при изолированном стенозе, встречаются обычная или сниженная амплитуда I тона, четкий диастолический шум, различный по интенсивности, форме и продолжительности систолический шум.
Характерной особенностью I тона при тройном стенозе является относительно нерезкое его запаздывание по отношению к зубцу Q на ЭКГ. Продолжительность интервала Q—I тон составляет 0,06 с и редко превышает 0,08 с. Это может быть обусловлено тем, что давление в левом предсердии невелико к началу систолы желудочков вследствие сужения правого предсердно-желудочкового клапана, что ведет к ослаблению сократительной функции правого желудочка.
Таким образом, интервал Q—I тон чаще удлиняется незначительно, потому что уровень давления в левом предсердии не очень высок.
Щелчок открытия левого предсердно-желудочкового клапана при тройном стенозе возникает относительно редко, при зтом интервал II—OS почти никогда не бывает резко укороченным, так как невысокий градиент давления между левым предсердием и левым желудочком не создает условий для резкого открытия левого предсердно-желудочкового клапана. Также кальциноз его створок, который при тройном стенозе наблюдается очень часто, препятствует быстрому открытию клапана и возникновению щелчка открытия. А по данным Л. А. Золотаревской (1965), вообще отсутствует щелчок открытия левого предсердно-желудочкового клапана.
Интенсивность II тона при тройном стенозе в области клапана аорты снижена чаще за счет аортальной части. Это объясняется выраженными деструктивными изменениями створок клапана аорты. Но встречается и усиление амплитуды II тона при тройном стенозе. Это усиление определяется аускультативно и на ФКГ. Оно происходит за счет легочной части, которая наиболее отчетливо фиксируется в проекции легочного ствола клапана. Легочная часть II тона может быть усилена при гипертензии малого круга кровообращения с повышением давления в легочной артерии до 100 мм рт. ст. и более. Над верхушкой сердца выслушивается и диастолический шум различной продолжительности, средней частоты и амплитуды.
Наиболее характерен выраженный протодиастолический или короткий пресистолический шум с преобладанием высокой или средней частоты, тогда как амплитуда колебаний средняя или низкая.
Диастолический шум в области правого предсердно-желудочкового клапана имеет особенности, отличающие его от митрального диастолического шума. При сопоставлении записи с двух точек левого и правого предсердно-желудочковых клапанов отчетливо видна различная характеристика шума: его продолжительность, частота, амплитуда, форма.
