Сердечная недостаточность после инфаркта миокарда. Терапевтическая ценность инфаркта миокарда
Весьма интересны результаты ретроспективного анализа по группе больных, которые вошли в исследование ВНАТ, с ХСН в анамнезе либо с ХСН, компенсированной приёмом мочегонных и дигоксина (К. Chadda et al., 1986). Оказалось, что эти больные (без признаков недостаточности кровообращения на момент рандомизации) хорошо переносили лечение бета-блокатором. На фоне терапии пропранололом значительно снизилась частота развития внезапной смерти (на 47 %), а также показатель общей смертности по группе (на 27 %).
У больных без ХСН в анамнезе частота развития внезапной смерти уменьшилась на 13 %.
В пользу осторожного назначения бета-блокаторов больным с сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда свидетельствуют результаты исследования Е. Lichstein и соавт. (1990). По их данным, риск смерти больных с фракцией изгнания > 30 % в течение 2,5 лет был на 47 % ниже, если они принимали бета-блокаторы.
Благоприятное действие, по данным эхокардиографического исследования, на внутрисердечную гемодинамику сочетания эналаприла с бета-блокаторами отметили V. V. S. Bonarjee и соавт. (1996) через 3 сут, 1 и 6 мес после инфаркта миокарда. Используя рентгеноконтрастную вентрикулографию, М. Kyriakidis и соавт. (1996) показали, что у больных с фракцией изгнания левого желудочка < 40 % его функцию можно улучшить, комбинируя в течение первого месяца после развития инфаркта миокарда каптоприл с бета-блокаторами и нитратами.
Практика назначения бета-блокаторов больным, страдающим сердечной недостаточностью, в том числе перенесшим инфаркт миокарда, получила в последние годы дополнительную поддержку. Два больших рандомизированных исследования в Европе были прекращены ранее запланированных сроков в связи с отмеченным существенным снижением смертности среди пациентов с сердечной недостаточностью, которым дополнительно назначали (3-блокаторы.
Результаты исследований CIBIS-II и MERIT-HF, полученные почти на 6500 больные при достаточно длительном периоде наблюдения, более внушительны, нежели данные об эффективности карведилола, полученные в США на 1094 пациентах (которых предварительно отбирали на переносимость 6,25 мг препарата дважды в сутки) при наблюдении в течение полугода (М. Packer et al, 1996).
Многоцентровое международное рандомизированное исследование COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Trial) продемонстрировало безопасность и терапевтическую ценность назначения карведилола больным с выраженной сердечной недостаточностью (М. Packer, 2000). У вошедших в него 2289 больных среднее значение фракции изгнания левого желудочка составляло 20%.
В исследования не включали пациентов, находящихся на внутривенном введении инотропных препаратов или вазодилятаторов, с задержкой жидкости (неконтролируемой мочегонными средствами), с выраженной гипотензией, почечной недостаточностью, а также — с острой сердечной недостаточностью. По данным, представленным на симпозиуме, общая смертность в течение года составила на фоне приёма карведилола 11,4% (130/1156). В контрольной группе этот показатель равнялся 18,5% (190/1133). Таким образом, общую смертность удалось снизить на 35% (р < 0,0002).
Подробная журнальная публикация позволит уточнить многие важные клинические вопросы, касающиеся того, каким больным с выраженной сердечной недостаточностью и как именно следует назначать карведилол.