Реконструкция левого желудочка. Показания к реконструкции левого желудочка
Реваскуляризация миокарда и реконструкция клапанов улучшает состояние многих пациентов, тем не менее существуют больные, у которых дилатация и нарушение функции ЛЖ настолько выражены, что для оптимизации сердечной деятельности им требуется непосредственная хирургическая коррекция самого ЛЖ. У таких пациентов на фоне трансмурального ИМ развиваются дилатация и ремоделирование ЛЖ, в результате давление на стенку ЛЖ увеличивается, а функция ЛЖ падает. Запускается каскад патофизиологических событий: увеличение потребления кислорода миокардом в ответ на увеличение напряжения стенок ЛЖ; повышение уровней нейрогормонов и цитокинов; постнагрузочное несоответствие сократительной способности миокарда и суб-эндокардиальная гипоперфузия.
В сущности, все реконструктивные операции направлены на устранение рубцового сегмента с целью уменьшения объема и индекса сферичности ЛЖ, снижения давления на стенку ЛЖ, уменьшения нейрогормональной активности и улучшения оксигенации миокарда. Одновременно с пластикой желудочка часто проводят АКШ, а также коррекцию МК при выраженной MP. Такого типа сочетанные вмешательства носят различные названия, но чаще их обобщают термином «метод Dor» (в честь Vincent Dor), под которым подразумевают реконструкцию аневризмы или зоны акинезии обычно посредством лоскута (внутрижелудочковая пластика лоскутом), хирургическую реконструкцию желудочка, или реконструкцию ЛЖ.
Типичным примером такой операции является создание двойного Z-образного серкляжа для формирования перешейка между инфарктным и интактным миокардом, иссечение или отграничение рубцового сегмента (возможно при наличии достаточно толстой стенки оставшегося рубца или мышцы) с последующим реконструированием без использования лоскута. Эффективность реконструкции ЛЖ продолжает изучаться в рамках исследования STICH в группах пациентов Б и В.
Стандартные показания для проведения реконструктивных операций на ЛЖ в настоящее время не определены. В клинике Northwest Memorial Hospital такие операции выполняют пациентам с ИКМП на фоне дилатации камер и с наличием отграниченного рубца, проникающего частично или насквозь через стенку миокарда, одного или нескольких сегментов (как правило, через переднюю стенку). Иногда эту операцию выполняют пациентам с СН в рамках прямого показания к хирургическому лечению. В другом случае она может быть одним из этапов комплексного хирургического вмешательства при СН.
А иногда при операции на сердце (например, АКШ или коррекции МК) пациенту с отсутствием симптомов недостаточности кровообращения коррекцию аневризмы ЛЖ выполняют во вторую очередь. Риск такой процедуры не велик, если ее проводят опытные специалисты.
В многоцентровом исследовании RESTORE (Reconstructive Endoventricular Surgery returning Torsion Original Radius Elliptical shape to the left ventricle) наблюдали 1198 пациентов с СН, перенесших передний инфаркт миокарда, которым в период 1998-2003 гг. проводили различные операции по реконструкции ЛЖ. 95% пациентам выполнили АКШ одномоментно, 22% — реконструкцию МК и 1% пациентов — протезирование МК. Операционная летальность среди пациентов, которым выполняли реконструкцию ЛЖ, составила 5,3%.
Общая выживаемость в течение 5 лет была 68 ± 2,8%, а доля пациентов, которым в течение этого периода не потребовалась госпитализация по поводу СН, — 78%. Регрессионный анализ данных показал, что ФВ ЛЖ < 30%, индекс конечного систолического объема ЛЖ > 80 мл/м2, а также высокий ФК NYHA и возраст > 75 лет являются факторами риска летального исхода. Реконструкция ЛЖ привела к значительному снижению индекса КСО ЛЖ (с 80,0 ± 51 до 56,0 ± 34,3 мл/м2) и заметному увеличению ФВ ЛЖ (с 29 ± 11,0 до 39 ± 12,3%). До операции 67% пациентов относили к III/IV ФК NYHA, а после операции 85% пациентов перешло в I/II ФК NYHA. В другом исследовании в течение первых 30 сут смертность составила 1%, а выживаемость в течение 1, 3 и 5 лет — 92, 90 и 80% соответственно.
С помощью математического моделирования было доказано, что общее влияние реконструктивных операций на показатели насосной функции определяется дифференциальным эффектом на конечные систолические и диастолические характеристики, которые в свою очередь зависят от свойств удаленного при операции участка миокарда. В результате анализа было выявлено положительное влияние на данное соотношение при резекции дискинетичного участка миокарда, неоднозначный эффект был получен при удалении рубцового сегмента миокарда (обычно во время операции этот участок имеет мраморную окраску, и видно, как мышечные волокна переплетаются с соединительной тканью), а отрицательное воздействие оказывала резекция рабочего миокарда.
Различие в распределении показателей периоперационной летальности и отдаленных исходов, полученных в клинических исследованиях в настоящее время, объясняется отсутствием единого стандарта для включения пациентов в исследования. Другие данные показывают, что при наличии выраженной правожелудочковой недостаточности, при высоком систолическом давлении в ЛА (> 60 мм рт. ст.) и в отсутствие тяжелой MP реконструктивных операций на ЛЖ следует по возможности избегать.
Итак, положительный эффект операций по реконструкции ЛЖ заключается в снижении ФК NYHA, увеличении ФВ ЛЖ и уменьшении объемных характеристик ЛЖ, а также в сдерживании гиперактивации нейрогормонов. До настоящего времени не разработаны стандартные показания к проведению реконструкции ЛЖ. Считается, что результаты исследования STICH помогут более точно оценить эффект реконструктивных и реваскуляризирующих вмешательств у пациентов с СН.
