Влияние коррекции недостаточности митрального клапана на продолжительность жизни. Коррекция недостаточности трехстворчатого клапана
Среди пациентов, которым проводили АКШ по поводу ИКМП, сложно показать улучшенную выживаемость в группе пациентов, которым вместе с АКШ проводили хирургическую коррекцию МК. Есть несколько исследований, в которых показатели выживаемости у таких пациентов были лучше по сравнению с группой, в которой проводили только АКШ. Однако в большинстве исследований поздняя выживаемость была одинаковой в обеих группах.
Проспективных рандомизированных исследований по этой теме до настоящего времени не проводили, но они необходимы. Помимо выживаемости, клинические исходы у этих пациентов также не вполне изучены. У пациентов с ДКМП (т.е. неишемической), которым выполняли хирургическую коррекцию МК, проспективное рандомизированное исследование ACORN выявило уменьшение ФК СН, объемных характеристик и функции желудочка, а также улучшение качества жизни; тем не менее в этом протоколе не отслеживалась выживаемость.
В одном ретроспективном исследовании, дизайн которого предусматривал оценку влияния митральной аннулопластики на показатели смертности у пациентов с MP и систолической дисфункцией ЛЖ, было показано, что митральная аннулопластика не дает очевидного преимущества по показателям смертности. Однако данный анализ включал пациентов, которым была выполнена аннулопластика митрального кольца с использованием эластичного протеза, который, как выявили дальнейшие исследования, был причиной рецидива MP. Таким образом, выбранный авторами исследования протез для аннулопластики мог отрицательно повлиять на эффективность реконструкции МК (из личного сообщения Steve Boiling, декабрь 2006 г.).
Проспективных рандомизированных исследований по данному вопросу не проводили, но они крайне необходимы. Влияние неадекватно выполненной пластики клапана на поздний исход болезни привело к разработке и успешному применению колец, специально созданных для пациентов с функциональной MP, включая пациентов с ишемической MP.
Коррекция недостаточности трехстворчатого клапана
До недавнего времени хирургическая коррекция трехстворчатого клапана оставалась без внимания. Опорное кольцо Carpentier, разработанное специально для пластики трехстворчатого клапана, стали применять более 30 лет назад; тем не менее для большинства коррекций ТК используют шовную аннулопластику либо кольца, предназначенные для пластики МК. В группе пациентов, оперированных в клинике Кливленда в период 1990-1999 гг., остаточная ТР в раннем послеоперационном периоде наблюдалась у 14% больных, оперированных с использованием различных типов опорных колец, что намного чаще, чем при митральной аннулопластике.
В поздние сроки (через 6 мес после операции) трикуспидальная регургитация может прогрессировать, что связано как с наличием сопутствующих заболеваний у пациента, так и с другми причинами, например с типом протеза или электродом пейсмекера, проходящим через трикуспидальное кольцо. Показания и сроки проведения оперативного лечения у пациентов со вторичной ТР не определены и на данный момент только разрабатываются.
В последних рекомендациях АСС/АНА 2006 г. трикуспидальную пластику предлагают проводить пациентам с тяжелой трикуспидальная регургитацией, которым в связи с MP также показана операция на МК (класс I), а трикуспидальное протезирование или аннулопластику — пациентам с тяжелой трикуспидальной недостаточностью, также оперируемых по поводу MP (класс IIа). При этом рекомендации не содержат особого упоминания по поводу необходимости оперативной коррекции ТР, развившейся вторично на фоне ДКМП.
