Длительность приема аспирина при инфаркте миокарда. Клопидогрел при инфаркте миокарда
Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, рекомендуют ежедневный приём аспирина пожизненно. Как отмечают американские эксперты (Т. J. Ryan et al., 1996), аспирин оказывает выраженное дезагрегантное действие в дозе от 75 мг до 1.2 г в сутки (возможно, что даже приём 30 мг в сутки достаточно эффективен). Длительно аспирин назначают обычно в дозе 81 мг в сутки (после еды).
Что лучше: принимать аспирин по 81—162,5 мг каждый день или по 325 мг каждый день либо через день? Какова оптимальная доза аспирина для проведения как первичной, так и вторичной профилактики ИБС — наукой пока не установлено. Напомним, что чем ниже доза аспирина, тем меньше вероятность раздражающего его действия на слизистую желудка. Многие врачи рекомендуют принимать аспирин после ужина.
Логика в том, чтобы повлиять на утреннее (циркадные ритмы!) повышение свёртываемости крови. Ведь эти неблагоприятные сдвиги, как мы уже говорили, в определённой степени объясняют относительное увеличение частоты развития инфаркта миокарда в утренние часы.
Исследование CARS (Coumadin Aspirin Reinfarction Study) было посвящено оценке целесообразности сочетания малых доз аспирина с непрямым антикоагулянтом ку-мадином по сравнению с приёмом одного лишь аспирина с целью вторичной профилактики ИБС [Coumadin Aspirin Reinfarction Study (CARS) Investigators, 1997]. Оно было выполнено на 8803 больных, перенесших инфаркт миокарда.
Сочетание аспирина в дозе 80 мг в сутки с кумадином как в дозе 1 мг в сутки, так и 3 мг в сутки при наблюдении в среднем в течение 14 мес не снизило по сравнению с приёмом одного лишь аспирина в дозе 165 мг в сутки величину суммарного клинического показателя — частоту развития повторных нефатальных инфарктов, ишемических инсультов либо смертность от сердечно-сосудистой патологии.
Если у больного инфарктом миокарда аллергия на аспирин, американские эксперты рекомендуют использовать дипиридамол, тиклопидин (тиклид) или клопидогрел (Т. J. Ryan et al., 1999). К сожалению, в острой ситуации эти препараты "проигрывают" аспирину, так как их дезагрегантное действие развивается лишь спустя 24—48 ч от начала приёма. Тиклопидин назначают по 250 мг 2 раза в сутки. Этот препарат нередко вызывает побочное действие, в частности со стороны желудочно-кишечного тракта.
Клопидогрел — "родственник" тиклопидина, который назначают перорально в дозе 75 мг раз в сутки (J. M. Herbert et al., 1993). Клопидогрел необратимо тормозит АДФ-активируемую агрегацию тромбоцитов. Терапевтическое действие препарата развивается только на вторые сутки от начала приёма препарата. Отметим данные исследования CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events Study, CAPRIE Steering Committee, 1996), проведенного на 1918 больных с клинически выраженным атеросклеротическим поражением сосудов — ишемическим инсультом, инфарктом миокарда, патологией сосудов нижних конечностей в анамнезе. Убедительно была показана более высокая терапевтическая эффективность клопидогрела по сравнению с аспирином в предупреждении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у данного контингента больных.
Фармацевтический рынок сейчас активно завоёвывают "супераспирины", в частности пероральные формы препаратов, блокирующих IIb/IIIа-рецепторы тромбоцитов. Повышенный риск кровотечения — основная проблема, которую приходится решать фирмам-производителям перед выпуском этих новых препаратов на рынок. Больным придётся решать "финансовую сторону" вопроса. Нетрудно предсказать будущие споры между сторонниками назначения привычных схем дезагрегантов (комбинации аспирина с тиклидом либо с его новым "родственником" — клопидогрелом) и приверженцами "супераспиринов" — пероральных ингибиторов IIb/IIIа-рецепторов тромбоцитов. Иными словами, предстоят новые клинические испытания.
