Внутривенное применение нитроглицерина. Изосорбида динитрат при инфаркте миокарда
При хорошей переносимости изосорбида динитрата скорость введения повышают на 2—3 капли каждые 5—15 мин. Если начальная скорость введения составляет 2 мг/ч (около 30 мкг/мин), то максимальная — до 12 мг/ч (около 500 мкг/мин). По опыту Е. И. Жарова (Е. I. Zharov) и соавторов (1987, 1991), внутривенное назначение изосорбида динитрата в дозе 10 мг/ч в течение первых 3 сут от начала развития инфаркта миокарда оказывало выраженное антиангинальное действие, позволяло ограничить зону инфаркта и улучшало клиническое течение заболевания.
В отличие от нитроглицерина внутривенное введение изосорбида динитрата существенно не влияло на частоту пульса и уровень артериального давления.
О благоприятном действии таблеток нитроглицерина пролонгированного действия, в частности сустака, при лечении инфаркта миокарда В. Г. Кавтарадзе с соавторами сообщали ещё в 1980 г. О ддрггельном назначении пероральных форм нитратов, о развитии толерантности к нитратам и "как с ней бороться" подробно освещено в пособии по сердечной недостаточности (В. А. Крыжановский, 1996, 1998). При нормальном либо повышенном артериальном давлении нитраты целесообразно комбинировать с бета-блокаторами для профилактики тахикардии.
Молсидомин назначали 2007 больным без клинических проявлений сердечной недостаточности в первые сутки развития инфаркта миокарда вначале внутривенно в дозе 1 мг/ч на протяжении 48 ч, а затем per os в дозе 16 мг в сутки в течение 12 дней. Плацебо давали 2010 больным инфарктом миокарда. Смертность в обеих группах не отличалась как через 35 сут, так и через 13 мес. Пациенты, принимавшие молсидомин, чаще жаловались на головную боль.
Считается также, что использование бета-блокаторов может снизить частоту развития ранних разрывов сердца, возрастающую на фоне тромболитической терапии. Статистика американского практического здравоохранения свидетельствует о том, что раннее назначение бета-блокаторов уменьшает риск развития кровоизлияния в мозг при проведении тромболизиса.
Первое крупное клиническое исследование, в котором оценивали эффективность бета-блокаторов при лечении инфаркта миокарда, организовали в конце 70-х голов знаменитые ныне гётеборжцы (A. Hjalmarson et al, 1981). В Гётеборгское исследование роли метопролола при лечении инфаркта миокарда включили 1395 больных с подозрением на развитие болезни Образцова (рис. 8.3). В 58 % случаев диагноз инфаркта миокарда впоследствии подтвердился. Смертность больных, получавших метопролол (п = 698), при трёхмесячном наблюдении снизилась на 36 % (5,7 % против 8,9 %, р < 0,03). Это снижение было достоверно и для подгруппы пациентов, у которых был подтверждён диагноз инфаркта миокарда.
При анализе частоты развития тахиаритмий в этом исследовании (L. Ryden et al., 1983) оказалось, что на фоне приёма метопролола фибрилляция желудочков возникала достоверно реже (6 случаев против 17 в группе плацебо, р < 0,05).
Ещё одно большое рандомизированное исследование эффективности раннего назначения метопролола сразу после госпитализации, проведенное на 5778 больных, выявило (при двухнедельном наблюдении) статистически недостоверную тенденцию к снижению смертности и частоты рецидивирования инфаркта миокарда [The MIAMI (Metoprolol in Acute Myocardial Infarction) Trial Research Group, 1985].
Возможность уменьшить величину инфаркта миокарда путём назначения тимолола (по данным динамики сегмента ST на ЭКГ, а также активности КФК в крови) была доказана в международном рандомизированном исследовании, проведённом в Европе на 144 пациентах (The International Collaborative Study Group, 1984). Тимолол назначали в первые сутки от начала развития коронарной катастрофы внутривенно, затем — перорально в течение всего периода пребывания больного в стационаре.
До начала тромболитической эры было выполнено также большое рандомизированное исследование ISIS-I (First International Study of Infarct Survival). В нём изучалась эффективность раннего назначения атенолола при инфаркте миокарда (ISIS-I Collaborative Group, 1986). В исследование включили 16 027 больных, которым в течение 12 ч от возникновения инфаркта миокарда препарат вводили внутривенно по 5 мг в течение 5 мин дважды (с интервалом 10 мин). Затем атенолол назначали per os no 50 мг 2 раза (с интервалом 12 ч), и в дальнейшем переводили больных на однократный приём препарата в дозе 100 мг. Атенолол назначали либо в течение 6 сут, либо до выписки больного из стационара (с возможностью продолжать лечение на амбулаторном этапе реабилитации). В наблюдении на протяжении недели смертность от сердечно-сосудистой патологии оказалась на 15 % меньше среди больных, получавших атенолол (3,89 %), по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо (4,57 %, р < 0,04).
Причём основное снижение смертности произошло в течение первых суток от начала развития инфаркта миокарда.