Аортокоронарное шунтирование. Показания для реваскуляризации миокарда
Ни в одном рандомизированном клиническом исследовании не оценивали результаты реваскуляризации КА при выраженной ИКМП. При дальнейшем обсуждении из трех основных рандомизированных клинических исследований, в которых АКШ сравнивали с лекарственной терапией (Veterans Cooperative Study, The European Coronary Surgery Study и Coronary Surgery Study), были исключены пациенты с СН и выраженной дисфункцией ЛЖ. В отсутствие данных доказательной медицины для разработки рекомендаций по ведению пациентов с ИКМП использовали регистры и базы данных. Например, в отчете по базе данных Duke сравнивали эффективность АКШ с лекарклинического исследования STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure).
Продолжающееся до настоящего времени исследование STICH является проспективным, в него будут включены 2800 пациентов, рандомизированных в 100 исследовательских центрах. Пациенты с дисфункцией ЛЖ и КБС, которым выполнено АКШ, будут рандомизированы в комбинации трех методов лечения — АКШ, хирургической реконструкции желудочка и интенсивной лекарственной терапии (ЛТ).
В исследовании планируется доказать две основные гипотезы: (1) АКШ в комбинации с ЛТ эффективнее увеличивает долгосрочную выживаемость, чем консервативное лечение без операции; (2) хирургическая реконструкция желудочка дополнительно увеличивает долгосрочную выживаемость при условии комбинирования с АКШ, а не только с ЛТ. Вторичные конечные точки исследования включают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, стоимость различных схем лечения, КЖ пациента, а также достаточность лабораторно-инструментальных методов диагностики для определения наилучшей стратегии лечения.
Критерием включения пациентов в исследование будет ФВ ЛЖ < 35% и анатомия коронарного русла, соответствующая реваскуляризации.
Показания для реваскуляризации миокарда
Решение о проведении реваскуляризации коронарных артерий у пациентов с СН принимают на основании нескольких клинических параметров: наличие стенокардии, выраженность симптомов СН, объемные характеристики ЛЖ, степень компенсации кровообращения. Также важны технические возможности реваскуляризации основных сосудов и размеры поврежденного, но все еще жизнеспособного миокарда. Современные исследования выявили, что значительное уменьшение симптомов СН и улучшение функции ЛЖ после проведения реваскуляризации КА достигается при наличии как минимум 20-25% жизнеспособного миокарда.
Большинство проведенных ранее исследований по реваскуляризации КА включало пациентов, у которых основным симптомом была стенокардия, а не СН. Однако отсутствие стенокардии не является обязательной причиной для отказа от хирургической реваскуляризации КА. Клинические разборы отдельных случаев показали, что пациенты с СН и обширными зонами преходящей ишемии миокарда без стенокардии в анамнезе при выполнении им хирургической реваскуляризации восстанавливаются функционально, поэтому чрезвычайно важно определить пациентов с ишемическим или гибернирующим миокардом и симптомсвязанными артериями.