Органические диастолические шумы. Фонокардиография при приобретенных пороках сердца
Zuckermarm (1963) их также делит на две группы:
— первая — диастолические шумы без интервала, то есть такие шумы, которые начинаются сразу же после II тона. Они бывают протодиастолическими, в первой половине диастолы, или же занимают всю диастолу (пандиастолические шумы). Такие диастолические шумы характерны для недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии;
— вторая — диастолические шумы с интервалом. В этих случаях диастолический шум всегда записывается с некоторым интервалом после II тона, при этом нередко он начинается сразу после «щелчка открытия левого (правого) предсердно-желудочкового клапана». Такие диастолические шумы регистрируются при стенозе устья левого и правого предсердно-желудочковых клапанов. Они могут располагаться в протодиастоле, занимать мезодиастолу и переходить в пресистолу.
После успешной комиссуротомии у большинства больных отмечается уменьшение продолжительности интервала Q—I тон, причем у 25% больных он уменьшается до нормы (до 0,06—0,07 с). Нормализация интервала Q—I той наступает у больных, у которых во время операции восстанавливается подвижность левого предсердно-желудочкового клапана.
Несмотря на удачно проведенную комиссуротомию, примерно у 6% больных не изменяется продолжительность интервала Q—I тон, это связано с резким ослаблением сократительной способности мышцы сердца. При сохранении высокого давления в малом круге кровообращения улучшение работы клапанов сердца у этих больных после операции не приводит к улучшению гемодинамики. Поэтому разница давления в полости левого предсердия и левого желудочка остается значительной, что препятствует раннему захлопыванию левого предсердно-желудочкового клапана, и интервал Q—I тон остается удлиненным.
Иногда после комиссуротомии наступает удлинение интервала Q—I тон, это объясняется тем, что, во-первых, кровенаполнение левого желудочка увеличивается, во-вторых, сохраняется препятствие для продвижения крови и расслабленная сердечная мышца не может обеспечить нормального кровообращения, что приводит к истощению сердечной мышцы и увеличению нарушения гемодинамики.
После комиссуротомии примерно у 80% больных чаще со стенозом II и III степени при незначительной гипертензии малого круга кровообращения уменьшается амплитуда II тона и на аускультации исчезает акцент II тона.
Расщепление II тона после комиссуротомии у большинства больных исчезает или уменьшается. После операции система правого желудочка укорачивается и легочный компонент не отстает от аортального. Расщепление II тона может сохраняться у больных с ослаблением сократительной функции сердца и сохранением высокого давления в малом круге кровообращения.
Судить об эффективности операции комиссуротомии по уменьшению амплитуды II тона не рекомендуется, так как акцент II тона встречается у практически здоровых людей, а у больных, как правило, отражает состояние малого круга кровообращения.
III тон после комиссуротомии чаще сохраняется, амплитуда его даже увеличивается, приближается к осцилляциям II тона. Время его появления после операции становится более ранним по сравнению с дооперационным периодом. После комиссуротомии высокоамплитудный III тон появляется через 0,11—0,13 с после начала II тона. Более раннее возникновение III тона после операции объясняется максимальным наполнением желудочков кровью и зависит от улучшения сократительной функции миокарда.